[doc] 经口气管插管患者口腔护理干预研究进展

经口气管插管患者口腔护理干预研究进展1026中华护理杂志2011年1O月第46卷第L0期CHINJNURS,OCTOBER2011,VOL46,NO10综述经口气管插管患者口腔护理干预研究进展乔田田陆慰英【关键词】口腔卫生插管术,气管内重症监护病房【KEYWORDS】ORALHYGIENEINTUBATION,INTRATRACHEALINTENSIVECAREUNITS呼吸机相关性肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAVAP是ICU患者院内感染的首位死因,发生率928,VAP明显增加患者住院天数及医疗费用,病死率高达2450,在免疫缺陷患者或耐药菌感染患者中其病死率更高N维持良好的口腔卫生状况是VAP预防策略的重要环节之一21O本文就气管插管患者口腔护理干预研究现状作一综述1经口气管插管患者口腔护理干预的临床意义口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制研究提示,001ML的口咽分泌物中含有L010S个细菌,而下呼吸道细菌培养约67与口腔细菌相同气管插管患者口腔内微环境通常受到不同程度的破坏这是由于气管插管时的侵袭性操作破坏了上呼吸道屏障削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射功能气管导管和牙垫的存在使得传统的口腔护理方法无法彻底清除口腔内分泌物危重患者口腔自净能力,黏膜保护作用,PH值均下降,而插管后口腔长期处于持续性开放状态,容易造成患者口腔黏膜干燥,唾液减少,使得大量牙菌斑聚积,增加了细菌繁殖和感染的机会35越来越多的循证医学证据表明积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成,减少口咽部定植菌数量文献_6L报道,高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低333因此,许多学者建议将建立并维持良好的口腔卫生条件作为预防VAP的重要措施2经口气管插管患者口腔护理技术挑战经口气管插管患者的口腔护理具有一定的难度与危险性首先插管妨碍了护理人员对口腔状况的评估和护理操作而且当患者出现不合作,躁动不安时易致插管脱出,移位甚至误吸7而护理人员对气管插管口腔护理干预的重要性认识不足是另一重要因素许多护理人员认为口腔护理对于改善患者预后作用不大BRINKLEY等_8对美国102个ICU病房的556名护士的调查表明,只有683的护士认为口腔护理是非常重要的一项操作GRAP等引研究显示,在100分的等级式量表评定中护理人员为EL腔护理重要性赋予的分值仅为539目前尚无统一的针对气管插管患者这一特殊人群的口腔护DOI1037610ISSN02541769201110035作者单位200540上海市复旦大学附属金山医院护理部通信作者陆慰英,EMAIL1WYXJSINACORN乔田田女,本科,护师,EMAILTIANTIANQIAO321163EOM20110411收稿理干预指南尽管各医疗中心均有自己的操作规范,但具体实施时不同护士间存在很大差别,护理质量难以保证FEIDER等IO的1项随机调查研究显示口腔护理干预差别极大有7年以上工作资历,高学历具有学士学位的ICU护士会更加重视口腔护理干预,能够规范使用牙刷,牙膏进行泡沫冲洗,醋酸氯己定,口腔冲洗,口腔评估等口腔护理干预的比例也仅为63,40,90,49,84和73另外,护士自身缺乏关于该项技能的系统培训,也极大地影响了口腔护理质量3经口气管插管患者口腔护理干预研究现状31口腔护理方法311擦洗法棉球擦洗法在国内应用最为广泛擦洗法可以有效去除牙菌斑,但由于插管,牙垫的阻挡,难以对牙内面,牙缝,舌下面,舌根部,咽喉部等死角部位进行彻底清洁5,1011谢红英等在麻醉喉镜明视下用擦拭法进行口腔护理,操作过程得以在明亮清楚的状态下进行,更容易达到彻底清洁上述死角区域的目的同时,麻醉喉镜既能替代开口器,又有压舌板的功能且镜片弯度与口腔弯度相吻合可以避免压舌板人为将舌下压造成的恶心反应这种改良擦拭法既能提高