外科学绪论无菌术围手术期处理

外科学绪论,汕头大学医学院第一附属医院普外科 张敬成,什么是外科,Surgery（英语） Chirurgia（拉丁语） Cheir ergon（希腊 手 工,外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。,外科学简史,1、我国古代外科的发展,以中医学为主 周朝疡医学说； 秦汉内经的痈疽篇； 汉未华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等； 明朝外科正宗； 清朝医宗金鉴，总结正骨疗法。,扁鹊 - 战国时代周游列国， “医学师祖 仓公-首创病历,精通望诊、脉诊 华佗-外科鼻祖 张仲景-辨证施治原则，“医圣” 孙思邈-千金要方，“药王” 李时珍-本草纲目,中国医学一直到18世纪仍不能解剖尸体, 中医缺乏解剖、生理、病理的实证理论依据。,西洋医学发展史,希波克拉底: 疾病是一种自然的非鬼神引起的現象. “医学之父”；希波克拉底誓言 亚里斯多德 动物的心脏是血管的源头, 误认为血管中充注空气.格兰 血管中充滿血液,发明止血法,现代外科学,年伦敦皇家外科学院年英国皇家外科学院年美国外科协会十九世纪人体解剖学.麻醉.止血和输血.术后感染控制.外科手术基本操作得以发展,1846年乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈牙利）1872年止血钳（英国）、止血带（德国）1901年发现血型，开始输血。1929年发现青霉素（美国）19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。,解剖学：John Hunter (1728-1793),麻醉：Willamt.G. Morton (1819-1868),抗菌术 ： Joseph Lister (1827-1912),输血： Richard Lewisohn (1875-1961),Theodor Kocher (1841-1917), 甲状腺外科， 1909获诺贝尔医学奖.,Theodor Billroth (1829-1894), 腹部外科,John H. Gibbon (1903-1973), 体外循环,Alexis Carrel (1873-1944), 器官移植、血管吻合， 1912获诺贝尔医学奖.,60年代 显微外科发展。70年代 医学影像学发展（超声、CT等）为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。90年代 微创外科技术发生了飞跃。,3、我国外科发展及成就50年代仅局限在大城市；60年代逐渐波及到中小城市；70年代大、中、小城市均普及；专科设置二级到三级专业。,目前国内外科现状 普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。 各专业手术现状,外科学的范畴,外科学是医学科学的重要组成部分，外科范畴是整个医学历史发展中逐步形成的，并且不断更新变化。,(一)外科疾病1.损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。2.感染:由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。3.肿瘤: 大多需手术,良性肿瘤切除疗效良好.,4. 畸形: 先天性需手术治疗;后天性也可通过手术恢复功能和改善外观.5.内分泌功能失调:甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进.6. 寄生虫病: 如肝包虫病,胆道蛔虫症等.7.其他:非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。 梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。 血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。,(二)外科所属分科感染、疼痛、出血、休克为外科发展中四大难题。随着问题的解决，外科范围也在扩大。分科方法很多： 工作对象和性质：实验外科、临床外科； 人体系统：骨科、泌尿、神经、血管外科 人体部位：头颈、心胸、腹部 年龄：小儿外科、老年外科按疾病性质、手术方式、器官功能等分类 ,学习外科学的目的、方法和要求,（一）树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦： 做合格医生，不能唯手术论； 掌握良好的医疗技术，胆大心细、积累经验、勇于创新； 努力工作，认真对待疾病； 认真对待病人，医生应有整体观念和人文观念，目前医疗纠纷较多，医生应认真、细致，做好每一个环节； 正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握好术前准备和术后处理。,（二）必须贯彻理论与实践相结合的原则：,掌握好理论基础，外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则，如胃大部切除。外科的灵活性运用，不能完全照搬理论、固定的观念，必须靠自己积累丰富的临床经验，并不断进行技术创新。,（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础： 基本知识、基本技能、基础理论 基本知识：包括基础治疗和其它各学科相关知识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。 基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科基本功（切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等） 基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。,外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需在校时掌握。 要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。,虎胆Gallbladder of tiger(Bravery ),鹰眼Eyes of eagle,女人手 Hands of women,慈母心 Heart of mother,无 菌 术,概 念,无菌术(Aseptic technique) 是针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施。 灭菌法（asepsis) 无菌术 消毒法（antisepsis) 操作规则及管理制度,灭菌法 指杀灭一切活的微生物的方法。,消毒法（抗菌法） 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），通常应用化学方法。操作规则及管理制度 为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。,一、手术器械、物品、敷料的灭菌和消毒法,（一）灭菌的主要方法：高温.气体.电离辐射灭菌1. 