正颌与关节外科病人病历书写规范

正颌与关节外科病人病历书写规范（草案）一、入院记录（一）主诉应简短明了的反映病人本次就医的主要诉求。这是诊断和治疗的基本出发点。必须如实反映病人的诉求。要素主要症状和重要伴随症状及持续时间例自觉咬合不佳10年自觉面型不佳8年外伤后发现张口困难4年（二）现病史本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。建议最好用倒叙法，如年前，月前，周前，天前等。要素发病情况，主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。IMPORTANT病史提供者签名必须及时完成例A患者10年前自觉咬合不佳，影响进食。后随生长发育症状逐渐加重，2年前与我院正畸科就诊，拟行正畸正颌手术联合治疗，现正牙已毕，为求进一步正颌手术治疗，遂入我科求诊。患者发病以来，精神及睡眠尚可，食欲好，进食欠佳，大小便如常，体重无明显改变。B患者8年前自觉面型不佳，面型显方，影响美观。后随生长发育逐渐加重，严重影响美观，现为求改善面型来我院求诊，门诊以“方颌畸形”收入院。患者发病以来，精神及睡眠尚可，进食及大小便如常，体重无明显改变。C患者4年前不慎从高处坠落致面部外伤，随后逐渐发现张口困难，于当地医院就诊，未给予特殊处理，现发现完全不能张口，2天前遂来我院门诊就诊，给予拍摄X光片及CT，门诊以“左侧颞下颌关节强直”收治入院。患者发病以来，精神及睡眠尚可，进食欠佳，大小便如常，体重有所减轻。（三）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（四）个人史、婚育史、月经史、家族史。1个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。2婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。3家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（五）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。注我院病历该部分为表格式，请逐项填写。（六）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。要素局部病变的外观、颜色、质地、界限以及周围组织的关系，对面型和容貌的影响，对局部器官功能的影响等。对诊断有参考价值的重要阳性和阴性体征。一般按先口外后口内的顺序描述。例A正面观患者颜面部外形不对称，下颌颏部略向右偏斜，双侧鼻旁凹陷明显，面下1/3过长；侧面观下颌前突，上颌后缩，呈凹面形。张口度三横指，张口型右偏，口内咬合关系紊乱，前牙区反牙合约10MM，双侧后牙呈安氏类错牙合，闭口末下颌中线右偏约5MM，双侧关节动度可，大张口末可扪及明显弹响。B正面观患者颜面部外形基本对称，双侧下颌角外展明显，呈“方面型”；侧面观双侧下颌角约呈90。张口度三横指，张口型正常，口内咬合关系正常，扪诊见患者双侧咬肌肥厚，无压痛，双侧关节动度可，大张口末未扪及明显弹响。C正面观患者颜面部外形不对称，下颌颏部向左侧偏斜，左面部较右面部丰满，右下颌骨体部较左侧狭长，面下1/3较短；侧面观下颌颏部后缩明显，呈“鸟嘴”样畸形。张口度0MM，口内咬合关系基本正常，前牙区深覆盖、深覆牙合，下前牙唇倾明显，双侧关节动度消失。（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（八）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。序号主要诊断并发疾病伴发疾病A下颌前突伴上颌发育不足B方颌畸形C左侧颞下颌关节强直（九）再次（第X次入院记录）是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。注从上述要求来看，我院现在所书写的再次入院记录均不符合要求也就是说，再次入院要求与首次入院一样，均应完成大病历。二病程记录（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），诊疗计划等。要素1病情特点应当在对病史，体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病情特征，包括阳性发现和具鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2初步诊断及诊断依据根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；3鉴别诊断及依据列出需鉴别的诊断并进行分析（即使此时诊断已经清楚，但是也要进行鉴别，如无鉴别诊断则为单项否决。