严重创伤的紧急救治

.,多发伤,严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。,.,多发伤,这一概念的含义应包括有三方面的内容:致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受伤部位：至少有两个或两个以上的解剖分区；损伤程度：至少有一处伤在临床上可产生较为严重的损害；,.,多发伤,解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤AIS分区1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分区：头部；面部；颈部；胸部；腹部；脊柱；上肢；下肢；-体表和其他(未特定指明的部位)。,.,多发伤,多处伤同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，应冠以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等。复合性损伤复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。合并伤:两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。联合伤:是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。混合伤:两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。,.,多发伤的诊断标准,1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。2、颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血.易出现失血性休克，气道堵塞窒息。3、颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。,.,4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。,.,15、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）26、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。37、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,.,1、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。2、9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤.易出现失血性休克，脂肪栓塞等。3、10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭.凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,.,现代创伤的特点,伤因复杂,伤情重，范围广,休克多，变化快,难处理，易漏诊,致残率、死亡率高,.,伤情重范围广,可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90%有低氧血症。,.,伤因复杂,直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。,.,休克多变化快,休克约占71.2%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。,.,难处理易漏诊,伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。,.,致残率高死亡率高,死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。,.,伤情判定,虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80%的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则：“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。,.,突出重点,就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。,.,属于紧急处理的：,解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；,.,在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：,1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。,.,属于优先处理的：,腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。,.,现场初步判定伤情程度的四个指标：,脉搏120次/分或30次/分或10次/分；意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。血压4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。,.,碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测,碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(90%以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。,.,肺功能的支持,肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。,特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2，吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。,.,氧输送公式,根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2。,.,三个环节,各脏器功能的监测和支持,营养支持,预防感染,.,各脏器功能的监测和支持（一）,大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。,.,各脏器功能的监测和支持（二）,维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。,.,各脏器功能的监测和支持（三）,脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。,.,营养支持（一）,这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。,.,营养支持（二）,同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。,.,营养支持（三）,但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。,.,预防感染原因,创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。,.,预防感染措施,应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质。,.,从理念迈向实践,血流动力学理论来源于临床需求系统理念的形成对临床实践有具体指导作用了解每个参数的实际意义和相互关系不能与治疗结合的监测没有意义改变创伤急救模式，由目前综合性医院依托