高温：利用使微生物的蛋白质变性、酶失活、新陈代谢发生障碍而死亡，主要用于手术器械、物品的灭菌。,(1) 高压蒸汽法：,下排气式最为常用，效果可靠。蒸气压力为10.kPa，温度121126，维持30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。 另有脉动真空压力蒸气灭菌器，时间仅分钟,高压蒸气灭菌的注意事项： 应有专人负责。 灭菌物品不要包得过大过紧。 指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。 灭菌后的物品应标明日期，一 般可保留2周。 易燃、易爆物品禁用高压灭菌。 瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气,(2) 火烧法,将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95酒精(Alcohol)，点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。不宜常用，其对器械的损害较大，多在急需的情况下应用 。,（3）煮沸法,适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。100水中，持续20分钟，能杀灭一般细菌，但超过1小时，连续天才能杀灭带芽胞的细菌。如水中加人碳酸氢钠( 2的碱性溶液)，温度可提高到 105，灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85 ；海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为127.5Ka，温度可达124左右，10分钟即可灭菌。,煮沸灭菌的注意事项,物品需完全浸于沸水中。缝线和橡胶的灭菌应在水煮沸后放入和计时10分钟。玻璃应在冷水时放入，玻璃注射器应将针芯抽出，均用纱布包裹。煮沸器应盖上锅盖，灭菌时间从煮沸后算起，中途放入物品应重新计时。,2.气体灭菌法,环氧乙烷臭氧负离子,3.电离辐射,工业灭菌法 60C0电离辐射,（二）消毒的主要方法,1.药物浸泡：用于皮肤的消毒和不耐高温物品的灭菌，如锐利的金属器械、内腔镜等的消毒。抗菌法常用的几种药品（1） 2的中性戊二醛溶液（醛力净）：浸泡锐刃器械30分钟可消毒，灭菌时间要10小时，每周更换一次。（2）75的酒精：能使微生物的蛋白质变性、凝固，常用于皮肤的消毒和脱碘，以及锐刃器械的浸泡（30分钟1小时）。,（3）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，杀菌能力强, 用0.1溶液浸泡锐刃器械(30分钟)。 （4）碘伏：是碘与聚乙烯毗咯酮（PVP）的结合物，含碘1，用于皮肤、粘膜的消毒，杀菌作用可保持24小时，对皮肤的暂存和常存细菌均有效果。（5） 0.5%过氧乙酸溶液:浸泡30分钟。适用于导管类、塑料类及有机玻璃类的消毒。,2.气体熏蒸：,用有蒸格的容器，蒸格下放一量杯，按体积加入高锰酸钾及40%甲醛溶液，熏蒸1小时即可达消毒目的（被服类）,3、紫外线消毒,室内空气及物体表面。,（三）手术后器械等物品的处理,1、一般无特殊污染的器械应经洗刷、清污、擦干送灭菌。2、铜绿假单胞菌感染、破伤风、气性坏疽伤口病人的布类、敷料、注射器等尽量一次性物品，用后焚烧；器械冲洗干净用0.5%过氧乙酸溶液浸泡1015分钟或用含有效氯20005000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。,3、一次性材料，如纱布、手套、一次性注射器等，使用后应按医用垃圾进行无害化处理。,二、手术人员和病人手术区域的准备,（一）手术人员的准备一般准备,在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲缘的积垢。 帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。 手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。 手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。,2.手臂消毒法： 只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。,常用的消毒法有： 肥皂刷手法、灭菌王刷手法、碘伏刷手法等,肥皂刷手法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。 两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。浸泡常用的浸泡液为 75酒精或01新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为 5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。灭菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸灭菌王 35ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。,在紧急的情况下，可用 2.54碘酒涂抹手及前臂，干后用 75酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。 无菌手术后继续下一手术，可不重新刷手，仅浸泡酒精5分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂再传手术衣；若前一次为污染手术则需重新刷手。,3.穿无菌衣和戴手套的方法：,（1）穿无菌手术衣：,提衣领两端抖开手术衣,稍抛起两手插人衣袖内，两臂前伸,由巡回护士帮助穿上,双臂交叉提起腰带后递，让护士系好,注意不要上抬超过双肩,（2）戴无菌手套：未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。用左手捏住手套套口翻折部，右手插入；戴好后右手指插入左手套翻折部，帮左手插入手套，将翻折部翻盖住手术衣袖口。,（二）病人手术区域的准备,术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。术前手术区备皮 术区消毒：一般不应小于切口周围15 crn。皮肤消毒常用2.5%-3碘酊涂擦皮肤一遍，待干后再用75酒精脱碘两次。 另一种方法是用0.5%碘伏消毒皮肤2遍。 婴儿或敏感区域的皮肤，可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒； 植皮时，供皮区70%酒精消毒2-3次。,铺无菌单，只显露手术切口所需最小皮肤区域，避免和尽量减少术中污染,三、手术进行中的无菌原则,肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。 不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。发现手套破裂或被污染，应 立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。 