二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录.

二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录11依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。中医医院发展战略及中长期发展规划文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；措施落实材料2010、2011年度及2012年工作总结。12围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。121医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。医院中长期发展规划；2010、2011、2012年度医院工作计划医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；2010、2011、2012年度工作总结122有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。2010、2011、2012年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；2010、2011年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。123医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析，有对策措施（每年一次分析，共3份）；应对措施实施记录或总结材料。124医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。每年度医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施；中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。13医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。131医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。医院年度绩效考核方案（制度）1）有特色优势考核指标2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）相关人员要知晓以上内容。132科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室年度综合考核方案（重点中医特色考核指标）；科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）；相关人员要知晓以上内容。133医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。医院绩效工资方案；1）有体现科室考核激励中医特色优势指标；2）有按激励项目发放绩效工资的记录。14积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。141将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。2010、2011、2012每年度的医院院长目标责任制、医院年度工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）；对口支援单位协议书。142医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（年度）2）专人负责安排表（年度）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表143开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010年对口支援工作计划、对口支援工作总结2）2011年对口支援工作计划、对口支援工作总结3）2012年对口支援工作计划、对口支援工作总结4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）5）捐赠设备、资金相关才料（相片）144按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。平台建设汇报平台使用情况视频培训、交流记录内容开课次数、时间、培训内容、参加人员、人数、相片、签到表第二章队伍建设材料目录21严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。211中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60。2012年度全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例60）相关人员个人证明材料212中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。2010、2011、2012年度各科中医类别执业医人员统计分析（60）2010、2012012各年的招聘人员一览表213中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60。2012年度中药专业人员统计分析相关人员个人证明的材料214护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70。护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）1）实施记录资料、证明材料（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录2）学时统计；3）达标分析；4）函授证书；5）进修结业证6）个人培训材料复印放入技术档案215每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。相应科室建设与管理指南文件对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案216院级领导中中医药专业技术人员的比例60。院领导中医比例、西学中证明材料217医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明材料，在读研究生班证明材料，放入人事档案218医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60。医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材料人事档案219临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60。临床科室负责人人事档案，另成盒；1）西医负责人中医培训证明材料2）调配中医类任职，（附证明材料、文件等）2110临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。建立科主任人事档案材料1）专业、执业年限统计分析；2）西医主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配22制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。221制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。另成文中医医院中医药人员队伍建设方案1）年度实施相关资料A、年度引入中医药人材统计B、中医药专业分析培训、进修相关材料C、中医药人员晋员情况222医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。年度工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。总结落实完成情况223医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案1）实施记录（证明材料）224开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。老中医师承计划及实施方案1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。23认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。231根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。中医医院中医类别医师定期考核实施方案下发1）年开展次数；2）考核办法考核内容、试卷、成绩表（以中医内容为主）；232开展中医住院医师规范化培训。中医医院中医住院医师规范化培训方案1）建立个人技术档案培训时间、内容、考核成绩、学分2）专业技术培训表233开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排1）开展记录资料培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片2）每年“三基”培训工作计划（安排表）时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片234中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100。各类人员学分统计表每个年度（以2012年为主）学分证复印件235根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。西学中培训方案（选择易学内容、安排、培训老师内容、主讲、签到、考核成绩、相片。选择6个西医医生应考。236建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。建立中医药专业技术人员技术档案定期考评记录表（重点内容中医药知识、技能考评为主）第三章临床科室建设材料目录31按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。311临床科室5个内科、外科等，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。医院临床科室设置红头文件医院临床科室增设或调整红头文件312医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）宣传、对外院牌等不规范的全换；313医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查检查记录32按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。321门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充322人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料323按照相关要求开展中医特色服务项目。各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）中医特色服务项目的收费项目表324上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。各科准备2012年度10份归档病历，要求在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录325及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容326三级医师的专科继续教育达到相关要求。各科各级医师医师继续教育学分统计（附进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）33在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。331制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。国家中医药管理局印发的诊疗方案各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全每年对方案进行优化，即2个方案3年6个方案（每个科必须有2个中医优势病种6个诊疗方案）332医师掌握本专科诊疗方案。科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案三级医师应对访谈333诊疗方案在临床中得到应用。各种准备优势病种病历每年6份（每种3份）归档或运行病历医嘱体实施行优势病种诊断方案334每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。335手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案各手术科室准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。34实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。341医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料各临床科室制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案342医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案以备访谈。343临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。35严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。各科准备20份2012年病历体现如下内容351四诊资料完整352首次病程、理法方药一致353病程记录体现理法方药一致354中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求361首程及病程体现辨证使用中成药355中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。准备2012年40张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合规范要求362门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40张门诊中成药处方诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格363门诊中成药使用剂量、用法正确。用药剂量、用法正确37中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂38按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围设备科做好中医治疗设备分类登记造册检查科室使用情况，是否正常使用科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法39开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。391开展中医医疗技术项目40种。医务科列表统计中医医疗技术项目清单40种392采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10。2012年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例10393设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50，门诊设立中医综合治疗区。妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）中医综合治疗区310研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3101常年应用的医疗机构中药制剂5种。药剂科统计院内制剂品种制剂的注册文件（外院的制剂）3102门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30。2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方60，饮片处方303103中药饮片处方数占门诊人次的比例50。2012年饮片片方/门诊人次比例达50第四章重点专科建设资料目录41、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。411、设立地市以上中医重点专科（专病）2个。广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1版）广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状412、设立的专科床位数（不含加床）20张。重点专科编制床位数文件（中医医院床位编制数文件）413、按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。中医医院医疗设备配置标准（国中医药医政发20124号）根据二级中医医院医疗设备配置标准合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表414、中医类别执业医师占执业医师的比例70；专科学术带头人在学术团体任职。重点专科中医类别执业医师占执业医师比例重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料确立重点专科学术带头人的院部文件415、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100。重点专科准备10份病房运行病历或者10份门诊病历，要求中医辨证论治准确率达到100416、中医治疗率60，优势病种中医治疗率70。2012年重点专科中医治疗率统计表2012年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表417、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012年重点专科门诊量、出院人数统计资料42、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。421、按照要求制定专科建设发展规划。广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划与考核指标文件中医民族医重点专科项目建设实施方案中医医院科建设发展规划中医医院科建设三年实施计划422、制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）423、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。2010、2011、2012年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）；2010、2011、2012年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料424、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。重点专科优势病种诊疗方案统计2010、2011、2012年重点专科住院病区各病种的诊疗人数43、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。431、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。国家中医药管理局医政司22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）重点专科2个优势病种中医诊疗方案重点专科常见病中医诊疗方案诊疗诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全432、医师掌握本科诊疗方案重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案433、诊疗方案在临床中得到应用。重点专科准备2份优势病种的运行病历（原则上每个病种1份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行434、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012年重点专科2个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料44、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。441、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。重点专科学术经验继承工作计划和措施确定名老中医继承人的院部文件中医医院师承协议书442、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。名老中医学术经验名老中医学术经验学术继承人跟师笔记学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）443、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料体现名老中医的学术思想及实践经验的2份病历45、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。451、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）452、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3种以上）453、制定专科中药制剂研究计划并实施。制定“”的研发计划“”课题申报书第五章中药药事管理资料目录51医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。20102012年共6次监督评价的记录医院内使用的中成药和中药饮片的目录20102012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。52中药房设置达到医院中药房基本标准。521设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药饮片库房中药饮片调剂室中药房中成药库中成药调剂室门诊中成药房周转库备用药架中药煎药室522中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药房远离各种污染源中药饮片调剂室中药房开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施中成药调剂室门诊中成药房开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施中药煎药室开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施523中药饮片调剂室面积80平方米；中成药调剂室面积40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室中药房、中成药调剂室门诊中成药房的平面图524中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。