房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略.ppt

心房颤动,高危及特殊人群患者抗栓治疗策略,Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischargeswitharrhythmiaasprincipaldiagnosis.,2%VF,Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.,34%AtrialFibrillation,18%Unspecified,6%PSVT,6%PVCs,4%AtrialFlutter,9%SSS,8%ConductionDisease,3%SCD,10%VT,Arrhythmiaasprincipaldiagnosis,最常见室上性快速心律失常老年、高血压、冠心病、心衰、心瓣膜病,中国房颤发生率,Agegroup(y),Rateper(%),30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男(n=13358),女(n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4(%),70-79,80,0.9,0.7,Datacollectedfrom13naturalpopulationsfrom14differentprovincesacrossChina,HuD,etal.2004ChinJInternMed;inpress.,1,2,3,4,5,6,7,8,0,年龄与房颤,4050岁人群房颤发生率0.5%5059岁人群：约0.5%80岁人群发生率高达5%15%,性别与房颤,60岁男女患病率伴随而升60岁男性患病率明显升高75岁患者中女性占60%,房颤的危害,增加死亡率经校正其他可能影响因素后与窦律相比房颤患者死亡率1倍,Percentofsubjectdiedinfollow-up,(years),HigherMortalityRateInPatientsWithAF,BenjaminEJ,Circulation1998;946-952,10%,30%,50%,Women,NoAF,Men,AF,Women,AF,Men,NoAF,（5574y）,HigherMortalityRateInPatientsWithAF,（7594y）,Men,AF,Women,AF,Men,NoAF,Women,NoAF,BenjaminEJetal,Circulation98;946-952,(FramighamHeartStudy),房颤的危害,增加脑卒中率脑卒中患者约20%由房颤引起，急性脑卒中者能经心电图确定者仅5%，而漏诊的无症性房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因与永久性和持续性房颤一样，无症状性及阵发性房颤具有同等的卒中危险非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍卒中风险随年龄增长节律控制者卒中风险同样存在(AFFIRM,RACE研究)缺血性脑卒中房颤患者主要死因和致残率最高的并发症,Wolfetal.Stroke1991;22:983-988,房颤与卒中,FraminghamStudy,房颤的危害,增加住院率因房颤住院患者约占心律失常住院者的1/3使心功能恶化使ACS患者缺血程度加重心动过速性心肌病,房颤卒中危险因素及分层,高危因素风湿性二尖瓣狭窄既往血栓栓塞史（脑卒中、TIA、非中枢性血栓栓塞）中危因素年龄75岁高血压心衰、左室功能受损糖尿病低危因素年龄6574岁女性冠心病心房颤动：目前的认识和治疗建议2010,2010年ESC心房颤动治疗指南,2010ESC指南重要更新血栓风险评分CHA2DS2-VASc评分,非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素,主要危险因素既往卒中、TIA或全身性栓塞史年龄75岁临床相关非主要危险因素心力衰竭或中重度LVEF高血压糖尿病女性年龄6574岁血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块ESC2010,血栓风险评分CHADS2评分,抗栓治疗危险分层评分,CHADS2积分危险因素积分慢性心衰/左心功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2最高积分6将CHADS2积分作为简单初始评估非瓣膜病房颤患者卒中风险的方法（Ia）对低危患者评估不够细致,积分患者年中风率（n=1733）（%）01201.914632.825234.033375.942208.556512.56518.2,抗栓治疗危险分层评分,CHA2DS2-VASc积分危险因素积分慢性心衰/左心功能障碍（C）1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾病（V）1年龄6574岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分9能对房颤患者进行更具体或更全面的卒中风险评估,房颤患者血栓预防ESC2010,风险分类CHA2DS2-VASc评分建议抗栓治疗1种主要因素或2种非主要因素2OAC1种非主要因素1OACorASA首选OAC无危险因素0ASAor无抗栓首选无抗栓,根据CHA2DS2-VASc积分选择抗凝策略流程,HAS-BLED出血风险评分,积分3分提示出血高危HAS-BLED定义高血压:收缩压160mmHg肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr200umol/L出血：既往出血史和/或出血倾向INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间60%药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分01