血液净化的抗凝与并发症

.血液净化的抗凝固和并发症，武汉大学人民医院重症医学科王常永，保持良好的体外循环状态预防体外循环凝固引起血液丢失预防体外循环诱发凝血活性化引起机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞和透析膜接触诱发的炎症反应，血液净化抗凝固的目的， 凝血过程可靠的抗凝血作用不影响血小板功能较短的半衰期，血液净化结束后被迅速代谢，特异性抗物质不影响脂质代谢，廉价且不增加出血风险就能简单地监测，理想的抗凝血剂要求，肝素低分子肝素柠檬酸，血液净化常用的抗凝血剂， 作为分子量为500020000的粘多糖蛋白、具有大量负电荷的抗凝血酶iii(at)的辅助因子，可以增强at和凝血酶、活性型凝固因子viiia、viiia和速激肽释放酶的结合，抑制其活性因此，肝素在体内具有很强的抗凝固活性。 半衰期(T1/2 )为30-120分钟，与剂量有关(尿毒症患者一般肝素半衰期延长)。 普通肝素的抗凝固作用取决于体内抗凝血酶的存在，是目前国内血液透析最常用的抗凝血剂，肝素、肝素、肝素钠、分子量200012000，普通肝素可以化学或酶分解，主要是Xa因子对凝血酶作用柠檬酸能螯合离子钙，离子钙下降到0.35mmol/l以下，发挥抗凝固作用，进入体内的柠檬酸钙被代谢，部分钙能释放血。 柠檬酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，生成柠檬酸和碳酸氢根。 其他部分可以通过血液净化过滤器排出，避免肝素的副作用，过滤器凝固的概率也不增加，柠檬酸、柠檬酸钠、血液净化抗凝固治疗的工作流程，评价治疗前患者血液凝固状态的患者有无发生出血性疾病的风险， 评估血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝固药和抗血小板药，过去是否在严重外伤和外科手术后24小时内存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病， 治疗前评价患者凝血状态评价患者临床发生血栓栓塞性疾病的风险，患者在糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴随血管内皮细胞损伤的基础疾病过去有静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 明确了心肌梗塞等血栓栓塞性疾病的有效循环血容量不足和有无低血压状态先天性凝血酶的不足和合并大量蛋白尿引起的凝血酶的丧失是否并发长期卧床或重度外伤、外科手术、急性感染。如何判断血液净化时内外的血液凝固状态，血液凝固指标：内源性： APTT (活化部分血液凝固酶时间)，CT (血液凝固时间)和ACT (活化全血凝固时间)外源性： PT (凝血酶时间)，INR (国际标准化比率)共通路径： Fbg (纤维蛋白原)，TT (凝血酶时间血小板活化：计数，BT (出血时间).选择血液净化抗凝固方式，如无出血风险的重症患者进行CRRT的情况下，全身抗凝固有高出血风险的患者，如活性出血，血小板2，APTT60s或24h内发生出血者，请进行RRT治疗首先，局部抗凝固，例如无相关技术和条件的情况下，无抗凝固剂的方法、ICU中血液净化的应用指南2010 .明确抗凝固剂的使用禁忌，由肝素、低分子肝素和低分子肝素过敏史肝素引起的血小板减少症(HIT )合并明显出血性疾病的血浆抗凝血酶不应该明确抗凝剂的使用禁忌的柠檬酸钠和重症肝功能障碍低氧血症(动脉氧分压60mmHg )和组织灌流不足代谢性碱中毒(1mmol柠檬酸产生3mmol的HCO3)高钠血症的患者，抗凝方案的选择， 例如无出血风险的重症患者进行CRRT时，使用全身抗凝固全身抗凝固性肝素，首先在体外循环动脉端迅速地投用肝素20005000U(30U/kg )，接着持续投用510U/(kgh )，静脉端激活部分的凝血酶激活酶时间(aptt ) 对于伴有分散性血管内凝固和血小板减少症的患者，肝素的量需要在血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加量的血液净化急救临床应用专家共识。 中华急救医学杂志，2017，26 (1) :24-36，抗凝固方案的选择，如无出血风险的重症患者进行CRRT时，可以采用全身抗凝固全身抗凝固低分子肝素，对抗凝固的有效性和安全性没有独特的优势，抗凝固效果在治疗前66 kg、静脉注射CRRT每4-6h给药30-40U/kg静脉注射，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少血液净化急救临床应用专家的共识。 