肝炎本

病毒性肝炎,Viral Hepatitis,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。,概 述,概 述,病 原 学,Etiology,甲型肝炎病毒（HAV）,属微小RNA病毒科、嗜肝RNA病毒属，是该属仅有的一个种。直径2732nm，无包膜，球形，内含单股线状RNA。外界抵抗力：较强；耐寒喜湿，不耐热、紫外线、氯、甲醛。,甲型肝炎病毒（HAV）,只有1个血清型和1个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于起病后36个月之 内，是近期感染的标志。 IgG型抗体是既往感染标志。,乙型肝炎病毒（HBV）,属嗜肝DNA病毒科、正嗜肝DNA病毒属。感染者血清中种颗粒：大球形颗粒（Danes partical)管形颗粒小球形颗粒,不完全环状双股DNA，负链分4 个编码区:S、C、P、X,乙型肝炎病毒（HBV）,S基因区,前S1区,preS1,preS2,S,前S2区,S区,编码产物,M-HBsAg,L-HBsAg,HBsAg,膜蛋白,乙型肝炎病毒（HBV）,根据HBsAg的属特异性抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r ”，将HBsAg分为10个亚型，共同“a”抗原的抗体对不同亚型感染有不完全保护。,乙型肝炎病毒（HBV）,乙型肝炎病毒（HBV）,基因突变 S 区HBsAg亚型改变； HBsAg阴性肝炎；C/preC区HBeAg阴性慢性肝炎； 抗HBc阴性肝炎；,乙型肝炎病毒（HBV）,抗原抗体系统HBsAg 抗HBs HBeAg 抗HBeHBcAg 抗HBc,分子生物学标记HBV DNA,乙型肝炎病毒（HBV）,外界抵抗力强煮沸10分钟高压蒸汽消毒2%过氧乙酸浸泡2分钟,乙型肝炎病毒（HBV）,灭活措施,丙型肝炎病毒（HCV）,黄病毒科、丙型肝炎病毒属。球形颗粒，有包膜和表面突起；核心部分：核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组,HCV基因组具有高度异质性，同一病人体内存在准种，即以优势株为主的突变株病毒群。根据核苷酸序列同源程度可分为6个基因型，有显著的地区性差异。我国以1b为主。,丙型肝炎病毒（HCV）,丁型肝炎病毒（HDV）,HDV属沙粒病毒科病毒属；核心：RNA和抗原所组成的核糖核蛋白体包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）,戊型肝炎病毒（HEV）,属野田村病毒科、戊型肝炎病毒属，颗粒直径2734nm，呈球状，无包膜，对高盐、氯仿、氯化铯敏感。,流行病学,Epidemiology,甲型肝炎,传染源急性期患者和隐性感染者起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强 传播途径粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见易感人群：普遍易感,甲型肝炎,流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈爆发流行,戊型肝炎,传染源和传播途径同甲肝；特点：暴发流行多因粪便污染水源所致；隐性感染多见；慢性HBV感染或妊娠晚期感染死亡率高；,乙型肝炎,传染源急、慢性患者隐性感染者病毒携带者,传播途径母婴：宫内，分娩血液：大量/微量儿童期密切接触传播性接触：唾液、精液和阴道分泌物其他如虫媒传播途径等尚未得到证实,乙型肝炎,乙型肝炎,易感人群抗HBs阴性者高危人群 新生儿 医务人员 职业献血员,乙型肝炎,流行特征世界性分布：分为高、中、低度流行区，我国属高度流行区。无明显季节性 。随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象,2006年中国59岁以下人群HBsAg携带率调查,HBsAb阳性人群,HBsAg携带人群,无保护人群,14岁,514岁,1559岁,丙型肝炎,传染源急、慢性患者，血清抗HCV阳性的隐性感染者传播途径输血和注射途径密切生活接触性接触母婴,丙型肝炎,易感人群凡未感染过HCV者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征呈全球分布，无明显地理界限我国为高发区,丁型肝炎,传染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV携带者传播途径：类似乙型肝炎,丁型肝炎,易感人群正常人群或未受HBV感染的人群：混合感染已受HBV感染的人群：重叠感染流行特征全球性分布呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主,发 病 机 制,Pathogenesis,甲型肝炎,CD8+T,急性肝炎,暴发型肝炎,乙型肝炎,隐性感染,病毒清除,慢性肝炎,病原携带,死亡,肝硬化,肝细胞癌,肝损伤主要原因：CTL反应、自身免疫 免疫机能正常：急性肝炎-病毒清除 免疫机能低下 免疫耐受 病毒变异 免疫反应亢进：重型肝炎,乙型肝炎,病毒携带/慢性肝炎,病理及病理生理,肝细胞变性坏死炎症细胞浸润间质增生肝细胞再生,基本病理变化,黄 疸,以肝细胞性黄疸为主肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍。不同程度的肝内胆汁淤积。,肝性脑病,多因素综合作用血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调假性神经递质假说,常见诱因大量排钾利尿上消化道出血高蛋白饮食继发感染使用镇静剂大量放腹水,出 血,肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂,肝肾综合征,属功能性肾衰，见于重型肝炎、肝硬化肾小球滤过率肾血浆流量,常见诱因消化道出血过量利尿、大量放腹水严重感染应用损肾药物,肝肺综合征,见于重型肝炎和肝硬化患者肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。,腹 水,早期醛固酮分泌过多利钠激素减少后期门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成增多,钠水潴留,漏出增多,继发感染,机体免疫力减退侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调,临 床 表 现,Clinical manifestations,潜伏期,临床类型,急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型慢性肝炎：轻度、中度、重度 重型肝炎：急性、亚急性、慢性重型 淤胆型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化：活动性、静止性,急性肝炎黄疸型,甲、戊型多见，总病程14个月黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，一过性胆汁淤积；恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常 ；,急性肝炎无黄疸型,起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。不易被发现，发生率高于黄疸型，为更重要的传染源。,慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎重度慢性肝炎,病情轻，可有疲乏、纳差、 肝区不适、肝脾肿大、 肝功能仅1或2项轻度异常。,明显或持续的肝炎症状， 伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能反复/持续异常。,重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%0.5%，病死率高。病因及诱因复杂肝衰竭症候群,重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。,极度乏力，严重消化道症状，神 经、精神症状; 有明显出血现象，PTA40; 黄疸进行性加深，每天TB上升 17.1mol/L或TB170mol/L;,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）,发病多有诱因。 起病急，发病2周内出 现度以上肝性脑病为 特征的肝衰竭症候群。 病死率高，病程3周。,发病15d26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 病程较长，常超过3周至数月。 易转化为慢性肝炎或肝硬化。,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,淤胆型肝炎,毛细胆管炎型肝炎急性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,根据肝组织病理及临床表现分为两型代偿性肝硬化失代偿性肝硬化,中晚期肝硬化，明显肝功异常及失代偿征象，如ALB35g/L，A/G1.0，TB35mol/L，PTA60%。腹水、肝性脑病及上消化道出血,肝炎肝硬化,早期肝硬化无明显肝功能衰竭无腹水、肝性脑病或上消化道出血,肝性脑病出血肝肾综合征继发感染,重型肝炎的并发症,Examinations,实验室检查及辅助检查,常规检查,肝脏功能检查,病原学检查,影像学检查,肝脏活组织检查,临床类型,判断病原,了解病理,常规检查,血常规急性肝炎肝硬化伴脾亢时三系细胞减少。