可能性与可行性：加速康复外科在胰腺外科的开展及应用

可能性与可行性：加速康复外科在胰腺外科的开展及应用苗毅随着医学科学技术的飞速发展和健康观念的不断更新，医师在诊治疾病、维护健康的过程中，已逐渐将关注的焦点从疾病是否治愈转移到治疗过程带来的感受和生存质量上来。以患者为中心的医疗服务模式已成为全球医学改革和发展的趋势。近年来，为了减少手术应激及降低并发症发生率、加快患者术后康复，很多传统的围手术期处理方式经循证医学证实已不再适用于现代围手术期管理，其不仅延长了患者的住院时间，而且增加了胃肠系统、呼吸系统、泌尿系统等全身并发症的发生率，不利于患者的术后康复。正是在这一背景下，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念应运而生。ERAS的理念最早由丹麦Kehlet1提出，是基于循证医学依据提出的有关围手术期处理的一系列优化的干预措施和临床技术的应用，旨在减轻患者的创伤应激反应，尽可能减少患者的功能损伤和促进其功能恢复，达到快速康复的目的2。通过贯穿于患者围手术期的一系列干预措施的应用，患者的术后恢复时间和住院时间明显缩短，且并发症发生率、病死率及再住院率并不增加。一、ERAS应用于胰腺外科的可能性胰腺手术创伤大、风险高，即使经过数十年的技术改进，其术后并发症发生率和病死率仍居高不下。即使在国际上大的胰腺中心，仍有30%60%的患者发生胰瘘、出血、胃排空障碍等术后并发症3-4，严重时会危及生命甚至死亡5,6,7。因此，国内针对胰腺手术围手术期仍采用趋于保守的管理策略，如术前严格禁食禁饮6 h以上、进行机械性肠道准备、术后510 d开始饮水进食、各种引流管如胃管、导尿管及腹腔引流管的长期放置等。另外，胰腺疾病因其发病率低，患者分布较为分散，因此，针对胰腺手术患者的围手术期管理难以达成共识。目前ERAS理念已在结直肠外科、骨科、泌尿外科、妇科等多个学科获得应用8,9,10，但国内外ERAS在胰腺外科的应用却不广泛，采取的围手术期管理措施也不尽相同。已有研究结果证实，ERAS应用于胰腺外科围手术期管理安全、可行、有效11。2000年，美国MD安德森癌症中心首次报道，采用规范化临床路径行胰十二指肠切除术围手术期管理合理、可行，不增加术后并发症发生率，且可缩短住院时间（13.5 d比16.4 d，P0.001）、降低医疗费用（36 627美元比47 515美元，P0.003）12。德国海德堡大学的研究结果表明，除了安全精准的手术操作之外，一系列ERAS管理措施，如早期进食、早期下床、早期排便、早期拔除引流管等能够促进患者术后恢复，降低并发症发生率13。2012年欧洲营养与代谢协会和国际外科代谢与营养协会制定了胰十二指肠切除术围手术期处理的指南，以指导胰腺手术围手术期的规范化管理14。2016年Xiong等15对14篇文献共2 719例行胰十二指肠切除术的患者资料进行meta分析，结果显示，ERAS组患者胃排空障碍及总体并发症发生率低、住院时间短、住院费用少。我中心在分析实施ERAS前后患者术后各项指标时发现，ERAS可缩短术后住院时间（15.6 d比20.0 d，P0.05），提高患者生活质量及满意度，提前患者术后饮水时间（20 h比25 h，P0.05）、术后下床活动时间（53 h比59 h，P0.05）和拔除导尿管时间（2.2 d比3.8 d，P0.05）；且不增加术后并发症发生率、病死率及90 d再住院率16。因此，将ERAS的一系列围手术期处理措施应用于胰腺外科手术具有安全性、可行性及有效性。二、ERAS在胰腺外科应用开展的可行性探讨采用系统性的实施策略能够有效促进临床开展ERAS并产生临床效益，具体手段包括建立多学科合作模式、针对部分ERAS目标制定管理流程，以确保患者安全、长期、规律地运行ERAS核查及风险防范流程，提高患者参与度、设立出院标准、完善再入院体系等。（一）建立多学科合作模式ERAS理念的核心基础为减轻患者应激反应及其相关的炎症反应，ERAS的一个重要研究方向是如何不断进步以达到手术无痛、无风险的最终目标，其中由手术应激反应及继发的器官功能障碍导致的手术后风险尤应获得关注17。