分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法，特别适用于基层医疗和非专业人士除非有禁忌症，CHADS2评分2分者，推荐长期OAC治疗更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分增加出血风险评价标准，强调出血风险评估在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED出血风险评分进行出血风险评价对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访,房颤患者围术期抗栓治疗,长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝术前4-5日开始停用OAC，期间（一般48h后）应使用治疗剂量LMWH或普通肝素进行桥接抗凝术前持续静脉内应用UFH者，至术前5小时停药皮下注射LMWH者，术前1224h停用有创治疗后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或次晨）以常用维持剂量恢复OAC治疗,RFCA围手术期抗凝策略,术前阵发性房颤CHADS2评分1分及持续或长期持续性房颤者：OAC3w，术前35d停用，肝素或LMWH桥接阵发性房颤CHADS2评分0分者：OAC或ASA口服，术前应用肝素或LMWH术中持续肝素化，监测ACT每3060min一次，维持ACT在250350s,RFCA围手术期抗凝策略术后,接受桥接抗凝治疗者，术后当晚或次晨始服用华法林同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，术后3天复查INR1.6时，停用低分子肝素术前继续华法林治疗者，手术结束时，使用鱼精蛋白中和肝素，服用ASA325mg一次，术后继续OAC治疗华法林继续应用3个月CHADS22分者应继续OAC治疗，并保持INR1.62.5,房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗,短期内华法林+ASA+氯吡格雷联用裸支架1个月西罗莫司支架者3个月紫杉醇支架者6个月此后华法林+氯吡格雷或ASA1年联合抗栓治疗时应进行胃保护，如质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药长期稳定者仅用华法林尽量避免应用药物洗脱支架ESC2010,老年房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC2006指南75岁者，INR1.62.5(b,C)ESC2010指南INR2.03.0不建议INR2.0,不建议ASA替代华法林JAPAN2008指南70岁者，INR1.62.6(a,C)中国专家2011建议70岁者，INR1.62.5,房颤患者抗血小板药物治疗,ESC2010指南对于拒服或具华法林禁忌证且出血风险较低者双联抗血小板可作为华法林替代治疗（a,B）ACCF/AHA/HRS2011指南对于不适合服用华法林者，可联用ASA和氯吡格雷（b,B）中国专家2011建议不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，具有华法林禁忌证者可ASA单药治疗,ACTIVE-W研究,入选6706例氯吡格雷+阿司匹林组（氯吡格雷75mg/d+ASA75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均年龄70.2岁华法林组（75mg/d,INR2.03.0）n=3371，男2211例，平均年龄70.2岁主要终点：卒中、非中枢神经系统血栓、心肌梗死、血管性死亡Lancet2006；367：1903-12,ACTIVE-W研究结果,该研究提前终止华法林显著优越性主要终点事件:华法林组165例（风险率3.93%/y）氯吡格雷+阿司匹林组234例（风险率5.60/y）相对危险44%抗凝获益：脑卒中和非中枢神经系统血栓事件结论：对于存在卒中高危因素者预防血管事件，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷+阿司匹林特别是已服用抗凝药物者Lancet2006；367：1903-12,ACTIVE-W研究结果,ACTIVE-A研究,入选7554例，随机分为ASA+氯吡格雷和ASA组，随访3.6y主要终点：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡结果：ASA+氯吡格雷组vsASA组卒中发生率28%心肌梗死发生率（0.7%/年vs0.9%p=0.08）出血并发症发生率提示：不适于或不愿意接受华法林治疗者，ASA+氯吡格雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可给房颤患者提供重要获益NEnblJMed,2009,360:206678,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,房颤并冠心病其他情况下ACS未行介入治疗者，应考虑短期（36月）三药联合抗栓治疗CABG后，在最初12个月应VKA+单联抗血小板治疗妊娠期间妊娠全程应用小剂量LMWH头3个月LMWH,中期根据风险评估可应用OAC至预产期前45天停用，并用肝素或LMWH桥接,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,急性卒中患者CT或MRI无出血征象，一般在卒中发作后2W左右开始抗栓治疗有出血征者不抗栓脑梗死面积较大者延迟初始抗栓TIA者CT或MRI除外新发脑梗死和出血后，尽早OAC,华法林预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物,华法林面临的问题,起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率停药可逆性慢,华法林的使用：两难