疼痛风险防范与处置预案

疼痛治疗风险防范与处置预案一、 治疗的风险：1.穿刺损伤1） 损伤神经致瘫痪：面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁。2） 损伤胸膜致气胸。3） 损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出；椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫；血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。2. 药物作用1） 药物逾量致药物中毒或呼吸、循环抑制2） 药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制；误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。3） 药物扩散过广：由于解剖变异或注药速度过快或容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。4） 药物不良反应：如NSAIDs类的消化道穿孔、出血；阿片类药物的呼吸抑制、便秘；糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏损害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。3.微创治疗的风险1） 机械损伤：除前述穿刺损伤，各种微创治疗器具亦可对健康组织造成损伤，如：椎间孔镜技术的扩张器、环钻、髓核钳损伤了神经、硬膜囊、血管等。2） 物理损伤：a） 项目选择错误造成的损伤：如用颈椎等离子刀头靶点消融脱到椎间管的髓核组织治疗腰椎间盘突出症，应选择消融（温度45），术者应踩兰色踏板，若踩了黄色踏板应用了热凝（温度70），就必然会造成相邻神经根的热损伤，术后立刻出现肌力下降。b） 参数选择错误造成的损伤：不同病变组织、不同病变部位对物理微创治疗的参数有不同要求。颅底内的半月神经节可热凝到862分钟，但眶下神经只能热凝到701分钟。c） 违背安全操作程序所致的损伤：可造成病人的神经损伤，如术后出现足下垂。4. 胶原酶溶盘带来的风险：a）误入蛛网膜下间隙：如前所述b）间盘膨胀压迫马尾致下肢瘫痪、大小便失禁。c）未溶解的纤维环组织脱离卡压神经根管致神经根急性受压，疼痛加重，肌力消失，急诊手术，取出卡压物，半年后肌力恢复。5. 感染：可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。6合并症带来的风险如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或脑血管意外。二、加强防范1、提高诊断水平（1）耐心全面询问病史，尽量问出起病原因或诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意询问手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要仔细询问。（2）认真、仔细查体，除对疼痛病变所累积的系统如脊柱、四肢等运动系统仔细检查外，对神经系统要格外仔细地进行检查。（3）结合临床仔细阅片，要独立思考，不要依赖报告。（4）重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室检查,如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多发性骨髓瘤的骨髓片特点；不同肿瘤的不同标记物；骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。2、熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。3、根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或最佳方法组合。4、熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应症。掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。5、确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。6、手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。7、患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。8、以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命体征监测。（1）年老体弱患者（2）半小时以上的较复杂的手术（3）操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。（4）有过敏史的患者9、一般情况较差的患者，不宜急于实施微创治疗，更不宜在门诊治疗。10、万一遇到意外情况，要保持头脑冷静，判断准确，处理及时，解释合理。11、善于沟通：善于向患者及亲属解释清楚病情，什么病，为什么引起疼痛，应采取什么样子的治疗方案（最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择），可能产生什么样的效果，有什么危险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或风险大的病例，还要向医务科申请，在取得领导批准后才可实施。12、一切医疗行为均要循证守法。13、重视做好医疗文书工作，门诊病例也必须写好、证全，尤其治疗记录及治疗后的功能检查要写清楚，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。三、处置预案1. NSAIDs不良反应的预防（1）掌握常用NSAIDs的适应证、禁忌证与注意事项；（2）尽量避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；（1）对于高危因素患者，选用胃肠损害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃粘膜保护剂；（3）尽量避免长期使用，或定期检测血红蛋白及大便潜血试验；（4）对于特殊患者要注意监测肾功能。2、发生麻醉意外时的处理：（1）.局麻药毒性反应1)停止应用局麻药。2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。4)应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。（2）.高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻1)停止应用局麻药2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。3)快速补充血容量。4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。 5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。（3）.硬膜间隙血肿和截瘫尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。（4）.蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿1)全身抗感染治疗2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等3)局部脓肿则需引流（5）.神经、脊髓损伤1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。2)辅助应用神经营养药。3)进行锻炼，促进神经功能恢复。3. 腹腔内出血：临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。治疗：检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。4气胸处理：一般出理：患者应卧床休息，限制活动，肺压缩20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。 抽气：肺压缩20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首