行业特制 转子间骨折治疗策略

南方医科大学南方医院余斌,股骨转子间骨折的治疗策略,1,严选资料,治疗原则,保守治疗并发症多，早期手术已成为共识,治疗原则：坚强固定早期下地避免由长期卧床带来的各种并发症,2,严选资料,手术治疗,3,严选资料,髓外固定-动力髋螺钉（DHS）,DHS自应用以来被认为是治疗转子间骨折的“金标准”,ChirodianN,etal.Injury.2005Jun;36(6):793-800.,套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头滑动加压，保持骨折断端间持续加压骨端分担更多压力，避免疲劳断裂,4,严选资料,随着DHS大量应用，并发症逐渐增多,常见并发症：头钉拔出头钉断裂头切割髋内翻侧板拔出,髓外固定-动力髋螺钉（DHS）,5,严选资料,目前认为：,HaidukewychGJ.JBJS（Am）.2009Mar1;91(3):712-9.,逆转子间骨折,外侧壁不完整,逆转子间骨折、外侧壁不完整的骨折禁用DHS,髓外固定-动力髋螺钉（DHS）,6,严选资料,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),Gotfried于1997年设计了PCCP,GotfriedY.JOrthopTrauma,2000,14(7):490-495.,双轴固定有效防旋微创植入，创伤小套筒与钢板锁定，可重建外侧壁内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用可用于不稳定骨折,7,严选资料,病例1-亚洲首例PCCP,患者，女，79岁，Tronzo-Evans型,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),8,严选资料,病例1-亚洲首例PCCP,术后三个月随访,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),9,严选资料,病例2-稳定骨折,术前术后术后2月,患者，男，47岁，Tronzo-Evans型,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),10,严选资料,病例3-不稳定骨折,患者，女，72岁，Tronzo-Evans型,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),11,严选资料,我们的经验,切皮到缝合最快20多分钟经皮固定更微创,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),12,严选资料,与DHS相比，PCCP具体以下优势,Brandt（Injury2006）认为：,YangE,etal.JBoneJointSurgAm.2011May18;93(10):942-7.Brandt,etal.Injury,2006,37:979-983.,经皮、微创手术时间短愈合快，并发症少,PCCP的生物力学稳定性优于DHS,髓外固定-经皮加压钢板(PCCP),13,严选资料,PFP/LISS,早期负重断钉断板发生率高,髓外固定股骨近端锁定钢板,PhilipJ.Glassner.JOrthopTrauma2011;25:7683,14,严选资料,髓内钉与PFP,角钢板力学比较,髓内钉力学稳定性占绝对优势,髓外固定,Joon-WooKim.JTrauma.2011;70:E19E23,15,严选资料,PFP/LISS,难复位合并长段转子下骨折合并股骨颈骨折髓腔狭窄不适合髓内钉患者需要腓骨移植翻修的患者X线显示骨桥才能负重,髓外固定,Chang-WugOh,etal.ArchOrthopTraumaSurg(2009)129:16591665,16,严选资料,髓内固定,承担外侧壁的应力,中心型固定，抗旋转力臂短，拉力钉负荷小，抗剪切力强稳定、不稳定骨折都适合,髓内钉的优势,17,严选资料,早期髓内钉,早期髓内钉由于设计上的缺陷，并发症较多,第一、二代Gammar钉的并发症股骨远端继发骨折头钉粗大，抗旋差头切割发生率高,18,严选资料,新型髓内固定系统,PFNA-,ZNN,Gamma-3,InterTan,19,严选资料,股骨近端防旋髓内钉亚洲型(PFNA-),针对亚洲人设计，避免了不匹配带来的并发症,匹配亚洲人股骨近端外偏角5，大粗隆顶点入钉弹性尖端，最佳的分散应力空心设计，轻松插人主钉,20,严选资料,InterTan,联合交锁的双钉模式具有里程碑意义,主钉横截面采用梯形设计避免了对股骨外侧壁的压力主钉外偏角为4更符合亚洲人的解剖学特点联合交锁组合钉理论上克服了“Z”字效应主钉远端采用音叉样设计分散了对股骨干的应力,21,严选资料,Ruecker（JOrthopTrauma2009）,RueckerAH,JOrthopTrauma.2009Jan;23(1):22-30.,InterTan的设计优势：防旋性好联合交锁钉拉力作用梯形的主钉截面，力学抗屈服强度更佳,InterTan,22,严选资料,设计特点,Gamma3,防滑钉,第三代Gamma钉,应力凹槽,头钉,防旋螺钉防止头钉退钉与旋转应力凹槽将负荷传导至主钉，降低20%的应力头钉设计直径减少1.5mm，切骨量减少,23,严选资料,ZNN/CMN,近端直径15.5mm，主钉直径最小9.3mm（适合亚洲人）前弓设计，避免远端对前侧骨皮质应力集中4外偏角，15前倾角Setscrew防滑螺钉固定拉力螺钉抗旋导针孔（3.0mm）远端分叉避免应力集中,解剖型髓内钉,24,严选资料,独一无二的前弓设计,ZNN主钉远端位于髓腔中央,PFNA主钉远端偏向前侧,25,严选资料,髓内VS髓外,循证医学不足以说明髓内髓外的优劣,目前已发表的系统评价仍存在弊端：各个研究之间的临床、统计等异质性不可避免研究结果存在偏倚,ParkerMJ,etal.CochraneDatebaseSystRev.2010Sep8;(9):CD000093.JonesHW,etal.IntOrthop.2006Apr;30(2):69-78.FossNB,etal.JBJS(Br)2006;88(8):10538GargB,etal.HipInt.2011Sep-Oct;21(5):531-6.HaidukewychGJ.JBJS2009Mar1;91(3):712-9.,26,严选资料,髓内钉治疗股骨转子间骨折理论上具有优势,微创、手术时间短术后疼痛轻中心固定，生物力学性能优于髓外固定术后可早期负重对于不稳定转子间骨折再手术率低于髓外固定,ParkerMJ,etal.CochraneDatebaseSystRev.2010KjellMatre.Injury.44,(6),2013,735742GargB,etal.HipInt.2011Sep-Oct;21(5):531-6.KjellMatreetal.JBJS.2013;95:200-8,髓内VS髓外,27,严选资料,1999年以来，髓内钉治疗转子间骨折呈显著上升趋势,Jeffrey.JBJS,2008Apr01;90(4):700-707.,更多骨科医生倾向于选择髓内钉治疗转子间骨折,髓内VS髓外,DHS髓内,28,严选资料,隐形失血问题,FOSSNB(JBJS2006)DHS：841-1710ml平均1253mlIM：1000-2000ml平均1473ml周方（2013）DHS：412457mlIM：734455ml髓内钉高于髓外固定,FossNB.JBoneJointSurgBr.2006Aug;88(8):1053-9.HouGJ.BeijingDaXueXueBao.2013Oct18;45(5):738-41.,29,严选资料,髓内VS髓外,尚无足够的证据说明髓内与髓外的优劣,目前更倾向于：稳定骨折髓内、髓外固定均可不稳定骨折推荐髓内固定,ParkerMJ,etal.CochraneDatebaseSystRev.2010Sep8;(9):CD000093.JonesHW,etal.IntOrthop.2006Apr;30(2):69-78.GargB,etal.HipInt.2011Sep-Oct;21(5):531-6.HaidukewychGJ.JBJS2009Mar1;91(3):712-9.,30,严选资料,根据后内侧骨折大小选择内固定方式,A2.1,A2.3,小转子缺乏完全劈裂，推荐髓内钉,内侧皮质较完整，复位后为稳定型，可选用髓外固定,几种特殊情况,31,严选资料,外侧皮质完整但过薄容易形成医源性不稳定骨折,A2.2,术中复位尚可,32,严选资料,外侧壁医源性骨折，发生髋外翻畸形,外侧壁过薄，术中发生外侧壁劈裂，骨折变成不稳定型应首选髓内固定,33,严选资料,Evans2型，稳定性侧位片长斜行骨折,长斜行骨折,34,严选资料,侧位可见骨折线靠近锁钉处，推荐使用髓内钉,35,严选资料,骨质疏松患者为避免髋短缩，可首选带SetScrew的髓内钉,36,严选资料,外固定支架技术,既往的研究认为：外固定架不能作为转子间骨折的终末治疗,TomakY,etal.Injury.2005May;36(5):635-43.,治疗目的：稳定骨折、不追求良好复位特点：手术时间短、创伤小外固定架设计的改进及国内外的重视稳定型骨折-疗效肯定不稳定性骨折-不推荐,Petsatodis,etal.JOrthopTrauma2011Apr;25(4):218-23.,37,严选资料,病例,患者，女，84岁诊断：1.左转子间Evans型骨折2.高血压病级（极高危）3.升主动脉瘤4.冠心病麻醉科认为不能耐受手术治疗下一步如何处理？