中华急救医学杂志，2017，26 (1) :24-36抗凝固方案的选择是，高出血风险的患者，如活动出血、血小板2、APTT60s或24小时内出血的人接受RRT治疗时，首先选择局部抗凝固柠檬酸抗凝固抗凝方案的选择对于CRRT的抗凝，首先建议无柠檬酸禁忌的患者采用柠檬酸抗凝，而不是对有出血风险的患者，应该优先选择柠檬酸抗凝，而不是肝素抗凝，避免局部肝素化抗凝，应该选择抗凝方案， 柠檬酸抗凝固使用定制的0.5%柠檬酸盐溶液，起始速度为10001500mL/h的动脉端通路输入(青山利康4%，推荐速度为200ml/h )使体外血流速维持在130200mL/min。 过滤后的钙离子浓度反映抗凝固的充分性，通过测定过滤前后的血清离子钙浓度间接指导柠檬酸的用量。 阶段性地调整0.5%柠檬酸盐的量，使过滤后的钙离子浓度低于0.35mmol/L。 外周血钙离子浓度反映抗凝固的安全性，建议维持生理浓度1.01.2mmol/L。在至少每隔6小时检查血液电解质接受CRRT治疗的患者中，柠檬酸盐的抗凝固与肝素的抗凝固效果几乎相等，而前者的出血风险却是较低的血液净化急救临床应用专家的共识。 中华急救医学杂志，2017，26 (1) :24-36，抗凝固方案的选择，柠檬酸体外抗凝固，置换液不含钙(前/后置换)置换液不含钙-后置换！ 咦！抗凝方案的选择、体内钙的概念、抗凝方案的选择、体外钙浓度和血液凝固功能、抗凝固方案的选择、柠檬酸体外抗凝固柠檬酸的初期泵速为血液流速(BFR )的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5xBFR(ml/min )，如min柠檬酸泵速度=180-225ml/hr成都青山利康柠檬酸钠液的规格为200ml、4%，另外置换液为0.25gCa2、酸性(PH7.07.1)、碱性(PH8.3)、4L、0.25L、PH=7.40，抗凝固滑雪碳酸氢钠， 的4L取代液250ml5%碳酸氢钠=PH7.402L取代液125ml5%碳酸氢钠=PH7.401L取代液62.5ml5%碳酸氢钠=PH7.40，抗凝固方案的选择，CRRT治疗中的碱调整，5%碳酸氢钠， 4%柠檬酸1分子柠檬酸相当于3分子的碳酸氢和10ml4%的4%柠檬酸相当于5ml的5%碳酸氢钠200ml/h柠檬酸相当于100ml5%的5%碳酸氢钠，抗凝固方案的选择，CRRT治疗中的碱调节，5%碳酸氢钠，2L/如何将h取代液肝素抗凝固5%碳酸氢钠190ml/h调整为柠檬酸抗凝固4%柠檬酸200ml/h，5%碳酸氢钠调整为？ 4%柠檬酸，抗凝方案的选择，CRRT治疗中的碱调节，抗凝方案的选择，CRRT不同抗凝方式的通常使用处方(四川大学华西医院)、抗凝方案的选择，柠檬酸体外抗凝，静脉标本过滤后的血液过滤管路游离钙0.25-0.45mmol/L， 动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.1-1.3mmol/L抗凝固方案的选择，柠檬酸体外抗凝固、抗凝固方案的选择，肝素体外抗凝固被认为可能有助于肝素局部抗凝固延长过滤器寿命，但临床研究未被证实。 肝素局部抗凝固一般在10001666IU/h的过滤器前持续注射，过滤器后以1mg:100IU (肝素)的比例持续注射，过滤器前ACT250s和患者外周血ACT2.25-2.5 ) 发现柠檬酸积累标志中钙比2.4是独立预测28日死亡的危险因素，抗凝固治疗并发症CitrateLock、技术并发症临床并发症、血液净化并发症、血管通路血流不良血流量降低和体外循环凝固管道连接不良空气栓塞水电解质失衡、技术并发症、技术并发症、空气栓塞定义： 常见原因：动脉血管通路泵前的补液，不立即夹住管路，空气被吸入血流中。 血管通路被破坏，特别是血液泵前的管路被破坏，在负压的作用下容易吸入空气。 血管通路和透析器内的空气不能排出，在线循环后，空气被压入血中。 透析机的脱气设备失效，肝素泵的漏气和空气捕捉器破损。 透析结束时出血，空气进入血液中，技术并发症，空气栓塞的临床表现：少量空气进入血液中时，不会溶解血，或从肺部呼吸，没有任何症状。 气泡大时，一次进入5ml以上，会发生明显的空气栓塞症状，血压迅速下降，表现为紫绀、痉挛，甚至呼吸困难、死亡。 空气缓慢进入体内时，出现倦怠感、颜色潮红、心率快、刺激性咳嗽、呼吸困难、心前区疼痛、晕厥等，技术并发症、空气栓塞处理：发生空气栓塞后立即夹住静脉管道停止血液透析，同时患者低头呈左侧卧位，右心房前端空气在发生严重的重心排出障碍时，应考虑进行右心室穿刺的抽出。在急救处理过程中，要注意心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左心室，使全身a栓塞，可以吸入氧气。 有条件，在高压氧胶囊内给氧，减轻大米脑水肿，出血：血管通路的建立和拔掉，抗凝固血栓感染和败血症的生物相容性和过敏反应低温营养丧失血液净化不足低血压，低血容量药物引起的并发症，临床并发症，技术并发症生物相容性和过敏反应症状皮肤：血管性水肿，荨麻疹，瘙痒， 红斑呼吸系统：咽部肿胀、呼吸停止、支气管痉挛循环系统：低血压、心率上升、心律不齐、心跳停止对策高的生物相容性生物膜的应用、抗过敏和对症治疗等技术并发症，低血压是血液净化常见的急性并发症之一，发生率在30%左右，主要是超滤和过快，有效血