中药房中药饮片、中成药房的设备器具清单两个药房的设备器具清单525中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。中药房人员的花名册中药房人员的毕业证和资格证526中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。中药房负责人的资格证书527中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书中药调剂复核人员的资格证书煎药室负责人的资格证书煎药人员的资格证书培训进修合格证书528制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训20102012年的中药知识在职培训的制度和计划20102012年培训的课件和签到表53严格执行中药饮片管理规范。531建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。中药饮片采购制度供应商的资质档案三证、经营范围是否有毒性中药20102012年中药入库清单20102011年对中药的供应商的资质进行评估每年一次记录供货公司的质量保证书每年一次532中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。2012年中药饮片采购质量管理制度2012年中药饮片进货质量验收记录533中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。中药饮片存储管理制度中药饮片库和中药房有除湿机等设备温湿度监测记录中药库和中药房药品养护记录534毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。毒性中药饮片的管理制度双人双锁管理账物相符10张合格的毒性中药饮片处方535建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100，每剂重量误差应在5以内。中药饮片调剂制度中药饮片调剂操作规范处方调剂复核率100、每剂重量误差5以内54按要求积极使用小包装中药入库、出库单55严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。551有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。煎药室工作制度设备的标准化操作程序煎药的质量控制、监测20102012年每季度医务人员对煎药室的满意度调查表每季度住院病人对煎药室满意度调查表每季度对煎药室进行工作质量检查记录中药煎药室质量控制、监测评估表552煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。煎药室布局图、流程煎药设备和辅助用具清单553煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。清洁、消毒规程每日清洁记录定期消毒记录554煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积图20102012年的日平均煎药量555煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。煎药操作记录煎药操作方法现场提问和操作56严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。中药调剂给付规定现场查10个品种中药饮片的调剂给付访谈医师和药师57临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。571医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。临床药师的进修证明证件中药咨询窗口、记录资料572建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。中药安全性监测管理中药不良反应事件报告制度中药不良反应报告记录573定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。20102012年每月中药处方点评资料点评结果公布的资料574对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。20102012年每季度中药及中药知识宣传资料的内容第六章中医护理资料目录61参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。611制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。中医医院中医护理工作指南（试行）1012年年度工作计划1012年年度工作总结612明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责613病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到041的要求。临床各层级护理人员名单2012年护理人员排班表（科室配查）614制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。1012年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结护理人员技术档案615积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。中医护理技术操作标准1012年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）616开展中医特色护理质量评价工作。护理质量管理委员会2012年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结617建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。制定中医护理工作协调管理办法，有定期召开协调会议记录本各相关部门支持护理工作记录62执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。621制定中医护理常规并组织实施。护理部制订的中医护理常规各科中医护理常规，每科2个以上有实施记录（科室备查）622积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。健康教育资料623在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。2012年出、入院评估表（各科备查病历4份以上）危重患者护理记录单63护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。631护士掌握本科常见病的中医护理常规。各科中医护理常规资料备考人员准备632护士掌握中医护理技术操作。各科中医护理技术操作规范备考人员准备633护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。各科中医药特色康复和健康指导资料备考人员准备第七章文化建设资料目录71医院重视中医药文化建设。711贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见及中医医院中医药文化建设指南等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案2）中医文化建设动员会（内容会议记录、签到表、讲话稿、相片）712制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录72医院价值观念体系体现中医药文化。721医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。有办院宗旨（有特色、有释义）职工皆知。722医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定位。1）有医院发展战略及中长期发展规划，定位要结合我县实际体现发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。723院训体现中医医院的宗旨。院训（有特色、有释义）职工皆知。73建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。731医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。医师诊疗行为规范编入员工手册，有中医特色中、西医医师均要熟知。732医院员工言语仪表规范。1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点导医、收费、后勤接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）733具有体现中医药文化的特定礼仪。员工手册编有中医接待室礼仪内容。734制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训。员工手册有体现中医医院特色的医德规范，有手册培训记录。74参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。741庭院建设体现中医药文化。1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵742门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。第八章预防保健资料目录81为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录811医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的内容，有明确的发展目标。医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）医院2012年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）医院2011年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）医院2010年度工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）812医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。2010年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况2011年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况2012年度发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况82按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录821具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备健康状态辨识材料风险评估材料健康咨询与指导材料健康干预材料822人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员70，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。2012年度中医预防保健服务医务人员的人事档案中医类别人员比例一名中医类别高年资主治医师人事档案823设备配置满足中医预防保健服务需要。中医预防保健服务设备清单中医预防保健医务人员要掌握设备的操作824建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。