因此，外科医师术中应贯彻执行微创理念、减少术中出血、缩短手术时间，通过精细操作减少并发症等。与此同时，ERAS项目管理目标涵盖多项专业技术，如疼痛管理、液体管理、营养支持、器官功能锻炼、ERAS相关护理等，不仅涉及外科学，还包括麻醉学、护理学、疼痛学、康复医学、营养学、临床药学等多学科专业内容，实际操作过程中项目繁杂，仅靠外科医师的力量难以达成有效的围手术期管理。因此，应整合各专科技术和经验，深入沟通、紧密配合、有效协作，建立临床切实可行、科学有效的ERAS管理目标和技术措施，并通过建立多学科管理小组、多学科查房制度、疑难病例会诊制度等共同促进ERAS目标达成。（二）制定ERAS管理流程，细化管理目标被誉为ERAS之父的Kehlet教授指出，ERAS从理念转变到临床实际的有效应用仍存在一条较难跨越的鸿沟，如何填补这条鸿沟是ERAS临床实施的重中之重18。就国内实施ERAS的现状来看，即使已经开始或准备开始实施ERAS的医务人员在实际细节应用过程中仍存在诸多问题，如术前进行营养支持、呼吸训练、减黄的指征、术后早期活动目标、早期进食目标、引流管拔除时机、术后疼痛管理等。对此，结合我中心实施ERAS的经验，我们建议在ERAS实际开展前要以文献、指南和循证医学证据为基础，结合国情、医院及患者的自身实际，不可照搬照抄更不可一概而论，建立与其相适应的纳入、排除及退出标准和ERAS管理流程，对ERAS各项目指征和目标进一步精细化、标准化、规范化，确保ERAS各项目的落实、实施和规范化管理。（三）ERAS开展过程中的质控把握ERAS挑战传统医学的围手术期管理方式，实施全新的围手术期管理模式，且因涵盖项目较多，纷繁复杂，即使在建立了标准化流程的基础上，临床实际操作过程中仍存在诸多影响因素，如医护人员对待ERAS的理念、实施过程中的态度、遵从规范化流程的程度等，因此，目标达成的质量难以保证，这也是国内外医疗机构ERAS项目达成率低的重要原因之一。需要通过针对医师和护理人员的定期培训、针对ERAS管理流程是否有效进行的定期监督和采取的第三方核查机制，严格把握新技术开展过程中的质量控制，将ERAS各项措施落到实处，促使目标真正有效达成。而针对硬膜外镇痛及术前2 h禁饮等存在潜在临床风险的项目，在开展前期需要严格筛选合适患者，制定严谨的临床流程及应急预案，确保患者安全。（四）打破传统观念，提高患者参与度临床实际操作过程中部分患者由于传统观念的束缚，术后不愿按照ERAS的要求早期进食、进水、下床活动及进行呼吸训练等，给ERAS在国内外医疗机构的临床实践造成了一定的困难和阻碍。通过整合医-护-患三方力量，采用口头宣教、纸质宣教及视频宣教等多种方式，使宣教工作贯穿于整个围手术期，包括入院前、入院后、术前、术后和出院宣教。与此同时，结合既往出院患者经验，以口口相传、网络宣传、病友会交流等模式彻底打破患者的传统观念，鼓励患者主动加入到ERAS各项管理措施中。（五）设立出院标准，完善再入院体系相较于欧美国家，我国接受胰腺手术的患者术后住院时间较长，这由多方面原因导致。如国内外医疗保险体系和社区医疗体制不尽相同，欧美的医疗保险体系鼓励患者尽早出院，患者的住院时间也被限制得较为严格；与此同时，其优质完善的社区医疗体系和院外指导使患者在出院后可以获得安全有效的救治15。因此，在我国的ERAS实践过程中，亟需设定合理的出院标准并严格执行。与此同时，可以寻找对口康复医院开展合作，对于并发症发生率低或并发症所致危害小的患者，术后尽早转至康复医院进行康复治疗；重视和完善出院后的再入院体系，出院后应定期监测患者病情变化，如发生严重并发症应建立接收再入院患者的绿色通道并及时妥善救治。三、结语国内外已有较多的研究结果证实，ERAS应用于胰腺外科能够减轻手术应激反应，降低术后并发症发生率，加速患者术后康复，达到缩短术后住院时间和降低住院费用的目的。目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，而ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及围手术期的各个环节，应提倡建立由外科学