但是化疗，要求整形等无需使用进一步辅助检查及能明确诊断的患者无须鉴别）4诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。IMPORTANT记录时间要精确到分，如20112121335例A2011571300首次病程记录患者XXX，男性，19岁，因“自觉咬合不佳10年”入院，病情特点如下1患者为青年男性，自诉病程长，症状随生长发育逐渐加重。2全身状况可，饮食、二便正常。T365，P60次/分，R19次/分，BP111/80MMHG。胸腹未见阳性体征。3患者以“自觉咬合不佳10年”为主诉入院，查体发现正面观患者颜面部外形不对称，下颌颏部略向右偏斜，双侧鼻旁凹陷明显，面下1/3过长；侧面观下颌前突，上颌后缩，呈凹面形。口内咬合关系紊乱，前牙区反牙合约10MM，双侧后牙呈安氏类错牙合，闭口末下颌中线右偏约5MM。4同时查见患者双侧关节动度可，大张口末可扪及明显弹响，但患者为疼痛等不适症状。初步诊断下颌前突伴上颌发育不足诊断依据患者病史较长，从9岁时家长发现患者有“地包天”，后症状随生长发育逐渐加重，查体见正面观患者颜面部外形不对称，下颌颏部略向右偏斜，双侧鼻旁凹陷明显，面下1/3过长；侧面观下颌前突，上颌后缩，呈凹面形。口内咬合关系紊乱，前牙区反牙合约10MM，双侧后牙呈安氏类错牙合，闭口末下颌中线右偏约5MM。诊疗计划1行颌面部头影测量正、侧位片及全景片，进一步了解颌骨的解剖形态。2完善术前常规检查血常规、凝血常规、生化、感染性疾病、尿常规、胸片及心电图。3给予患者错牙合畸形初检、正中颌位检查、治疗设计、模型外科设计、面形设计，拍摄各角度照片。4嘱患者去正畸科制作咬合导板。5择期手术。B20111010930首次病程记录患者XXX，女性，23岁，因“自觉面型不佳8年”入院，病情特点如下1患者为青年女性，自诉病程长，症状随生长发育逐渐加重。2全身状况可，饮食、二便正常。T363，P69次/分，R18次/分，BP109/82MMHG。胸腹未见阳性体征。3患者以“自觉面型不佳8年”为主诉入院，查体发现正面观患者颜面部外形基本对称，双侧下颌角外展明显，呈“方面型”；侧面观双侧下颌角约呈90。4同时查见患者双侧咬肌较肥厚，使面部轮廓更显宽大。初步诊断方颌畸形诊断依据患者病史较长，正面观患者双侧下颌角外展明显，呈“方面型”；侧面观双侧下颌角约呈90。诊疗计划1行颌面部头影测量正、侧位片及全景片，进一步了解颌骨的解剖形态。2完善术前常规检查血常规、凝血常规、生化、感染性疾病、尿常规、胸片及心电图。3给予患者正中颌位检查、治疗设计、面形设计，并拍摄各角度照片。4择期手术。C201112281600首次病程记录患儿XXX，男性，6岁，因“外伤后发现张口困难4年”入院，病情特点如下1患儿为儿童男性，自诉病程较长，症状随生长发育逐渐加重。2全身状况一般，发育情况较差，体重较轻，饮食欠佳、二便正常。T367。胸腹未见阳性体征。3患儿以“外伤后发现张口困难4年”为主诉入院，查体发现正面观患儿颜面部外形不对称，下颌颏部向左侧偏斜，左面部较右面部丰满，右下颌骨体部较左侧狭长，面下1/3较短；侧面观下颌颏部后缩明显，呈“鸟嘴”样畸形。张口度0MM，口内咬合关系基本正常，前牙区深覆盖、深覆牙合，下前牙唇倾明显，扪诊见双侧关节动度消失。4我院门诊全景片报告示左侧颞下颌关节间隙完全消失，边界模糊，髁状突与关节窝融合，呈骨球样改变。初步诊断左侧颞下颌关节强直诊断依据患者病史较长，有颌面部外伤史，正面观患儿颜面部外形不对称，下颌颏部向左侧偏斜，左面部较右面部丰满，右下颌骨体部较左侧狭长，面下1/3较短；侧面观下颌颏部后缩明显，呈“鸟嘴”样畸形。张口度0MM，扪诊见双侧关节动度消失。我院门诊全景片报告示“左侧颞下颌关节强直”。鉴别诊断关节外强直口颊部或上下颌间组织，由于疤痕粘连将颌骨挛缩在一起，致开口困难，但关节本体结构正常。患者面部及口内未见明显疤痕挛缩，影像学检查也不支持。诊疗计划1行左侧颞下颌关节区CBCT，进一步了解病变范围及与周围组织的关系。2完善术前常规检查血常规、凝血常规、生化、感染性疾病、尿常规、胸片及心电图。3给予患者错牙合畸形初检、正中颌位检查、治疗设计，拍摄各角度照片。4择期手术。