术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。 切口边缘用大纱布垫或手术巾遮盖，并巾钳或缝合固定。切开或缝合皮肤之前，均需要70%酒精再一次消毒皮肤。切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。 参观的人员需换好清洁鞋帽、衣裤和口罩；参观人数不宜超过2人，不可太靠近手术人员 ,不能站得太高和过多走动。 手术室应用良好的通风装置。,围手术期处理,按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：（1）急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血）（2）限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术）（3）择期手术（如一般的良性肿瘤切除，疝修补术）,一. 术前准备,（一）、一般准备1、心理准备 病人术前难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发，就病情，实行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚，使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人详细介绍病情，取得他们的同意和信任，并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。,2、生理准备 （1）为手术后变化适应性锻炼：如练习床上大小便，在术前教会病人正确咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。（2）输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合试验。有水电失衡应予矫正。（3）：预防感染：如及时处理龋齿或已发生的感染灶，避免和感冒病人接触，据情况术前用抗菌素。,(4）热量、蛋白质和维生素补充：手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增加，如摄入不足，影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，12日开始，流质低渣饮食，口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当日晨行清洁洗肠。（6）手术前夜用镇静剂，避免经期手术。术前排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿。,特殊准备： 1、营养不良：营养不良常出现低蛋白，如果蛋白测定值在3035g/l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于30g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。 2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见（一般1%，心脏手术为25%近期脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3、心血管病：病人血压160mmHg/100mmHg以下不必特殊处理。血压过高者，做降压处理后再行手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级0-5分，2级6-12分，3级13-25分，4级26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。,4、肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症；PaO26.0kPa(45mmHg),围手术期肺并发症可能增加，作相应的处理再实施手术。,术前措施1. 停止吸烟2周,锻炼深呼吸、咳嗽等；2. 用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾雾化吸入等；3. 哮喘者，口服地塞米松，减轻黏膜水肿；4.麻醉前给药量要少，避免呼吸抑制和咳痰困难。,5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 肾功能损害程度 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。,6、糖尿病 糖尿病人实施手术，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。(1)仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 (2)口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前23日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。(3)平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，应当尽可能纠正酸中毒，术后动态监测血糖，静脉滴注胰岛素控制血糖。,7、凝血障碍常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。,二、术后处理（一）监护1、术后医嘱包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。2、主要监测生命体征，记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉压。3、其它监护4、体液平衡,（二）卧位和起床 全麻病人尚未清醒，平卧头转向一侧，以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去枕平卧12小时，防止脑脊液外渗致头痛。休克病人应取下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。,原则上应早期床上活动，可减少肺部并发症 术后1-2天下床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动，减少腹胀和尿潴留的发生。,（三）饮食和输液：1、非腹部手术 视手术大小、麻醉方法和病人的反应而定。2、腹部手术 待胃肠道蠕动恢复2-3天可进水、全流、半流质饮食，7-9天可恢复普食。3. 静脉输液肠道手术病人术后24小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿，估计恰当的输液量十分重要。,（四）引流的管理 引流管多用于渗液较多者，视具体决定拔除时间。,（五）缝线拆除,头面颈部4-5天，下腹会阴部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，根据病人的具体情况灵活掌握。 切口愈合分三类：（1）清洁切口为I类切口（2）可能污染切口为I