多发伤急诊救治流程楼天正

1,丽水市人民医院楼天正,多发创伤诊治流程,2,3,4,5,6,7,8,概论,创伤,创伤急救,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍,是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求,9,创伤急救医疗体系,院前急救,医院急救,后续专科治疗,10,院前创伤救护基本原则,先救命后救伤迅速识别有无大出血，头部、胸部、腹部等致命伤保持呼吸道通畅维持循环稳定通气障碍是比失血性休克更快的致死因素,11,如何做？,患者，男，22岁，因车祸伤30分钟于凌晨2am送至急诊抢救室入室体征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO292%，轻度烦躁,12,教科书上的具体措施,迅速诊查、插管、补充血容量必要时进行胸穿、引流、加压包扎大的外出血伤口；夹板固定肢体骨折迅速进行进一步的检查，请相关专科医师会诊，决定下一步的诊治措施,13,院内处置急诊抢救室、手术室、EICU/ICU,14,评估内容,15,初次评估结果,16,下一步做什么？B超、CT、血常规、配血、血气分析,如何做？,17,床旁超声：脾脏破裂、肝周积液CT:肺挫伤、多发肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折导尿后少量血尿（泌尿系损伤？）普外科脾脏破裂，但腹腔出血量不大，建议暂时保守治疗胸外科无明显血气胸，肋骨骨折对呼吸影响不大，建议保守治疗骨科优先处理其他危及生命的出血,检查结果,18,30分钟后。,19,迅速建立多条液体通道,加压输、液血,快速补充血浆、代用品,颈内静脉置管,20,后续的生命体征变化,21,追踪,神志恢复急性肾功能衰竭，持续床旁血液滤过腹腔渗液，继发腹腔感染血流感染最后病人虽然存活，不理想,我们要做的是那些改变？,22,救治经验总结,抢救在“黄金时间”内进行首先保证良好的通气手术是液体复苏的重要一部分术中积极抗休克多发伤抢救团队，协同手术专门的救治小组病情的动态监护术后重视各重要脏器功能的维护,流程建设团队建设,23,一、初步迅速判断病情,一、目的：确定给予何种程度的抢救支持,24,ABC法则,Airway保持气道，通过控制颈椎Breathing呼吸氧气Circulation保持循环，控制外出血Disability神经系统功能障碍，脊柱脊髓损伤、颅脑损伤Exposure暴露，但应环境温度（维持体温）Fracture四肢骨折,快速、有序明确和治疗生命威胁的损伤,刚接触创伤的医师，这一规则没有例外，是你实践的程序。对于有经验的医师，可以通盘考虑所有指南，但ABC原则是必须的。,25,迅速观察简单交流初步判断患者严重程度心中有数(AVPU),初级评估前判断,26,26,视诊,颜色呼吸困难意识状态胸廓运动分泌物牙关舌后缀及异物,32,AB：气道与呼吸评估,27,27,打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀,33,气道梗阻的体征,28,28,呼吸频率双侧对称腹式呼吸使用辅助呼吸肌紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口,42,视诊,29,29,气管移位皮下气肿肋骨骨折,43,触诊,30,30,张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸,19,警惕,31,31,血容量外出血,21,C：循环评估,32,覆血难收,循环系统的优先治疗是控制外出血为什么不避免丢失而采用补充的方法呢？,出血的伤口应先压迫。对于明显出血的病人应快速评价仰卧时的背部，可以采用带手套的手检查胸腹背部、腿的背部以及头部注意床单和担架的帆布。,33,神志末梢皮温毛细血管充盈实验2s正常；3s为充盈时间延长心率血压尿量,评估内容,34,34,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间2秒血压中心静脉压(IVP)尿量0.5ml/kg/hr呼吸频率,59,临床体征,35,35,骨盆骨折3L闭合性股骨骨折15002000ml闭合性胫骨骨折500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml,55,失血的部位与失血量,36,36,意识状态改变：正常焦虑嗜睡昏迷脉搏有无？-桡动脉收缩压80mmHg-股动脉收缩压70mmHg-颈动脉收缩压60mmHg心动过速脉压减小,58,临床体征,37,37,低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克,54,休克的评估,38,38,瞳孔检查意识状态A清醒V对语言指令有反应P对疼痛刺激有反应U无反应,24,神经功能障碍,39,GCS评估,GCS是反应检测时脑功能的指标，不能判断预后。