二日常病程志1上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医生首次查房记录应当於患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，补充的病史及体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名，专业技术职务，对病情的分析及诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师姓名，专业技术职务，对病情的分析及诊疗意见等。首次科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在患者入院后72小时内完成。2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性，连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。（术前一日必须有主刀医师查看病人记录）3术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。4术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期，记录者的签名等。例（以病例A为例）201157XXX教授查房记录今日患者入院第一天，XXX教授查房，再次询问病史及查体后，指示根据患者病史、症状和体征，基本可以确定患者需要行双颌手术才能达到满意的矫正畸形的效果。建议患者拍摄颌面部头影测量正、侧位片及全景片，进一步了解患者上下颌骨的解剖形态，以利于具体手术方案的选择。同时积极完善各项常规术前准备，遵嘱执行。XXX/XX201158XXX副教授查房记录今日患者入院第二天，生命体征平稳，一般情况可，未诉特殊不适。今日术前常规检查结果已返回，血常规、凝血常规、生化、感染性疾病、尿常规、心电图、胸片均未见异常，我院颌面部头影测量正、侧位片及全景片报告回示正颌术前，C8D8前倾埋伏阻生。XXX副教授查看病人及颌骨片后指示根据正位片所显示，患者双侧下颌升支较菲薄，行“下颌升支矢状劈开术”的难度较大，术中可能根据情况改行“下颌升支垂直切开术”，同时术中可能根据情况拔除C8D8阻生牙，这些应与患者及家属充分交流，说明术中术后可能发生的情况，并建议患者尽快去正畸科制作咬合导板，遵嘱执行。XXX/XX201159今日患者入院第三天，生命体征平稳，一般情况可，未诉特殊不适。正畸科已将患者的咬合导板制作完成，并在患者口内试戴，符合手术要求。各项术前常规检查已回，未见明显手术禁忌症，择期手术。XX2011510术前讨论记录（是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况，手术指征，手术方案，可能出现的意外及防范措施，参加讨论者的姓名及专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见，讨论日期，记录者的签名等。）讨论时间2011510900主持人XXX教授参加人员XXX教授、XXX副教授、XXX主治医师、XX住院医师主管医生XX汇报病史及术前检查结果。XXX教授根据患者病史和体征以及辅助检查的结果，目前患者的诊断为下颌前突伴上颌发育不足。诊断较为明确，手术方案应采取双颌手术来矫治畸形，效果最佳，但是该患者的颌骨片显示双侧下颌升支较菲薄，如果拟行“下颌升支矢状劈开术”，意外骨折的风险较大，术中根据情况可能改行“下颌升支垂直切开术”，应与患者及家属充分交流。双颌手术术中大出血的可能性较大，术前应该合血并导尿，做好输血准备。XXX副教授同意XXX教授的分析和方案。查体见患者颜面部外形不对称，下颌颏部略向右偏斜，面下1/3过长。术中待双颌手术完成后，如果下颌颏部外形仍然不对称，或面下1/3仍然过长，那么需要行“颏成形术”将颏部摆正并适当缩短。XXX主治医师同意XXX教授和XXX副教授的意见，术中如果不影响手术操作及效果，可以拔除患者C8D8阻生牙，以免术后发生智齿冠周炎，影响手术效果。主持人小结该患者诊断明确，手术方案拟为上颌骨LEFORT型骨切开前徙术双侧下颌升支矢状劈开后退术，备双侧下颌升支垂直切开后退术颏成形术。术中注意保护腭降动脉及下牙槽神经血管束，充分止血，轻柔操作，尽量避免意外骨折的发生。术前应合血、导尿。2011510术前小结（是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式，注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。）患者XXX，男性，19岁，因“自觉咬合不佳10年”入院，术前各项检查未见明显手术禁忌症。