口腔护理质量叉节省了人力和时间同时兼顾了患者舒适度312机械干预法在国外大部分护士倾向于使用泡沫棉签进行口腔护理,但由于泡沫棉签不能发挥擦洗的作用,无法将危重患者牙菌斑移除,患者将受到潜在的致命性院内感染的侵袭11,13牙刷较泡沫棉签能更有效地去除牙菌斑,儿童牙刷较成人牙刷具有更好的效果_L但牙刷会增加插管移位的危险,操作难度较大,对有牙龈出血或血小板减低的患者也应慎用牙膏并不能有效去除牙菌斑但可以减少口臭发生率,增加患者舒适度,推荐应用非泡沫型牙膏,因其更容易冲洗,不会因牙膏残留导致患者口腔黏膜干燥”“313冲洗法应用生理盐水,醋酸氯己定,碳酸氢钠,过氧化氢溶液等进行口腔冲洗,文献中也有较多报道徐琛等N6认为,冲洗法可以较擦洗法更有效地预防VAP及口腔真菌感染但在减少口腔炎发生率方面无差别,联合应用亦未能进一步改善干预效果但王荣梅等认为,冲洗法只能冲掉附着于牙面的牙垢,不能有效清除牙菌斑,而且在冲洗过程中有可能造成含有大量细菌的冲洗液进入气管导管气囊上部的间隙从而容易导致吸人性肺炎,而且清醒患者会产生不适感MUNRO等18认为,刷牙法可以减少牙菌斑,而O12醋酸氯己定冲洗则无效POBO等19研究了二者联合应用进行口腔中华护理杂志2011年10月第46卷第LO期CHINJNURS,OCTOBER2011,VOL46NO101027干预的疗效,观察终点事件是VAP发生率,次终点事件是机械通气持续时间,住院天数,抗生素使用量及病死率结果显示,联合组较醋酸氯己定单独应用未能显示出更好的干预效果王婷等加采用电动牙刷和含氟牙膏刷洗结合无菌水冲洗法进行口腔护理,使得牙菌斑去除率,口臭,EL腔炎和口腔溃疡的发生率明显下降陈进文等则对联合应用冲洗法和擦洗法的安全性进行了评价,在187例经EL气管插管患者中,仅856的清醒患者出现不同程度的恶心反应,其余均无呕吐,误吸,口腔黏膜损伤或牙龈出血等并发症发生32口腔护理频次在口腔护理的频次上目前尚无统一规定国外研究显示约72的护士认为对气管插管患者口腔护理的次数为5次/D甚至更多,而非气管插管患者EL腔护理的次数仅为230RDDT卢玉林等1发现插管4H后口咽部细菌数量即可回升至插管前水平,建议对于气管插管患者应缩短口腔护理的间隔时间以减少口咽部污染,但是最适宜的间隔时间未做进一步阐明张红松等1认为,10/4H的EL腔护理干预可以有效改善口腔微环境达到降低VAP发生率的效果黄秀玲等亦推荐2次,D以上的口腔护理他们对147例脑外伤患者采用0O2氯己定棉球擦洗及生理盐水冲洗法进行口腔护理,发现随着护理频次的增加口腔清洁度提高,口腔溃疡,口腔真菌感染及VAP发生率均降低GARCIA等给予患者综合护理干预,其口腔深部抽吸,口腔冲洗和刷牙的频率分别为1次/6H,10/4H和L/12H33口腔护理液的选择331醋酸氯己定选择适当的口腔护理液,对保持口腔湿润,减少口腔定植菌数量至关重要醋酸氯己定溶液是近年来研究的热点醋酸氯己定是一种广谱抗菌药,对革兰阳性菌,革兰阴性菌,真菌及某些亲脂病毒均有抑制及杀灭作用对于ICU内择期心脏手术患者,醋酸氯己定能够降低其呼吸道感染风险,使患者获益2526但对于非心脏手术经口气管插管的患者其应用价值尚有争议KOEMAN等”研究显示每天24次应用醋酸氯己定进行口腔护理可以有效去除牙菌斑FOURRIERC矧则认为醋酸氯己定仅可以将早期插管后510D牙菌斑发生率降低14在晚期插管后113OD则无明显作用目前常用的醋酸氯己定浓度是O12及02两种规格BERCHIER等的1项META分析比较了二者抑制牙菌斑形成的效果他们的分析显示,02醋酸氯己定抑制牙菌斑效果略优于012醋酸氯己定但在减少牙龈炎方面,两组无差别考虑到纳入研究的异质性,药物不良反应及成本效益比,在临床推荐应用012醋酸氯己定是可行的TADY等1给予气管插管患者012醋酸氯己定2ML进行口腔护理干预2次,D,未能降低VAP发生率O12醋酸氯己定组为178,对照组为216,但拔管时间缩短O12醋酸氯己定组为51LD,对照组为946D,插管3DTQEL咽部细菌数量亦减少012醋酸氯己定组为555,对照组为821PEDREIRA等30对56例儿童气管插管患者进行口腔护理干预结果显示与常规组比较,应用012醋酸氯己定进行口腔护