核素治疗甲状腺病进展PPT课件

.,1,核素治疗甲状腺疾病规范与进展,中山大学第二附属医院蒋宁一,.,2,131I治疗Graves病,概念甲状腺功能亢进症（甲亢、甲状腺毒症）：指由甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身器官和组织，造成机体的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。,.,3,Graves病：,毒性弥漫性甲状腺肿：爱尔兰人Graves最早详细描述本病得名。原因不明的自身免疫性甲状腺疾病。是甲亢的一类，不包揽各类甲亢理解为什么新规范是治疗Graves病？旧版是甲亢？要熟悉甲亢的分类,.,4,甲亢的分类（按病因）,甲状腺性：垂体性：分泌TSH腺瘤等医源性：摄入过多甲状腺激素妇产科相关性：产后甲炎导致甲亢、甲状腺肿样卵巢瘤、葡萄胎等小儿甲亢异位性,.,5,甲状腺性（7085）,Graves病毒性结节性甲状腺肿毒性甲状腺瘤（功能自主性腺瘤）碘甲亢甲癌性乔本性及亚甲炎性,.,6,适应证,新规范的特点：（与旧版比较）1、解除了年龄限制理解：青少年并不作为首选，慎重2、ATD疗效差者适用，而不是无效才应用理解：不适宜药物治疗者，更加明确3、特别提出Graves甲亢伴房颤者4、Graves甲亢伴乔本病5、取消了有效半衰期大于3d和相对适应证,.,7,禁忌证,取消甲状腺极度肿大并有压迫症状者增加急性心肌梗死、严重肾功能障碍理解：文献报道：未见有131I治疗造成压迫或梗阻症状加重的病例。单纯性肿大归于非毒性甲状腺肿。一过性血中甲状腺激素增加会加重心、肾病变,.,8,治疗方法,患者准备问题：甲状腺功能测定、甲状腺激素测定注意诊断所需的各种定性指标了解甲状腺摄碘功能状况估评甲状腺的大小、重量和质量,.,9,患者准备问题,综合治疗问题：规范提出“病情较重的患者，131I治疗前应采取综合措施进行准备性治疗”理解：使患者达到最佳接受程度，减轻由甲亢导致的各种并发症状个人认为大部分患者均要准备性治疗,.,10,患者准备问题,治疗前谈话：重要客观、公正的介绍常用治疗方法，清楚的表达核素治疗的优缺点，可能出现的近期和远期并发症。签订知情同意书。重视健康教育,.,11,给药剂量,按公式计算：剂量计划量甲状腺重量最高摄碘率提出每g甲状腺组织计划量为：70120Ci旧版：70100Ci其他剂量法没有列出,.,12,给药方法,131I治疗剂量555MBq采用一次口服法，555MBq可采用分次给药法没有说一定要分次给药，97版规范使555MBq者采用分次给药法。,.,13,重复131I治疗问题,无效或疗效极差者可在3个月后行第2次131I治疗。重复131I治疗亦以个体化为好。未痊愈者，6月后根据病情可考虑再次治疗。理解：一般情况应6月后重复治疗少数可考虑3月后进行旧版没有提出3月后的情况，新版增加了灵活性，突出个体化,.,14,特点,规范强调了甲亢并发症的综合治疗。甲亢合并周期性麻痹、心脏病、突眼等要采用相应的综合治疗处理。旧版没有明确提出理解：要求提高医生的处理能力，拓展知识面，是一个能全面诊治甲状腺疾病的临床医生，而不仅仅是给同位素药的技术员。,.,15,甲低问题,明确甲低的机制未完全阐明，可能与个体敏感性差异及自身免疫作用有关，目前没有有效预防措施。规范没有提到甲低是131I治疗的后遗症，明确提出不管是早发、晚发或是亚临床甲低都应及时给予甲状腺激素制剂治疗（97版对亚甲低无须处理）,.,16,Graves眼病,规范特别提出防治突眼症，要求应采用相应的措施理解：Graves眼病是一种常见的临床疾病，其发生、发展和预后与Graves病密切相关，能否同时应用131I治疗，有些争议。规范提示可以131I治疗，但要采取措施。建议：应明确适应证,.,17,随访：,随访明确为3个月1次，治愈后随访时间间隔延长。理解：具体时间、间隔时间可灵活制定。远期随访也尽在意中。,.,18,注意事项：,规范更注意到公共卫生防护；明确女性患者半年内不可怀孕，男性患者亦必须采取避孕措施。