2015年慢病进展及2016年要求.ppt

曲靖市慢病防控2015年进展及2016年要求,2020年6月8日,二、2016年要求,一、2015年进展,一、2015年进展,基本公共卫生服务,1、我市65岁以上老年人建档490842人，建档完成率为167.11%，完成评估398126人，评估完成率为135.54%，年度体检完成363948人，体检完成率为123.91%，实际管理65岁及以上老年人293723人,65岁以上老年人健康管理任务完成率为123.39%。全市超额完成2015年度省下达任务，各县（市）区也均完成下达任务。,基本公共卫生服务,2、高血压患者管理：全市总体完成高血压确诊、建档及体检任务。其中：麒麟区尚未完成高血压患者确诊、建档及体检任务数；会泽县、宣威市已完成确诊和建档任务，但尚未完成体检任务。,基本公共卫生服务,3、糖尿病患者管理：全市累计筛出糖尿病100464人，患者确诊率为110.84%，纳入管理100424人，建档率为110.80%，健康体检81930人，健康体检任务完成率为90.39%。全市糖尿病管理任务中尚有体检任务未完成。其中沾益县、麒麟区、罗平县尚未完成糖尿病患者确诊、建档和体检任务数；师宗县、会泽县已完成糖尿病患者确诊和建档，但尚未完成体检任务。,居民死因登记报告,一、死因网络报告情况1、全省报告死亡个案197,860例，粗死亡率424.68/10万。报告及时率70.99%，死亡卡审核率98.73%，迟审率6.38%，重卡率0.10%，身份证填写完整率89.33%，多死因链填写完整率71.77%，死因诊断不明比例1.51%，死因编码错误比例2.13%，各项质控指标与2014年同期相比有明显提高。2、我市报告死亡个案35612例，粗死亡率为593.80/10万。死亡卡审核率99.97%，迟审率4.72%，身份证号填写完整率85.93%，多死因链填写完整率54.41%，死因诊断不明比例1.48%，死因编码错误率为1.47%。,居民死因登记报告,一、进展情况质控指标死亡率6（全国死因登记报告系统质控标准）和婴儿死亡率8.7（2015年云南省妇幼卫生报告系统报告婴儿死亡率），全省共有15个县达到此两项质控指标，分别为峨山县、红河县、姚安县、绥江县、富民县、泸西县、南涧县、江川县、嵩明县、祥云县、元江县、弥渡县、晋宁县、广南县和澄江县。我市有会泽、宣威、师宗死亡率6，但婴儿死亡率均未达到。死亡率低于500的有富源。其中迟审率超过5%的有会泽（17.09%）、麒麟区（7.4%）。,居民死因登记报告,曲靖市2015年1-12月死因报告常规质量分析报表,死因监测工作现状,严重精神障碍患者管理治疗,一、检出率1、全省187,841人，死亡6,806人，全省在册患者181,035人，患者在册率（检出率）为3.86。楚雄、玉溪、红河、临沧、保山、普洱、曲靖7个州（市）在册率4，昭通、文山、大理、德宏、迪庆5个州（市）在册率达到3.5，昆明、丽江2个州（市）在册率达到3，版纳和怒江2个州（市）在册率低于2。见图2。2、全市累计建档24708人；在册患者数24218人，患者在册率(检出率)4.06。有5县（市）超过4，依次为宣威市（4.58）、富源县（4.52）、陆良县（4.31）、罗平县（4.27）师宗县（4.06）；最低为马龙县（2.96）。,严重精神障碍患者管理治疗,一、检出率,严重精神障碍患者管理治疗,二、管理情况,（一）管理率1、全省在册患者管理率为92.36%。除临沧和昭通的管理率略低，其余州市的管理率均超过90%；2、全市年度在管患者人数为21878人，在册患者年管理率为90.34%，达到管理率为90%的考核要求,但低于全省水平；有3县（市）区未达到90%，宣威市（83.91%）、马龙县（83.51%）、陆良县（77.80%）。（二）规范管理率1、全省在册患者规范管理率为44.83%。德宏、玉溪、昆明3个州（市）的规范管理率超过60%，版纳、大理、昭通、迪庆、普洱、丽江、楚雄、文山8个州（市）的规范管理率低于40%。2、全市在管患者规范管理率为40.96%，低于全省的44.83%，远远低于70%的考核要求；各县（市）区中师宗县、沾益县超过了70%。,严重精神障碍患者管理治疗,二、管理情况,严重精神障碍患者管理治疗,全省服药率51.52%。楚雄、临沧、文山、版纳、玉溪5个州（市）的服药率超过60%；曲靖和昭通的服药率低于30%。全省规律服药率35.74%。楚雄、临沧的规律服药率超过50%，曲靖、昭通的规范服药率低于20%。全市在管患者治疗率为33.88%，各县（市）区中仅马龙县达到了60%的考核要求。,三、服药情况,严重精神障碍患者管理治疗,（三）、服药情况,严重精神障碍患者管理治疗,慢病防控综合示范区创建,国家级：全省有6个，昆明市的盘龙区、官渡区、玉溪市的红塔区、保山市的隆阳区、普洱市的思茅区。省级：25个，昆明：8个，玉溪：4个，曲靖：4个，红河：6个，楚雄：3个，保山：2个，普洱：1个，昭通：2个，临沧：1个，合计：31个。,慢病防控综合示范区创建,示范区4个：麒麟区、沾益区、马龙县、罗平县通过省级示范区。全市无国家级示范区,已开展慢病监测的地区,全民健康生活方式活动,14个州市，64个县（50%）启动与全国差距大，全国以县为单位覆盖率达80%文山、丽江未启动,心脑血管疾病综合干预,6个项目点均已开展工作，进展顺利,肿瘤随访登记完成情况,项目点年度指标（按人口的3.5）实报病例数指标完成率（%）易门县58441170.38个旧市137592867.49红塔区151791660.38麒麟区2468146859.48腾冲县2338121551.97盘龙区181888748.79西山区2380106844.87官渡区198187744.27隆阳区332354216.31兰坪县730-合90,2015年儿童口腔干预项目县,存在问题基本公卫,1、老年人健康管理、高血压、糖尿病、重精等患者的体检和辅助检查未按照“2011版服务规范”要求做，有的地方体检项目不全；有的地方该做的没做，而自己增加不要求的项目。