帕金森病第7版人卫版教材.ppt

第十二章运动障碍性疾病,概述,第一节帕金森病,第二节肝豆状核变性,第三节小舞蹈病,第四节亨廷顿病,第五节肌张力障碍,第六节其他运动障碍性疾病,第十二章运动障碍性疾病,运动障碍性疾病(movementdisorders),又称为锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关,概述,基底节,神经纤维环路,皮质皮质环路黑质纹状体环路纹状体苍白球环路,尾状核壳核苍白球丘脑底核黑质,概述,概述,基底节病变所表现的姿势与运动异常被称作锥体外系症状分为三类，即肌张力异常（过高或过低）、运动迟缓、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累,概述,黑质-纹状体多巴胺能通路病变,纹状体、丘脑底核病变,肌强直,少动,多动,肌张力低下,帕金森综合征,投掷症,舞蹈症,概述,Parkinsonsdisease,第一节帕金森病,我国65岁人群患病率为1000/10万，随年龄增加而升高，男性稍高于女性,帕金森病（Parkinsonsdisease,PD）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征,第一节帕金森病,环境因素,MPTP（一种嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的帕金森综合征,MPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一,第一节帕金森病,遗传因素,约10%有家族史，绝大多数为散发性，目前至少发现有10个单基因（Park110）与家族性帕金森病连锁的基因位点，已有6个与家族性帕金森病相关的致病基因被克隆,第一节帕金森病,神经系统老化,衰老只是帕金森病的促发因素,帕金森病主要发生于中老年人有资料显示30岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关,第一节帕金森病,多因素交互作用目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素交互作用下发病,环境因素,遗传因素,生理老化,自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡,黑质DA能神经元死亡,临床症状,第一节帕金森病,基本病变,黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量丢失残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybodies）,主要表现两大病理特征,第一节帕金森病,生化病理,黑质多巴胺能神经元显著变性丢失,黑质-纹状体多巴胺能通路变性,纹状体多巴胺递质浓度显著降低（降低80%以上),临床症状,多巴胺递质降低的程度与患者的症状严重度相一致,第一节帕金森病,多巴胺,拮抗,乙酰胆碱,纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进,第一节帕金森病,生化病理,多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者,隐匿起病，缓慢进展,一侧上肢,同侧下肢,对侧上肢及下肢,第一节帕金森病,主要临床特征,运动症状1静止性震颤（statictremor）,2肌强直（rigidity）,3运动迟缓（bradykinesia）,4姿势步态障碍,第一节帕金森病,非运动症状,1.感觉障碍2.自主神经功能障碍3.精神障碍,第一节帕金森病,血、脑脊液常规检查均无异常CT、MRI检查亦无特征性改变功能性脑影象PET或SPECT检查有辅助诊断价值嗅觉测试经颅超声（transcranialsonography,TCS）探测黑质回声心脏交感神经元的功能,第一节帕金森病,中国帕金森病诊断标准是,中老年发病，缓慢进展性病程必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项左旋多巴治疗敏感,具备上述条件可做出临床诊断,第一节帕金森病,继发性帕金森综合征,药物,外伤,感染,中毒,脑动脉硬化,有明确病因可寻，如,相关病史是鉴别诊断的关键,第一节帕金森病,伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征,常以强直、少动为主静止性震颤很少见对左旋多巴治疗不敏感,所伴发的帕金森症状特点,这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，还有其他症状,第一节帕金森病,早期患者必需与下列疾病鉴别,特发性震颤抑郁症脑血管病,第一节帕金森病,（一）治疗原则,1.综合治疗,药物治疗,手术治疗,康复治疗,心理治疗,首选,只能改善症状，不能阻止病情的发展,第一节帕金森病,2.用药原则,不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素,个体化,第一节帕金森病,小剂量开始，缓慢递增,延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的不良反应和并发症,治疗的目标,第一节帕金森病,1.保护性治疗,目的,延缓疾病的发展，改善患者的症状,药物,单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰雷沙吉兰维生素E多巴胺受体激动剂辅酶Q10,（二）药物治疗,第一节帕金森病,2.症状性治疗,早期帕金森病治疗（Hoehn-YahrI-II级）,疾病影响患者的日常生活和工作能力,用药时机,第一节帕金森病,选药原则,1）老年前期（65岁）患者,不伴智能减退,2）老年期（65岁）患者,伴智能减退,第一节帕金森病,不伴智能减退的老年前期（65岁）患者,非麦角类DR激动剂MAO-B抑制剂，或加用维生素E金刚烷胺；若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则可选用抗胆碱能药复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂，即达灵复（Stalevo）复方左旋多巴：一般在、方案治疗效果不佳时加用,出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选,第一节帕金森病,伴智能减退的老年期（65岁）患者,首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂,尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤,第一节帕金森病,治疗药物,1）抗胆碱能药2）金刚烷胺3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）4）多巴胺受体激动剂5）单胺氧化酶B抑制剂6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂,第一节帕金森病,中期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIII级),早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗,首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂,第一节帕金森病,晚期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIV-V级),继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状,第一节帕金森病,治疗包括药物剂量、用法等治疗方案调整手术治疗（脑深部电刺激术）,（1）运动并发症的治疗：,运动并发症（症状波动和异动症）是晚期患者在治疗中最棘手的副作用,第一节帕金森病,症状波动治疗：,疗效减退或剂末恶化：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也可加用其他辅助药物,“开-关”现象：处理困难，可试用多巴胺受体激动剂,第一节帕金森病,异动症：不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干,异动症的治疗,主要有三种形式：,剂峰异动症,双相异动症,肌张力障碍,第一节帕金森病,剂峰异动症,出现在血液药物浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏有关减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象晚期患者需同时加用多巴胺受体激动,第一节帕金森病,双相异动症（在剂初和剂末均可出现）,增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数加用多巴胺受体激动剂,第一节帕金森病,清晨服药之前足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量作相应的增减,第一节帕金森病,肌张力障碍,非运动症状治疗,自主神经功能障碍,精神障碍,帕金森病的非运动症状：,感觉障碍,第一节帕金森病,包括麻木、疼痛、痉挛、睡眠障碍、嗅觉障碍等。其中睡眠障碍很常见，睡前需加用复方左旋多巴控释片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片,感觉障碍的治疗,第一节帕金森病,便秘,泌尿障碍,位置性低血压,增加饮水量和高纤维含量的食物停用抗胆碱能药应用助便药,减少晚餐后的摄水量也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药,睡眠应增加盐和水的摄入量时抬高头位；可穿弹力裤不要快速从卧位起来米多君治疗有效,自主神经功能障碍的治疗,第一节帕金森病,精神障碍的治疗,首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂,第一节帕金森病,早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量,（三）手术及干细胞治疗,手术适应证,第一节帕金森病,对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗,禁忌证,第一节帕金森病,手术疗效,肢体震颤肌强直,躯体性中轴症状,有效,无效,手术方法,神经核毁损术,脑深部电刺激术（DBS）,第一节帕金森病,干细胞治疗,是正在探索中的