理干预未能减少口咽部定植菌数量,也未能减少患者的机械通气持续时间及住院天数与此相反,仍有相当数量的研究提示醋酸氯己定口腔干预可以减少VAP发生率MUNRO等31将34”ICU单元共547例气管插管患者随机分为4组012醋酸氯己定组012醋酸氯己定局部擦洗,2次,D,牙刷法刷牙,3次,D,联合组及对照组,对插管前无肺部感染患者进行口腔护理干预结果显示醋酸氯己定口腔干预可以减少VAP的发生率而牙刷机械干预无协同作用CHLEBICKI等的META分析显示,口腔局部应用醋酸氯己定将VAP相对危险度降低至074,尤其是心脏手术患者获益更为明显相对危险度O41,但在降低病死率,出院天数,机械通气维持时间及再插管率方面的作用尚不明确KOEMAN等7的L项随机对照研究显示2醋酸氯己定可减少VAP发生率与多黏菌素联合应用效果更佳PANCHABHAI等【33的1项大样本N512病例研究显示,020/0醋酸氯己定口腔干预20RDD可以降低VAP发生率,住院天数,定植菌数量及再插管率,其效能与001高锰酸钾相仿亦有少量文献谈及醋酸氯己定的医疗费用KOEMAN等计算出醋酸氯己定治疗8D的费用少于100美元含护理时间,手套费及药费DERISO等341估计醋酸氯己定可以减少约40000美元的抗生素治疗费用SONA等35的1项研究显示醋酸氯己定干预总计费用约21879美元但减少了14例VAP进而节省医疗费用140000560000美元但目前尚无确切的成本效益比分析报道总体而言,醋酸氯己定降低经口气管插管患者VAP发生率的作用尚缺乏足够有力的证据支持一是由于研究样本量的限制和纳人人群疾病谱的差异二是尚无统一的用药方案,如采用何种给药方法,频次等另外,研究中VAP诊断标准不一也影响了结果的准确性及可比性332其他口腔护理液目前应用其他口腔护理液的研究报道不多卢玉林等认为,气管插管前使用01聚维酮碘或012醋酸氯己定进行口咽含漱或冲洗均可有效减少口咽部细菌黏附定植张红松等认为采用碳酸氢钠与过氧化氢的混合液作为口腔护理液1次/4H,可以有效提高口腔PH值,减少EL腔分泌物菌落计数,改善患者121腔微环境但过氧化氢,碳酸氢钠溶液会导致EL腔黏膜损伤,而且口感较差,清醒患者依从性不佳生理盐水会引起VI干,对口咽部病原微生物仅能稀释和冲洗,无杀菌及抑菌作用另外,亦有采用制霉菌素,呋喃西林,多黏菌素液为患者进行口腔护理的报道,但存在细菌耐药的风险23,10,13334口腔护理评价工具口腔护理评价工具可以帮助护理人员了解患者口腔卫生状况,确定哪些患者需要重点加强口腔护理并为评估口腔护理疗效提供切实可行的方法FITCH等361采用的评价指标包括牙菌斑,炎症,唾液量,出血,念珠菌病,脓性分泌物,牙垢,牙色素及龋齿,评分与护理干预效果呈正相关MUNRO等_37认为,除肉眼评价牙菌斑,炎症,出血,化脓,念珠菌病,牙垢,牙色素,龋齿,唾液腺分泌状况外,还需进行口腔分泌物培养,唾液腺分泌量测定及免疫成分分析IGA和乳铁蛋白但总体而言目前尚缺乏评估气管插管患者EL腔卫生状况可行,有效的工具,而且一些评价指标存在很大的主观性,影响了其准确性和可重复性1028中华护理杂志2011年LO月第46卷第LO期CHINJNURS,OCTOBER201L,VOL46,NO10综上所述,尽管对经口气管插管患者行口腔护理的重要性已日益受到重视,但目前尚无足够高级别的循证医学证据能够为临床实践提供指导有待通过更为严谨,有力的临床随机对照实验来确定最佳的口腔护理方案包括护理溶液及工具的选择,护理频次的确定,标准化评价二具的应用,操作流程的优化等,以进一步提高EL腔护理质量,使更多患者获益参考文献1CHASTEJ,FAGONJVENTILATARASSOCIATEDCAREMED,2002,16578679032O212223PNEUMT】NIAJAMJRESPIRC242BERRYAM,DAVIDSONPM,MASTERSJ,ETA1SYSTEMATICLITERATUREREVIEWOFORALHYGIENEPRACTICESFORINTENSIVECAREPATIENTSRECEIVINGMECHANICALVENTILATIONJAMJCRITCARE,2007,1665525623VANNIEUWENHOVENCA,BUSKENSE,BERGMANSDC,ETA1ORALDECONTAMINATIONISCOSTSAVINGINTHEPREVENTIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAININTENSIVECAREUNITSJCRITCAREMED,2004,3211261304BRENNANMT,BAHRANIMOUGEOTF,FOXPC,ETA1THEROLEOFORALMICROBIALCOLONIZATIONINVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAJORALSURGORALMEALORALPATHOLORS1RADIOLENDOD,2004986665672567891O1213141516171819HAIMMA,ARMOLAREFFECTOFORALCAREONBACTERIALCOLONIZATIONANDVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAJAMJCRITCARE,2009,183275278GAREIAR,JENDRESKYL,COLBERTL,ETA1REDUCINGVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIATHROUGHADVANCEDORALDENTALCAREA48MONTHSTUDYJAMJCRITCARE,2OO9,L86523532KOEMANM,VANDERVENAJ,HAKE,ETA1ORALDECONTAMINATIONWITHCHLORHEXIDINEREDUCESTHEINCIDENCEOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAJAMJRESPIRCRITCAREMED,2006,1731213481355BRINKLEYC,FURRLA,CARRICOR,ETA1SURVEYOFORALCAREPRACTICESINUSINTENSIVECAREUNITJAMJINFECCONTROL,2004,323161169GRAPMJ,MUNROLCL,ASHTIANIB,EA1ORALCAREINTERVENTIONSINCRITICALCAREFREQUENCYANDDOCUMENTATIONJAMJCRITCARE,2003,122113118FEIDERLL,MITCHELLP,BRIDGESE,ETA1ORALCAREPRACTICESFORORALLYINTUBATEDCRITICALLYILLADUHSJAMJCRITCARE,2010,192175183BRINKLEYC,FURRLA,CARRICOR,ETA1SURVEYOFORALCAREPRACTICESINUSINTENSIVECAREUNITSJAMJINFECTCONTROL,200432161169谢红英,谢长华经口气管插管口腔护理方法改良与效果评价J护理实践与研究,2O07,4335BERRYAM,DAVIDSONPMBEYONDCOMFORTORALHYGIENEASACRITICALNURSINGACTIVITYINTHEINTENSIVECAREUNITJINTENSIVECRITCARENURS,2006,226318328PEARSONLSACOMPARISIONOFTHEABILITYOFFOAMSWABSANDTOOTHBRUSHESTOREMOVEDENTALPLAQUEIMPLICATIONSFORNURSINGPRACTICEJJADVNURS,1996,2316269RAWLINSCA,TROEMANIWEFFECTIVEMOUTHCAREFORSERIOUSLYILLPATIENTSJPROFNURS,2001,16410251028徐臻,冯波,贺玲,等不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察J护士进修杂志,2007,2275657王荣美,尚