尿常规尿胆红素和尿胆原：肝细胞性黄疸时两者均阳性,肝功能检查,反映肝细胞炎症,反映淤胆,提示肝脏储备,ALT,AST,ALP,-GT,CHE,血清酶,肝功能检查,胆红素代谢 胆红素排泄,蛋白合成功能,凝血因子合成,病原学检查,病原学检 查,血 清标志物,抗原抗体系 统,核酸,肝组织标志物,抗原,核酸,病原学检查,病原学检查,超声检查动态观察肝脾的形态、大小、血管分布观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄探测有无腹水、有无肝内占位病变显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,影像学检查,肝活组织检查,判断病变阶段及预后 原位杂交 原位PCR 免疫组化,肝组织内核 酸,肝组织内抗原,诊 断,流行病学资料提供支持临床诊断、分型病原学诊断抗原抗体系统DNA/RNA定量病理学诊断,肝组织活检,PCR检查,血清学检查,流行病学资料,食物/水型暴发流行，儿童多见，秋、冬季节高峰，甲肝可能性大;中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎；有乙肝家族史及有与乙肝患者或HBsAg携带者密切接触史，应考虑乙肝；对有输血制品史的患者，应考虑丙肝,临床诊断,急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎。黄疸型有三期经过。病程不超过6个月。,慢性肝炎急性肝炎病程超过半年原有乙/丙/丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎发作无肝炎病史，但肝组织病理或根据症状、体征、化验及B超综合分析符合慢性肝炎特点,临床诊断,重型肝炎(肝衰竭) : 出现肝衰竭症候群的时间急性肝衰竭：急黄肝起病2周内出现度以上肝性脑病+肝衰亚急性肝衰竭：起病15天26周出现肝衰慢加急性/亚急性肝衰竭：在慢性肝病基础上出现急性/亚急性肝衰慢性肝衰竭：在慢性肝炎/肝硬化基础上出现。,临床诊断,淤胆型肝炎黄疸持续3周以上，症状轻、肝内梗阻表现并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,临床诊断,肝炎肝硬化慢性肝炎（乙/丙肝）/携带者病史慢性肝病表现门静脉高压表现病理符合肝硬化特点,临床诊断,病原学诊断,甲型肝炎血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。,肝炎表现+ALT、AST+抗HAV IgM（+）,乙型肝炎急性乙型肝炎慢性乙型肝炎HBV携带状态隐匿性乙型肝炎,病原学诊断,急性乙型肝炎 急性肝炎 + HBsAg（-）转（+） HBVM动态变化,病原学诊断,慢性乙型肝炎HBeAg阳性慢性乙肝 HBeAg阴性慢性乙肝,HBeAg(+) HBV DNA(+)， ALT持续或反复升高， 或肝活检有肝炎病变。,HBeAg() HBV DNA（） 血清ALT持续/反复异常 或肝活检有肝炎病变,病原学诊断,HBV 携带状态慢性HBV携带非活动性HBsAg携带,病原学诊断,隐匿性慢性乙型肝炎慢性肝炎的临床表现血清HBsAg(-)+血清/肝组织HBV DNA(+),病原学诊断,鉴别诊断,黄疸鉴别肝炎鉴别,治 疗,Treatment,充分休息 合理营养 避免损肝因素 适当药物治疗,治疗原则,急性病毒性肝炎,隔离，卧床休息，清淡饮食甲、乙和戊型肝炎：对症+支持丙型肝炎：尽早抗病毒可减少慢性化 干扰素 + 利巴韦林,慢性肝炎,一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡改善肝功能： 护肝、降酶、退黄抗病毒治疗 ：干扰素 、核苷类似物免疫调节治疗：1胸腺肽抗肝纤维化治疗：无肯定疗效 定期复查：肝功、B超、AFP、HBVDNA,乙肝抗病毒治疗适应症,HBV DNAHBeAg（+）者105copies/mlHBeAg（-）者104copies/mlALT:210正常上限TBil2正常上限组织学炎症/纤维化中度以上,重型肝炎,一般和支持疗法 绝对卧床休息，密切观察病情；减少饮食中的蛋白质，控制肠内氨的来源；调整肠道内菌群平衡；补充热量、VitB、C及K；静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。维持水和电解质平衡。,重型肝炎,促进肝细胞再生胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法肝细胞生长因子（HGF）前列腺素 E1 (PGE1),防治并发症（1）肝性脑病防治氨中毒维持氨基酸平衡防治脑水肿积极消除诱因,低蛋白饮食；酸化肠道、保持大便通畅；口服诺氟沙星抑制肠道细菌；调整肠道菌群平衡；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