手术讲解模板：经蝶窦脑病损切除术

经蝶窦脑病损切除术,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,经蝶窦脑病损切除术,科室：神经外科部位：头部麻醉：全身麻醉,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,概述：,自1898年horsley作经颅垂体切除术成功后，19061907年schloffer采取鼻外途径手术，但严重影响鼻腔的功能，并在面部产生疤痕。1909年cushing首先报告1例经鼻中隔至蝶窦作部分垂体切除术。1912年chjari开展经筛窦、蝶窦作垂体切除，至1950年才被,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,概述：,耳鼻喉科医师接受，并介绍经筛窦、上颌窦、腭部的途径进行手术。至今，垂体肿瘤的手术方法分为两大类：一是在蝶鞍上手术，即开颅垂体肿瘤切除术，是由神经外科医师处理。另一是从蝶鞍下手术，由鼻外筛、蝶窦途径进行脑垂体肿瘤切除术，多由耳鼻喉科医师处理;或者是经唇下鼻中隔至蝶窦途径行脑垂体,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,概述：,肿瘤切除术，多由神经外科与耳鼻喉科医师协同处理。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,适应证：,经蝶窦入路颅咽管瘤切除术适用于：,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,适应证：,1.单纯鞍内型或（和）向蝶窦内侵蚀生长的囊性或实质性颅咽管瘤。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,适应证：,2.鞍内型合并小的向鞍上发展的囊性颅咽管瘤（图4.3.1.3.1-1）。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,适应证：,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,1.鼻部感染或慢性鼻窦炎，粘膜水肿充血，术后易发生颅内感染。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,2.未满成年或蝶窦气化不佳呈甲介型者，如必须采用经蝶窦入路则应在X线电视透视监视下，用微型钻磨开蝶鞍前方的骨质。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块不易在颅内加压时降入鞍内。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,5.鞍上瘤块较大或向颅前、中、后窝扩展。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,6.肿瘤的鞍上部分较大，且视力视野损害严重，经蝶窦手术不能进行充分视神经减压，术后视力视野恢复不如经颅显微手术。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术禁忌：,7.鞍上型颅咽管瘤侵入蝶鞍内，但未达鞍底且垂体位于肿瘤下方者，如经蝶窦入路手术，切开鞍底硬脑膜后，首先看到正常垂体，难以发现肿瘤，而鞍内广泛探查又可加重垂体功能障碍者。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术前准备：,1.影像学检查CT及MRI扫描，明确病变与蝶鞍的情况。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术前准备：,2.手术前数日让病人反复进行鼻腔内冲洗，或定期滴入抗生素溶液。手术前1天剪除鼻毛，并进行清洗，滴入抗生素溶液。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术步骤：,1.唇下或鼻部切口，进入蝶窦、蝶鞍的方法与“经蝶窦垂体腺瘤切除术”相同。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术步骤：,2.见到鞍底硬脑膜后，如为鞍内型颅咽管瘤，常见硬脑膜膨隆，表面呈蓝黑或深绿色。用细针穿刺可抽得黄色、棕褐色、绿色或黑色液体，粘稠度不一，囊液内含胆固醇结晶，即可确定诊断。切开硬脑膜后，稍加分离便可到达瘤壁，穿破后有大量囊液流出。囊壁光滑，肿瘤呈薄膜状与周围组织粘连，有的部分可见实,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术步骤：,质性或钙化的瘤结。如肿瘤较小或位于垂体内，可尽量剥下瘤壁，将肿瘤全部摘除。如肿瘤较大，瘤壁常与周围硬脑膜及鞍隔粘连，整个蝶鞍几乎全被瘤囊占据，或从鞍底见到瘤囊上极突破鞍隔伸至鞍隔上方。囊液吸空后，可见实质与钙化的瘤结紧贴囊壁之上，对之仅可稍加清除。肿瘤囊腔不予充填，鞍底骨窗不予修,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术步骤：,补，使肿瘤复发时囊液流入蝶窦。Laws（1980）还主张在瘤腔内置入小硅胶管，另端放在蝶窦内或埋于鼻中隔粘膜下，以利其向蝶窦及鼻腔引流。手术中不可在鞍隔上方过度剥离，以免撕破鞍上池蛛网膜使脑脊液流入瘤腔内。一旦发生此种情况，则瘤腔必须用肌块或脂肪填塞，鞍底骨窗修补，以免发生脑脊液,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,手术步骤：,鼻漏。但填塞和修补后，肿瘤一旦复发，需考虑其他治疗。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,注意事项：,1.当鼻、鼻窦存在感染时，或因鼻息肉阻碍了鼻、鼻窦的通气引流时不宜手术。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,注意事项：,2.对切除脑垂体作为控制乳腺癌和前列腺癌发生继发性转移灶，而原发灶与转移灶出现的时间不足2年者不宜手术。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,注意事项：,3.有肝脏转移出现。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,1.脑室内置引流管者，术后应保持正常颅力，留置2448小时后拔除。