,.,19,131I治疗自主功能性甲状腺结节,新版内容（旧版无）诊断准确SPECT显像、甲状腺激素测定、常规适应证特别提出：有手术禁忌症或不愿手术者禁忌证要掌握，特别是有恶变可能者及摄碘率过低者,.,20,注意：,要注重保护好结节外甲状腺组织抑制显像有必要剂量要相对准确标准法、计算法均可特别注意与病人沟通,.,21,131I治疗非毒性甲状腺肿,明确诊断掌握好适应证有恶变可能者禁忌甲低发生率较高，要注意告知病人,.,22,131I治疗分化型甲状腺癌,新版更加详细、具体,.,23,甲状腺癌类型,乳甲状腺乳头状癌7075%滤泡状癌1520未分化癌35髓样癌13另有：混合型前两种肿瘤细胞有摄碘功能，可用131I治疗,.,24,甲状腺癌治疗方案,手术、激素、放射性核素、放化疗等复发率Mazzferri报道576例分析单纯手术32%手术激素11手术激素放射性碘2.7,.,25,治疗意义,放射性碘治疗甲状腺癌已有50多年的历史，全世界均广泛开展；临床实践表明：对分化好的甲状腺癌疗效明显公认治疗DTCD的最佳方案：甲状腺全切术131I治疗甲状腺激素抑制治疗。,.,26,131I去除甲状腺癌术后残余组织,意义：1、消除隐匿在残留组织中的微小DTC病灶，降低DTC复发和转移发生的可能性；2、去除后由于TSH升高，有利于测定Tg水平和131I扫描，发现和治疗转移灶；3、去除剂量显像能发现诊断剂量未能显示的DTC病灶，对制定治疗方案有意义。,.,27,适应证、禁忌证,适应证所有DTC术后有残留甲状腺组织，摄碘率大于1，显像有残留显影者禁忌证妊娠、哺乳期患者；伤口未愈合；WBC小于3X109；肝肾功能严重损害者。,.,28,治疗方法,患者准备：停服甲状腺片46周；忌碘4周；甲功、肝功、EKG、X片、甲状腺显像、甲测治疗剂量：常规：100mci伴有功能性转移灶：150200mci服药后57D全身显像问题：要不要显像给药再显像？,.,29,去除治疗后，给予常规甲状腺激素制剂替代治疗：维持正常代谢、抑制DTC细胞生长最佳状态：TSH达正常低限，甲状腺激素达正常高限水平,.,30,治疗反应及处理,早期可出现恶心、呕吐等消化道症状病例：女、37岁，甲状腺乳头状癌，手术次全切后要求131I治疗常规：停用有关药物，有关实验室检查，体检等，证实为甲状腺癌肺转移。术后45天服131I胶囊180mCi,服药后第二天诉恶性、呕吐、胃不适，不能进食，低热（电话告知）,.,31,续上,嘱其服用止吐药、胃舒平、及感冒药，尽量吃稀饭。第三天仍恶心、呕吐、无发热，嘱补液和对症处理效果不显，嘱住院，对症处理后1周出院问题：放射性胃炎？放射性过敏？如何预防和处理？,.,32,随访：,规范明确提出，体内残留量1.1GBq(30mCi),可以出院。与门诊与住院管理制度呼应。36月随访、评价疗效完全去除者1年一次复查,.,33,131I治疗分化型甲状腺癌转移灶,适应证：1、已去除原发灶及残留组织者，复发灶或转移灶有集碘能力，一般情况良好者；2、131I显像未发现转移灶，但Tg水平升高者。（旧版没有提出）禁忌证同前,.,34,剂量确定：,根据DCT病灶部位确定颈部复发灶、淋巴结转移：3.7-5.55GBq(100-150mci)肺转移：5.55-7.4GBq(150-200mci)骨转移：7.4-9.25GBq(200-250mci)根据病情，酌情加减,.,35,方法,纠正甲低,要快全身显像观察了解病灶情况治疗反应及处理重复治疗的次数和总量没有严格限制131I显像有无摄取灶（阳性），Tg值是评价疗效的可靠指标,.,36,增强DTC病灶摄取功能方法,目的：增强靶向效能，提高治疗效果1、碳酸锂在精神科长期使用者出现甲低，进一步研究发现：锂离子能抑制甲状腺释放甲状腺激素的作用，可能是抑制了TSH对甲状腺苷环化酶活性的促进作用常规用法：250mgTid1-2周,.,37,注意反应性副作用注意肾功能损害研究报道：可提高甲亢患者吸碘率；可以增加131I在甲状腺组织中滞留时间；提高DTC摄取功能和延长有效半衰期,.,38,维甲酸,机理：通过激活特异的核受体进行信号传递而发挥调节作用，提高肿瘤组织摄碘能力。用法：迪维40mgbid副作用：皮肤粘膜干燥、消化道反应、头晕及关节痛。停药后消失应监测肝功能、血脂研究报道：使3050因失分化而丧失摄碘功能的DTC组织恢复。,.,39,利尿剂,机理：血清无机碘降低放射性碘与非放射性碘比值增高DTC摄131I增加1、通过传统的低碘饮食2、使有利尿剂促碘排出3、I、Cl同属卤族元素，化学性质相似，在肾小球滤过和肾小管重吸收存在高度相关，使用排cl-类利尿剂，可降低血清碘池作用。,.,40,治疗效果,312例甲状腺癌转移131I治疗效果n(%)转移部位治愈有效无效淋巴结转移（187）90（50.8）89（47.6）3（1.6）肺转移（78）15（19.2）58（74.4)5