长梅,张海燕,等通过口腔护理改善口腔卫生现状的效果评价J中华护理杂志,2006,417666667MUNROC,GRAPM,SESSLERC,ETA1EFFECTOFORALCAREINTERVENTIONSONDENTALPLAQUEINMECHANICALLYVENTILATEDICUADULTSJAMJCRITCARE,20O7,L63309312POBOA,LISBOAT,RODRIGUEZA,ETA1ARANDOMIZEDTRIALOFDENTALBRUSHINGFORPREVENTINGVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAJCHEST,2009,25262728293O313233343536371362433439王婷,宋燕波,万里红,等经口气管插管患者行电动牙刷结合口腔冲洗法的效果研究J护士进修杂志,2009,241715411543陈进文,陈幻,何芳,等口腔冲洗加擦洗法口腔护理并发症的预防及护理J护士进修杂志,2010,2516465卢玉林,陈剑,周友全,等经口气管插管前口腔清洁对减少口咽部细菌黏附的作用J中华护理杂志,2009,441211231124张红松,董晨明,米金环,等ICU呼吸机相关性肺炎与口腔内微环境干预的临床研究J中国急救医学,2010,309826828黄秀玲,裴军,赵慧经口气管插管患者不同口腔护理频次的效果观察J护理学杂志,2008,23224950HOUSTONS,HOUGLANDP,ANDERSONJJ,ETA1EFFOETIVENESSOF012CHLORHEXIDINEGLUCONATEORALRINSEINREDUCINGPREVALENCEOFNOSOCOMIALPNEUMONIAINPATIENTSUNDERGOINGHEARTSURGERYJAMJCRITCAR,2002,116567570SIEGERSP,SPEEKENBR/NKRG,UBBINKDT,ETA1PREVENTIONOFNOSOCOMIALINFECTIONINCARDIACSURGERYBYDECONTAMINATIONOFTHENASOPHARYNXANDOREPHARYNAXWITHCHLORHEXIDINEAPROSPECTIVERANDOMIZEDSTUDYJNEDTIJDSEHERGENEESKD,2008OURRIERF,DUBOISD,PRONNIERP,ETA1EFFECTOFGINGIVALANDDENTALPLAUQEANTISEPTICDECONTAMINATIONONNOSOCOMINALINFECTIONSACQUIREDINTHEINTENSIVECAREUNITADOUBLEBLINDPLACEBOCONTROLLEDMULTICENTARSTUDYJCRITCAREMED,2005,33817281735BEREHIERCE,SLOTDE,VANDERWEIJDENGATHEEFFICACYOF012CHLORHEXIDINEMOUTHRINSECOMPAREDWITH02ONPLAQUEACCUMULATIONANDPERIODONTALPARAMETERSASYSTEMATICREVIEWJJCLINPERIODONTO12010,373829839TADYD,SOUEIDANA,TEHRANIH,ETA1EFFICACYOFCHLORHEXIDINEORALDECONTAMINATIONINTHEPREVENTIONOFJCHEST,2007,1324498SPNEUMONIAPEDREIRAML,KUSAHARADM,DECARVALHOWB,ETA1ORALCAREINTERVENTIONSANDOROPHARYNGEALCOLONIZATIONINCHILDRENRECEIVINGMECHANICALVENTILATIONJAMJCRITCARE,2009,184319328MUNROCL,GRAPMJ,JONESDJ,ETA1CHLORHEXIDINE,TOOTHBRUSHING,ANDPREVENTINGPNEUMONIAINCRITICALLYILLADULTSJAMJCR