,38,严选资料,术后X线,颈干角恢复内侧皮质接触手术时间短术中失血量小术后患者可早期活动,39,严选资料,术后3个月随访,40,严选资料,术后5个月骨折愈合，拆除支架，活动正常,41,严选资料,复位原则,术中不必尝试复位小转子尽量保留内侧皮质完整保持内侧壁内层皮质的线性关系对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻防止髋短缩,C型臂摆放及进针点调整术中不必强行复位小转子保持内侧壁内层皮质的线性关系对于难复性骨折，可接受适度外翻，不可接受内翻纠正旋转移位防止髋短缩,42,严选资料,C臂摆放及体位,截石位：大部分转子间,侧位：转子下,43,严选资料,C臂摆放及体位,标记高度、角度、伸缩长度,44,严选资料,正侧位标记大转子顶点与股骨轴线,45,严选资料,标准侧位意义重大,46,严选资料,47,严选资料,C型臂与水平面以前倾角度，股骨干呈45投射,48,严选资料,A,B,保证颈干共线可获得真实TAD,49,严选资料,标记投射中心及手术切口,50,严选资料,进针点,51,严选资料,正位大转子顶点，侧位髓腔中央,52,严选资料,可以通过蜂窝导向器微调,53,严选资料,进针点偏外导致髋内翻畸形,54,严选资料,51岁男性，AO3.1转子下骨折,55,严选资料,进针点偏外，置钉困难，致股骨干骨折，髋内翻畸形,56,严选资料,肥胖病人可用持针器尾部辅助进针及扩髓,57,严选资料,58,严选资料,59,严选资料,60,严选资料,扩髓骨道偏外时，可使用组织剪等置于骨道外侧再次完成扩髓,61,严选资料,YaozengXu，OrthopedicsJuly2010-Volume33Issue7,小转子处理,术中如果小转子复位困难，不必强求复位但是需要维持内侧壁线性关系,62,严选资料,复位困难可接受轻度外翻,HaidukewychGJ.JBJSurg(Am).2004.86：171I一1716,63,严选资料,可以达到肌力的平衡降低内固定失效发生率,纠正旋转畸形,M,T,M:ForceGlutei(abductors)(1xbodyweight)T:Tensorfacialata(0.2xbodyweight)A:Forceadductors(0.2xbodyweight)Vl:Vastuslaterails(1xbodyweight)Vm:Vastusmedialis(0.5xbodyweight)F:Hipforce(2.3xbodyweight),A,F,Vl,Vm,T,64,严选资料,47岁男性，转子间骨折,1,1,65,严选资料,术后13个月,66,严选资料,CT提示：健侧前倾角29患侧-2.2较术前改变了31.2（膝外旋畸形）,29,-2.2,67,严选资料,术后20个月,长期旋转畸形，肌力不平衡，影响愈合，导致内固定断裂,68,严选资料,纠正旋转的方法,第一步：保持膝关节中立位,如使用长钉，为了确保头钉位置位于股骨颈中央则需同时将锁钉调整至纯圆孔,69,严选资料,第二步：获取对侧肢体标准侧位片,股骨颈与股骨干轴线共线，并记录C臂角度值（前倾角）,70,严选资料,通过克氏针撬拨完成复位，植入导针,71,严选资料,复位方法,大部分骨折：外展外旋位置充分牵引后内收内旋难复性骨折：通过多种复位工具辅助完成复位,72,严选资料,骨折近端轻度成角移位可以通过导针或克氏针撬拨完成,73,严选资料,骨折近端部分小转子相连，髂腰肌牵拉，牵引床难以复位通过复位钳完成复位,74,严选资料,通过复位钳完成复位,75,严选资料,部分小转子与近端相连由于髂腰肌牵拉骨折近端向前上移位剥离子下压容易导致骨折进一步碎裂,76,严选资料,克氏针撬拨复位纠正旋转畸形直至股骨颈与股骨干轴线共线,77,严选资料,YaozengXu，OrthopedicsJuly2010-Volume33Issue7,当骨折近端进针点碎裂时牵引复位后仍向近端移位时可以骨钩牵拉复位骨钩需要维持至扩髓完成,78,严选资料,YaozengXu，OrthopedicsJuly2010-Volume33Issue7,当骨折近端严重碎裂，折端向前成角通过股骨颈植入斯氏针下压牵引辅助复位,79,严选资料,转子下骨折或逆转子间骨折骨折远端内移，近端向前或向后移位或成角单一复位工具难以完成复位使用顶棒辅助骨钩同时完成两个方向的复位,80,严选资料,头钉位置,尖顶距（TAD）,螺钉顶部至股骨头顶部中央的距离需要小于25mm,81,严选资料,术中如何测量TAD,术中可以通过头钉的直径进行参照,82,严选资料,头钉位置,头钉位置位于中央偏下，失效率低,83,严选资料,CenterCenter中心中心,84,严选资料,%ofbodyweight,HipForceFmaxMeasuredbyBergmann,髋内侧在各种状态下均承受较大压应力,85,严选资料,头钉位置,张力线与应力线交点下方紧贴股骨头中点理论上获得更好的支撑作用,86,严选资料,有限元分析结果支持结论,87,严选资料,不对称放置的螺钉导致的扭力Tx,Tx,Tx,瞬间扭力Tx=F*x,力臂x,股骨头侧位观,顶面观,HipforceF,HipforceF,最大扭矩Tx,stumbling14Nm,侧位上螺钉偏离中心将导致较大扭矩,88,严选资料,x,z,1m,1,4kg,最大瞬间扭力约1400N,相当于2倍体重,Tx,stumbling14Nm,Tx,stumbling,89,严选资料,骨折端缺乏支撑，内固定无防旋作用容易导致髋短缩乃至头切割,90,严选资料,螺钉位于正侧位中央可获得更好的防旋效果,91,严选资料,CenterCenter中心中心,头钉位于股骨头中央，尽可能贴近软骨下骨或进入软骨下骨，保持TAD小于10mm,HaidukewychGJ.JBJS（Am）.2009Mar1;91(3):712-9.GuvenM,YavuzU,etal.OrthopTraumato