2、分类干预及转诊不规范。3、随访质量不高，仅限于完成指标。4、县级医疗机构与基层的指导、转诊尚未形成有效机制。5、痕迹资料不全、不规范，有的县自己修改表格样式。,存在问题基本公卫,（1）要求对辖区内的35岁以上常住居民每年对第一次到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室就诊开展血压测量，部分县记录不全或未开展。（2）规范高血压诊断：第一次发现收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg的预约复查，非同日3次血压高于正常，初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊上级医院确诊，2周内随访结果，确诊的纳入相应健康管理。可疑继发高血压患者，及时转诊。对前期未经规范诊断的在管对象重新进行诊断，对未达到管理标准者剔除管理。（3）县级以上医疗机构诊断结果未反馈基层。（4）分类干预工作落实不到位。（5）随访评估：大部分县随访不到位，导致规范治疗率、血压控制率低。大部分县高血压、糖尿病、严重精神障碍患者分类管理及双向转诊工作不落实。,存在问题-居民死因登记报告,1、依然存在漏报、报告死亡率低，虽然我市报告死亡率（593.8/10万）超过全省平均水平，但尚未达到600/10万的要求，漏报还比较高，特别是富源县（477.85/10万）。2、部分县区网络报告质量不高。死因推断逻辑错误、编码错误比例较高。3、报告和审核不及时，会泽县迟审率达17.09%、麒麟区7.4%。4、多部门合作机制尚未建立或健全：大部分地区尚未建立起与相关部门的合作机制，建议各地根据国卫规划发201357号和国卫办规划发201468号文件精神，探索并建立起与公安、民政的长效合作机制，制定符合本地实际的死因登记报告管理制度和工作流程，定期开展部门间的死亡信息补充和核查工作，确保报告数据的完整性。,存在问题-重精管理治疗,1、各县综合医院独立的精神专科，除会泽县外均未按照省要求建设，各县均无精神科医生。2、全市未落实严重精神障碍急性期住院报销90%，特别是康复期救治救助2000元的费用。3、精神病专科医院与社区之间报告、信息交流及双向转诊制度未落实。4、全市患者筛查工作发展不平衡。患者检出率虽然达到4.06，完成指标，但马龙县（2.96）、麒麟区（3.25）、沾益县（3.65）、会泽县（3.73）未完成指标。5、部分县未开展严重精神障碍患者疗效评估。6、规范管理和治疗率低。,二、2016年要求,工作重点（1）,国家卫计委李斌主任：继续实施国家基本和重大公共卫生服务项目扩大精神卫生综合管理试点增加重精治疗等特殊药物免费供给启动全民健康生活方式第二阶段行动全面启动健康城市建设,工作重点（2）,国家卫计委王国强副主任：关于慢病逐步完善死因监测、肿瘤登记、营养与慢性病相关监测制度依托重大公卫项目，加强癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等重大慢性病防控组织开展癌症防治三年行动计划落实情况督导探索开展国家慢性病综合防控示范市建设启动全民健康生活方式第二阶段行动强化慢性病科普宣传，编印经典案例集向各地推广进一步开展口腔防治结合试点项目，探索制定全人群口腔防控策略,工作重点（2）,国家卫计委王国强副主任：关于重精推进全国精神卫生综合管理试点工作，开展试点地区经验交流和中期评估依托全国精神卫生区域中心和综合管理试点城市，将心理健康服务作为一项内容，开展模式探索推动综合医院精神、心理科建设，提供规范的心理健康服务大力开展心理健康宣传，提高公众心理健康意识和素养落实重精患者救治救助管理工作，探索常见精神障碍的防治管理开展精神科医师转岗培训等相关人才培养工作配合民政、残联等部门推动社区康复服务体系建设,工作重点（3）,省卫计委李玛琳主任：做好“十三五”规划尽快建立覆盖全省的死因监测系统继续实施国家基本和重大公共卫生服务项目推进慢性病综合防控示范区建设,工作重点（4）,省卫计委徐和平巡视员：制定云南省慢性病防治中长期规划（2016-2025年）落实肿瘤登记管理办法，建立全省肿瘤信息登记库，掌握肿瘤发病逐步完善死因监测、营养与慢性病相关监测制度依托重大公卫项目，加强癌症、心脑血管病、糖尿病、慢呼等重大慢病防控继续组织项目工作全面推进慢病示范区建设，2016年完成8个省级示范区建设，推荐6个国家级示范区落实重精患者救治救助管理政策，开展精神科医师转岗培训，配合民政、残联等部门推动社区康复服务体系建设,工作要求（1）,组织开展曲靖市慢性病防治“十二五”规划终期自评估，完成评估报告。制定“十三五”慢性病专项规划,进一步加强基本公共卫生服务项目疾控项目的规范管理提升质量,新的65岁以上老年人及时建档管理，封存已故、外迁等档案。规范服务（2011版）：每年提供1次老年人健康管理服务（要全面）生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1、生活方式和健康状况评估：基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况内容要全面、不能弄虚作假；项目要齐全。,进一步加强基本公共卫生服务项目疾控项目的规范管理提升质量,2、体检：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、口腔、视力、听力、运动功能等等常规体检。特别是辅助检查：血常规、尿常规、肝功能（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素3项）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮2项）、空腹血糖、血脂和心电图检测。