术前诊断下颌前突伴上颌发育不足手术指征正畸治疗不能根治，必须行正畸正颌联合治疗；术前检查未见反指证。拟施手术上颌骨LEFORT型骨切开前徙术双侧下颌升支矢状劈开后退术，备双侧下颌升支垂直切开后退术颏成形术。拟施麻醉静吸复合全身麻醉。注意事项术中注意保护腭降动脉及下牙槽神经血管束，充分止血，轻柔操作，尽量避免意外骨折的发生。手术者术前查房意见拟定主刀医师XXX教授查看患者后指示目前术前检查基本完成，未见明显手术禁忌症。今日应予合血，备妥明日术前预防性使用的抗生素、咬合导板、橡皮筋及颌骨片，明晨术前导尿。并向患者及家属交待术中、术后风险及并发症，征得理解并签署手术同意书、输血同意书、特殊器材使用同意书以及麻醉同意书。20115111630术后小结（是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。）患者XXX，男性，19岁，于今日9301430在全麻下行上颌骨LEFORT型骨切开前徙术双侧下颌升支矢状劈开后退术C8D8拔除术，术中用电锯、电钻、骨刀及骨凿分别将上、下颌骨劈开，将上颌骨前徙约4MM，将下颌骨后退约6MM,并在咬合导板的引导下，用AO钛板及钛钉坚固内固定上下颌骨骨断端。用牙挺及拔牙钳拔除C8D8。术后见患者颏部外形基本对称，效果满意，未行颏成形术及双侧下颌升支垂直切开后退术。术后分别于上下颌伤口内填塞碘仿纱条四根，于上颌伤口内放置橡皮引流条两根，于下颌伤口内放置负压引流管两根。手术顺利，历时5小时，术中出血500ML,尿量1000ML，术中输液2200ML。术后适当加压包扎，平稳复苏后安全送至ICU，并给予XXX抗生素静脉滴入（注明用量、用法）治疗。术后请注意患者呼吸道管理、颌下肿胀情况、伤口出血情况。（术后三日内必须有上级医师查房记录）2011512主刀医师XXX查房记录今日患者术后第一天，自诉昨晚至今晨呕吐三次，呕吐物为咖啡色胃内容物，呕吐后恶心症状明显缓解。术后至今晨左侧负压引流量为45ML，右侧负压引流量为60ML。查体见患者上、下唇肿胀明显，双侧颊部及颌下扪之较软，未见明显肿胀，口底轻度肿胀，舌体动度好，口内伤口未见明显活动性出血。XXX教授查房指示患者呕吐系全麻后副作用，可给予胃复安10MG肌注，碘仿纱条、橡皮引流条以及负压引流管暂时保留，预防感染方案同前，可从监护室转回病房，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011513XXX副教授查房记录今日患者术后第二天，自诉未再出现呕吐症状。24小时左侧负压引流量为15ML，右侧负压引流量为20ML。体温未超过375。患者上、下唇肿胀明显，双侧颊部轻度症状，双侧颌下扪之较软，未见明显肿胀，口底轻度肿胀，舌体动度好，口内伤口未见明显活动性出血。XXX副教授查房指示患者负压引流量明显减少，可以抽出伤口内填塞的碘仿纱条，并给予交换敷料、适当加压包扎。患者面部肿胀明显，可给予地塞米松注射液10MGIVGTTQ24H消肿治疗，橡皮引流条以及负压引流管暂时保留，预防感染方案同前，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011514XXX主治医师查房记录今日患者术后第三天，无发烧症状，未诉特殊不适。24小时左侧负压引流量为3ML，右侧负压引流量为5ML。患者上、下唇肿胀明显，双侧颊部轻度症状，双侧颌下扪之较软，未见明显肿胀，口底肿胀明显减轻，舌体动度好，口内伤口未见明显活动性出血。XXX主治医师查房指示患者双侧负压引流量少于5ML，可以拔除橡皮引流条以及负压引流管，并在咬合导板的引导下给予颌间弹性牵引固定，给予交换敷料、适当加压包扎。患者面部肿胀明显，可给予注射用七叶皂苷钠10MGIVGTTQ24H消肿治疗，预防感染方案同前，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011517XXX副教授查房记录今日患者术后第六天，未诉特殊不适。患者面部肿胀明显缓解，口内伤口未见明显活动性出血，咬合关系正常。XXX副教授查房指示患者术后过程顺利，预防感染及消肿方案同前，明日开始停用抗生素及消肿药物，明日拆线后可按计划出院，出院后继续颌间弹性牵引固定两周，继续观察病情变化，遵嘱执行。XXX/XX2011518今日患者术后第七天，伤口愈合良好，给予拆除全部伤口缝线。今日出院，出院后继续颌间弹性牵引固定两周，两周后复诊拆除颌间弹性牵引固定。XXX/XX5手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经