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,2.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿噻或氨苯蝶啶口服，35天后症状可消失。严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意血电解质变化，随时予以纠正。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,3.成人口服地塞米松1030mg/d，23天后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体功能减退不明显者，一般2周后停用。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,4.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使用大量激素，术后消化道出血时有发生。颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白药等。静脉给予维生素K。术后对可能有消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克静滴。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,5.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或生长激素促使儿童长高。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治疗近年也有发展。此法可使用立体定向手术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,术后处理：,7.术后随诊观察能力、视野改变，有助于判断手术效果。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,1.视力损害是颅咽管瘤全切或次全切除最主要的神经障碍。决定其能否恢复的主要因素是手术前视力损害的程度及持续时间的长短。一般手术前视力全部丧失超过1周者，即使手术未加重视路神经组织的损伤，也不易恢复。术前尚保留部分视力且为时不长者，如手术未加重，则术后视力视野损害多可逐渐恢复。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,2.尿崩症颅咽管瘤切除手术中，垂体柄及漏斗损伤或中断的发生率较高，尿崩症的发生、治疗与替代疗法已成为术后处理的重要课题。手术后临床观察及动物实验证实，垂体柄切断后可出现3个时期：即刻性多尿：在手术后数分钟至数小时后出现，可持续数小时至数天，为神经垂体创伤性休克所致的抗利尿激,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,素（ADH）释放障碍的结果。间歇期：术后第13天内尿量排出正常，可能由于下丘脑-垂体神经束坏死及退行性变，使贮存于神经组织内的ADH释放，血ADH水平重新升高所致。此期用垂体后叶素进行替代治疗需减量，以免造成体内ADH水平过高，引起反弹性水中毒，出现体内水分贮留、低渗血症、稀,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,释性低血钠，造成严重的下丘脑与额叶水肿。因此，需结合血、尿渗透压、尿比重与尿排出量，及时调节输液量与ADH的替代治疗。永久性尿崩症：在手术后数日出现，由神经原退行性变达到神经核，使ADH分泌减少所致。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,尿崩症的治疗，主要使病人排尿量控制在每日3000ml以内。轻者可补充输液，并给予噻嗪类药物（如双氢克尿塞等）。此药为利尿剂而治疗尿崩症，其原理尚不清楚，给药后尿量可减少一半。此外尚可给予卡马西平、氯磺丙尿（是一种降血糖药，有抗利尿作用）等。如损伤较重则需给予垂体后叶素（天然加压素,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,）作为激素替代疗法，效果较为确切，同时注意水、电解质平衡，防止钠潴留，限制钠盐入量，补充钾盐。症状持续较久者，可给予长效尿崩停。近年还有经过改良的人工合成的加压素类似物DDAVP（desamino-8-D-argininevasopressin，简称弥凝），其作用较天然垂体后叶,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,素作用大而持久，且无血压升高等不良反应，早期可给予其静脉滴注剂，一次给药后效用可持续18h。病人清醒后可改为口服或鼻腔内喷雾，其药量相当于静滴的10倍。10%15%的病人，垂体柄切断后3年内可恢复，这可能与下丘脑视上核、室旁核内巨细胞又形成新的神经血管单位有关（Antunes，1979）。,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,3.垂体功能减退严重者出现垂体功能低下危象，需根据病情，采取紧急的抢救措施。其中最主要的是肾上腺皮质功能减退，与手术密切相关。一般术前探查已有肾上腺皮质功能低下者，术前给予激素进行准备，术中给予补充。一般脑部手术后早期给予大剂量可的松作为手术应激疗法，继续34天，然后减至维,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,持量且改为口服。这时给予大剂量激素，还可起到抗脑水肿的作用，可给予地塞米松或甲泼尼龙（methylprednisolone）。后者起效更迅速，15min即达血浆浓度高峰，且盐皮质激素样作用弱，短期使用时下丘脑-垂体-肾上腺轴无影响，较前者更适宜大剂量冲击治疗，待病情平稳后逐渐减量,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,，且在脑水肿消退后不再为此继续给药。但对于垂体柄损伤或切断的病人，则需持续给予适当维持量（相当每日氢化可的松1030mg）作为替代治疗，并在某些诱因（感染、疲乏等）侵袭时适当增加药量，以免病势加重。60%80%垂体柄切断的病人可发生甲状腺功能低下，需用甲状腺素替代治疗。此外，,手术资料：经蝶窦脑病损切除术,并发症：,年轻妇女及青春期男性还需给予促