3、健康指导：要有体检结果告知单（管理手册）（1）发现已确诊的高血压和糖尿病等患者纳入相应的慢性病管理。（2）体检结果发现有异常的老年人建议定期复查。（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。（4）告知或预约下次健康管理服务时间。,高血压筛查流程图,辖区内35岁以上常驻居民，每年在其第一次到乡卫生院、村卫生室就诊为其测量血压。,第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,预约复查，非同日3次血压高于正常，,若高于正常，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,有必要转诊上级医院确诊的，2周内随访情况,确诊高血压,纳入高血压患者管理,若正常收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,高危人群,告诉其保证每年至少测1次血压,建议至少每半年测1次血压，并接受生活方式指导,高血压随访流程图,辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者,1.测量血压2.评估危急情况：收缩压180mmHg舒张压110mmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸、胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女,有上述情况之一紧急处理后转诊，对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,评估上次随访到这次期间症状评估并存的临床症状配合并记录最近一次各项检查结果测量体重、心率、计算BMI评估生活方式：包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等评估服药情况,根据评估结果进行分类干预,血压控制满意即收缩压140且舒张压90）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重,初次血压控制不满意即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。，或有药物不良反应,连续2次血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新并发症出现或原并发症加重,高血压随访流程图（续）,告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年1次全面健康体检,按期随访,调整药物，2周时随访,建议转诊，2周内主动随访转诊情况,提升质量高血压管理,1、筛查辖区内35岁以上常驻居民，每年在其第一次到乡（镇、街道）卫生院、村卫生室（社区服务站）就诊必须开展测量血压。血压正常的建议每年1次血压测量；高危人群每半年1次血压测量；第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的，预约复查，非同日3次血压高于正常，初步诊断为高血压，如转诊上级医院确诊的，2周内随访结果。县级以上医疗机构确诊的高血压，及时将诊断信息反馈乡卫生院，纳入管理。,提升质量高血压管理,2、每季度随访至少1次(1)测量血压、评估危急情况，出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、心前区疼痛、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须处理后及时转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。（2）不需要紧急转诊的，询问上次随访到这次期间的症状。,提升质量高血压管理,（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解服药情况。3、分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重的，预约进行下次随访时间。（2）第一次出现血压控制不满意（收缩压140和或舒张压90），或出现药物不良反应、结合服药依从性，必要时增加先用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周随访。,提升质量高血压管理,（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原并发症加重的，建议其转诊到上级医院，2周主动随访转诊情况。（4）对所有患者进行针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检每年1次全面体检。包括：体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,糖尿病患者健康管理服务流程,辖区内35岁以上确诊为糖尿病的常驻居民,1.测量血糖、血压2.评估是否危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛,评估上次随访到这次期间症状评估并存的临床症状最近一次各项检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动评估生活方式：包括吸烟、饮酒、体育运动、饮食控制等评估服药情况,根据评估结果进行分类干预,有上述情况之一紧急处理后转诊，应在2周内主动随访转诊情况。