中医预防保健工作制度中医预防保健服务规范中医预防保健技术操作规范83按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录831提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。中医预防保健服务内容中医预防保健服务流程2010年度中医预防保健服务数据统计、日志资料2011年度中医预防保健服务数据统计、日志资料2012年度中医预防保健服务数据统计、日志资料832建立健康管理数据库。2010年度健康管理数据库资料2011年度健康管理数据库资料2012年度健康管理数据库资料833开展中医体检和评估。开展中医体检和评估方案中医体检和评估的内容中医体检和评估的流程2010年度中医体检和评估的数据统计、日志资料2011年度中医体检和评估的数据统计、日志资料2012年度中医体检和评估的数据统计、日志资料834提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。中医预防保健干预服务内容中医健康教育和指导内容中医技术方法干预内容2012年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料2012年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料2012年度中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料84积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录841积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）5项。中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（20092011）842技术应用符合相关规范。针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务资料目录一、医院设置、功能和任务111坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1111医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件2）备医院发展战略及中长期发展规划3）“以病人为中心”的中医医院管理年活动方案4）开展惠民活动等相关方案5）每年义诊活动等相关资料1112参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。3）收集和总结近3年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1份总结。112医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资料备齐。二、医院服务121医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。1211改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。保持就诊、住院环境清洁合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识洗手间要有标识急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识有保护患者隐私的管理措施1212支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准晚间门诊与节假日门诊管理制度患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准1213开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。双向转诊工作制度与流程双向转诊登记资料1214医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。就诊服务流程图采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的良好秩序1215评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。2010年医院平均住院日统计资料2011年医院平均住院日统计资料2012年医院平均住院日统计资料122急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目录1221加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。中医医院急诊科首诊制度中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度急诊科救治急危重症患者登记资料1222建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。中医医院住院和手术急危重症“绿色通道”中医医院重点病种急诊服务流程与规范中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识1223有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。多部门、多科室协调机制处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程123维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录1231公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。公开医疗价格收费标准公开基本医疗保障的支付项目1232建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。中医医院患者知情同意书中医医院大型检查项目同意书中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书1233实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。中医医院首诉负责制设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话完善近3年来处理患者投诉记录资料124为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导125执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。无烟医疗机构标准（试行）文件关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定文件中医医院禁烟工作实施方案院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。三、应急管理131、根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。中华人民共和国传染病防治法突发公共卫生事件应急条例专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件传染病管理工作制度对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（20102012年，每半年一次）门诊传染病信息登记资料住院部传染病信息登记资料132、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1321、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务1322、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。应急预案应急预案执行的流程医务科负责应急管理工作的院部文件医院总值班应急管理的职责和流程各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责133、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1331、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。医院应急工作领导小组1332、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）1333、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。应急队伍结构应急队伍的职责建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍134、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。医院应急指挥系统各类应急预案应急响应机制各种专项预案不同突发公共突发事件的标准操作程序135、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1351、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。2012年安全知识及应急技能培训及考核计划2012年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单2011年安全知识及应急技能培训及考核计划2011年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单2010年安全知识及应急技能培训及考核计划2010年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单应急技能防灾技能医务人员掌握应急技能及防灾技能1352、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。2012年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片2011年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片2010年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片四、临床医学教育141承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。中医医院中医药人员培训制度中医医院教学保障制度中医医院实习教学管理手册2010年基层医疗机构中医药人才培训方案2011年基层医疗机构中医药人才培训方案2012年基层医疗机构中医药人才培训方案142承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函20102012年实习生花名册、实习轮科表任命等同志负责教学管理工作的文件143有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。144有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法科研资料论文第二章患者安全21确立查对制度，识别患者身份的资料目录211对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。患者身份标识管理制度内、外、妇科各准备5份2011年的归档病历212在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。查对制度至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行