女性高雄激素诊治策略

成年女性高雄激素血症诊治思路,2,女性高雄激素血症的病因,3,女性体内雄激素来源,肾上腺,卵巢,AD1.4ng/ml,DHEA4-10ng/ml,DHEA-S1400ng/ml,DHEA：主要（90%）来源于肾上腺DHEAs：100%来自于肾上腺,50%,90%,100%,50%,10%,0%,DHT-Insig.Serumlevels,Testosterone(0.4-1.0ng/ml),5a-reductase,25%,25%,50%,PeripheralTissue,50%,100%fromDHT,3a-AG,4,胆固醇,孕烯醇酮,17羟孕烯醇酮,脱氢表雄酮,孕酮,17羟孕酮,雄烯二酮,3HSD,3HSD,3HSD,去氧皮质酮,11去氧皮质醇,睾酮,皮质酮,皮质醇,双氢睾酮,18-羟皮质酮,雌二醇,17HSD,17羟化酶,17羟化酶,21a羟化酶,11羟化酶,芳香化酶,雄激素合成途径,P450scc,5,高雄激素血症的临床表现,6,女性高雄激素血症的病因,高雄激素血症,DennedyMC,etal.EurJEndocrinol.2010;162:213,7,Case1,女性，28岁产后7月，断奶未行经3月前体毛明显变长、唇须明显、头发油腻、阴毛腋毛浓密、库欣体貌高血压、高血脂、高血糖非ACTH依赖性库欣综合征、小剂量、大剂量地塞米松不能抑制,8,肾上腺皮质癌,9,肾上腺分泌雄激素肿瘤,相对少见以DHEAs、雄烯二酮、睾酮升高为主要表现DHEAs800ug/dl，肾上腺CT或MRI检查十分必要,10,Case2,女性，62岁毛发增多3年，声音变粗10月3年前双下肢和下腹部毛发明显增多变长、长唇须、阴蒂肥大，皮肤变粗，肌肉发达中剂量DXM不被抑制，符合卵巢来源雄激素增多,11,B超提示卵巢性索间质肿瘤术后T0.20ug/L，LH63.85IU/L，FSH91.21IU/L病理支持卵巢脂质细胞瘤,12,卵巢分泌雄激素肿瘤,具有分泌活性的卵巢肿瘤：1、支持-间质细胞肿瘤2、门细胞肿瘤3、支持细胞肿瘤4、间质细胞肿瘤5、泡膜细胞瘤6、颗粒细胞肿瘤7、类固醇细胞瘤,分泌功能不同，睾酮水平不一致快速进展与PCOS比较，73.3%的卵巢肿瘤睾酮15ug/L，男性化相对更明显睾酮水平高于正常值高限3倍应高度怀疑卵巢肿瘤,郁琦等，卵巢性高雄素血症的鉴别诊断。医学研究通讯，2002；10:47-49,13,卵泡膜细胞增生（hyperthecosis),14,卵泡膜细胞增生（hyperthecosis）,是PCOS的严重形式好发于绝经后妇女，少数发生在育龄期妇女表现为缓慢进展的男性化表现与PCOS比较，睾酮水平更高（15ug/L），男性化更明显与分泌雄激素的卵巢肿瘤相比：睾酮水平相似，但后者起病更迅速，病程更短BUS提示卵巢间质增厚，体积过小，等回声，影像学阴性并不能除外诊断GnRH兴奋试验、卵巢静脉取血、卵巢活检确诊,15,女性高雄激素血症的检测,16,非典型21-OHDvsPCOS,17,病例1,XXX，F/27y，“多毛14年，背部痤疮8年”于2007.1月就诊,18,查体：Wt：55kg，Ht：153.5cm，BP113/76mmHg，无肌肉发达；体毛长，双侧乳腺V期、阴毛VI期，阴蒂不大血钾：4.0mmol/L，血钠139mmol/L,中剂量地塞米松抑制试验,19,盆腔BUS：右侧卵巢囊状改变双侧肾上腺CT：双侧肾上腺稍增粗,20,21OHD的不同临床类型,-连续的临床表现谱,盐皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏高雄激素血症,症状逐渐减轻逐渐不典型,21,不同类型21OHD的实验室检查异常,经典型21OHD病例,非经典型21OHD病例,22,单纯男性化型（SV）vs非经典型（NC）21OHD,23,非经典型21OHD（21OHDNC）的临床表现,24,高雄激素血症女性中21OHDNC的患病率,患病率：1.0-33%患病率最高的研究系列：土耳其（Istanbul33%)、法国（23%）、葡萄牙（17.8%）,25,如何鉴别21OHDNC和PCOS,26,21OHDNC和PCOS的辅助检查鉴别,27,21OHDNC和PCOS组P的区别,P及T：21OHDNCPCOS,28,DHEAs在21OHDNC和PCOS鉴别中的意义,DHEAs：几乎全部来源于肾上腺循环中含量最高的类固醇激素半衰期长，血浆浓度稳定，在卵巢周期中稳定不变是否可以作为PCOS的鉴别点？少部分PCOS患者会出现肾上腺功能，至少25%的PCOS患者会出现DHEAs,29,17OHP在21OHDNC和PCOS鉴别中的意义,采血要求：清晨、卵泡期、几乎全部来源于肾上腺基线状态17-OHP1.7-3.0ng/ml可用作筛查21OHDNC的数值基线状态下17OHP2ng/ml（6nmol/L）为切点PCOS患者中也有20.8%病例进行ACTH兴奋试验结果也为阳性，需要进行基因检测加以证实,30,ACTH兴奋试验在21OHDNC的应用,21OHDNC：随机血17OHP的结果可能正常或仅轻度增高ACTH1-24兴奋试验后（250ug，静推，0、30min、60min取血）应用刺激后17OHP10ng/ml作为切点，诊断21OHDNC的敏感性和特异性均为90-100%,31,在女性高雄患者中筛查21OHDNC,高雄女性患者中应行ACTH兴奋试验进行21OHDNC筛查,陶红、陆召麟，张波。中华内分泌代谢杂志，2005；21（5）：405-408JournalofEuroAcadDermatVener2012,32,Dex抑制试验：区分21OHDNC和PCOS,国外：地塞米松抑制试验方法：Dex0.5mgq6h2天，测定对照和服药后T和DHEAs的测定服药后T和DHEAs下降50%以上，提示雄激素为肾上腺来源国内：中剂量地塞米松抑制试验（1日法）：抽血查17OHP、T（对照日），口服Dex0.75mgq6h1天，抽血查17OHP、T（服药后）服药后17OHP抑制率90%，T抑制率70%，提示雄激素为肾上腺来源,RachonD.ExpClinEndocrinolDiabetes2012;120:205-209,33,21OHD与生育咨询,21OHDNC患者发生自然流产的比例高达25%（正常妇女为15%）经过糖皮质激素治疗的妊娠率：非经典型67%、经典型54%，自然流产率6%应用糖皮质激素抑制过多的ACTH：使女性患者恢复规律月经、正常排卵、改善妊娠男性患者改善睾丸体积、改善生育推荐使用最小剂量的强的松（龙）（5mg/日）或地塞米松（0.25mg/日）部分轻症患者如暂时无生育要求可口服避孕药,34,21OHDNC的治疗的必要性,是否治疗既往存在争议，目前多数学者认为：青少年期，如预期身高比目标身高SD值低-2.25，给予hGH和或GnRHa治疗女性经糖皮质激素治疗后妊娠率提高，自然流产率下降男性经糖皮质激素治疗，可纠正少精和减少TARTs体积,35,病例2,36,25岁，Ht168cm，Wt65kgBp100/70mmHg，肤色偏黑，阴蒂不大，双乳腺V期，阴毛V期，唇上小胡须ACTH46pg/ml（0-46），24hUFC24.6ug（12-102ug）17