,糖尿病患者健康管理服务流程（续）,血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L，无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重,按期随访,调整药物，2周时随访,初次血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L），有药物不良反应,连续2次随访血糖控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新并发症出现或原并发症加重,建议转诊，2周内主动随访转诊情况,告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年1次全面健康体检,提升质量糖尿病管理,一、筛查发现的糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测1次空腹血糖，并接受医生的健康指导。二、随访对确诊的糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖检测，4次面对面随访。（1）测空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分）；体温超过39或有其他突发异常情况，人员视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。,提升质量糖尿病管理,（2）若不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入开展等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血糖控制满意（7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的，预约进行下次随访。（2）对第一次出现血糖控制不满意（7.0mmol/L），或药物不良反应的，结合其服药依从性进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续2次出现并发症加重的，建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,静脉空腹血7.0mmol/L末梢血6.1mmol/L随机血糖10.0mmol/L,提升质量糖尿病管理,（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）疾控体检对确诊的糖尿病患者，每年1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。连续2次出现并发症加重的，建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,严重精神障碍患者管理服务,检查有无危重情况发生对患者进行危险性评估检查患者的精神症状阳性症状躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查,稳定,不稳定,基本稳定,危险性0级且无其他异常,继续现治疗方案3个月时随访,危险性1-2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差,病情波动或药物疗效不佳,在规定剂量范围内调整现用药物剂量，2周时随访,伴有药物不良反应或躯体症状恶化,必要时与患者原主管医生起得联系，或在精神专科医师指导下治疗,稳定,查找原因对症治疗，2周时随访,建议转诊，2周内随访转诊情况,无效,继续现治疗方案3个月时随访,如有危险体征，须立即转诊，2周内随访转诊情况,危险性3-5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病,对症治疗建议转诊2周内随访,严重精神障碍患者管理服务,指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案,提升质量重精管理,（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗任务的专科医院的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行1次全面评估，为其建立居民档案，并按照要求填写重精疾病患者个人信息补充表。（二）随访评估对应管理的重精患者每年至少随访4次。（1）每次随访对患者进行危险性评估（危险性评估分6级：0级：无符合以下1-5级中的任何行为；1级：有口头威胁，喊叫，但无打砸行为；2级：有打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级持管制危险武器的针对人的任何暴力行为，或镇纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场所。）,提升质量重精管理,（2）检查患者的精神状况，包括：感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能、服药情况及实验室检查结果等。（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。（1）病情不稳定。若危险性3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或躯体严重疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,提升质量重精管理,（2）病情基本稳定。若危险性1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月随