,12轻度颅脑损伤,GCS可能误导，如有缺氧而无明显脑伤的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒间隙期”GCS可能等于15，更重要的是记录GCS的趋势，GCS下降2分，提示恶化。,GCS结合其他创伤评分系统可用于评价预后。,40,40,去掉全身衣服，全面检查防止低体温,25,E-显露,41,病人前面、后面、两侧、顶端和底部,病人应全面检查，手法控制下翻身检查,遗漏背部伤口可能导致致命的出血，尤其是穿透伤时。,完全暴露应结合病人的环境。在院前阶段，时间不允许完全暴露，应强调ABC原则。到医院需检查所有病人，不必都在同一时间，应采取措施避免低体温。,E-显露,42,用科学的量化标准来评定伤员损伤程度的方法将患者的生理指标、解剖指标等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值，以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。,创伤评分,43,创伤评分的场合分类,院前评分法院内评分法ICU评分,44,创伤评分的指标分类,生理评分（TI、PHI、TS、RTS、CRAMS）解剖评分（AIS、ISS、AP）综合评分-生存概率Ps（TRISS、ASCOT、LD50）,45,创伤指数（traumaindex,TI）,59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院(1971年提出，1974年修改),46,CRMAS评分法,总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤80年提出，85年修订,47,损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）,ISS的分区：头或颈部：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳面部：口、眼、鼻、颌面骨骼胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎腹部或盆腔内脏器、腰椎四肢或骨盆、肩胛带体表,48,损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）,计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS32,49,损伤严重度评分（injuryseverityscore,ISS）,一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准：ISS16分定为轻伤，ISS16分为重伤，ISS25分为严重伤。,50,对于致命性创伤处理方法目前没有统一的规程和权威性指南是目前比较推崇的严重致命性创伤抢救流程VIPCO救治程序(Ventilation)通气(Infusion)灌注(Pulsation)搏动C(Controlbleeding)控制出血O（Operation）手术,二、院内急救程序,51,VIPCO过程中产生的指南,52,呼吸道的建立和管理原则,呼吸异常,53,呼吸道的建立和管理原则,54,三、迅速建立中心静脉通路和液体复苏,第一、为快速补液和（或）监测中心静脉压第二、为补液和用碱性药第三、为血管活性物质药物。,目标早期达到液体复苏要求HBG尿量血压乳酸,55,四、系统查体和检查,1、完整、简要、系统，防止遗漏任何显性或隐性的损伤2、按CRASHPLAN进行系统查体；3、借助床旁B超、X线、CT或核磁检查，得到影像学证据并完善诊断。,56,五、急诊实施手术,损伤控制性手术确定性救命手术,57,损伤控制手术的主要目标,恢复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒和氧债；应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症。,58,l.初步快速判断病情：2.呼吸的阶梯化管理：3.中心静脉通路：4.全面系统检查：5.危重程度判断：6.损伤控制手术或确定性救命手术。,危重多发伤急救流程,59,60,创伤复苏团队合作很重要,61,优秀的团队(创伤小组）,我们的期望,流程最优化,62,统一指挥,指挥者应支持和激励队员，允许他们提出疑问。指挥者不可能永远正确，但讨论后指挥者必须做出最后的决定。,效率要求统一的指挥。创伤小组的成员必须尊重这种权威，并随时准备执行。,63,创伤救治小组的工作原则,组长指挥原则；组长确