锁骨下动脉狭窄的诊断治疗

.,一例锁骨下动脉狭窄患者的诊断和治疗,.,病历摘要,患者男性，44岁，主因“间断头晕十余年”于2010年6月13日入院。该患者于入院前十余年经常出现头晕，伴恶心未呕吐，无视物旋转，无耳鸣，无肢体活动不利及意识障碍，无肢体抽搐，无二便失禁，无饮水呛咳及吞咽困难，未予特殊处理，症状间断出现。一周前在外院查CTA提示右锁骨下动脉狭窄，为行支架治疗收住院。既往史:糖尿病史10年，否认高血压、冠心病病史，否认肝炎结核及过敏史。已戒烟9年。入院查体：BP：左侧145/75mmHg，右侧130/70mmHg，神经科查体未见明显阳性体征。,.,血常规、肝肾功能、血脂、凝血四项及D-二聚体正常，血糖7.31mmol/L，糖化血红蛋白7.4%，C反应蛋白3.56mg/L(0.07-8.2)，同型半胱氨酸16.5umol/ml（成人5-15，60岁5-20）。头CTMRI均未见异常。,辅助检查,.,右侧锁骨下动脉盗血,TCD20100613,.,TCD20100613,R-SUB期盗血，反向血流,.,颈部超声20100617,.,颈部超声20100617,右椎动脉,右锁骨下动脉,.,颈部超声20100617,右侧锁骨下动脉盗血,.,颈CTA20100609,.,初步诊断：1锁骨下动脉盗血综合征2右锁骨下动脉狭窄3糖尿病（型）,.,入院后给于阿司匹林和波立维双抗，2010年6月18日行全脑血管造影和右锁骨下动脉支架植入术。,治疗,.,DSA20100618,.,R-SUB,.,R-VA盗血,.,术后,术前,.,术后盗血消失,术前盗血,术后盗血消失,术前盗血,.,术后复查TCD20100621,R-SUB盗血消失,.,术后复查颈超20100621,.,术后复查颈超20100621,.,术后复查颈超20100621,.,超声所见:双侧颈总、颈内、颈外、椎动脉（起始段、椎间段）管腔结构清晰，内膜不光滑，回声增强，左颈总动脉内中膜弥漫性增厚,最厚处IMT=0.22cm，右锁骨下动脉起始段腔内可见支架样回声，彩色血流通畅。CDFI：彩色血流局部充盈缺损。双侧椎动脉与同侧颈总动脉同色。PW：频谱形态正常。超声提示:1.右锁骨下动脉支架植入术后2.左颈总动脉弥漫性内中膜增厚，请结合临床,术后复查颈超20100621,.,当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心端闭塞或明显狭窄时由于虹吸作用引起同侧椎动脉的血液逆流入锁骨下动脉，同时对侧椎动脉的血液亦部分被盗取经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，称之为锁骨下动脉盗血。此盗血现象产生的相应症状及体征称为锁骨下动脉盗血综合征。锁骨下动脉盗血综合征,亦称椎动脉-锁骨下动脉反流综合征,锁骨下动脉盗血综合征概念,.,当锁骨下动脉压力低于对侧压力10%时即可出现椎动脉逆流,此即锁骨下动脉椎动脉盗血。严重时颈内动脉系统血液也可被“盗取”过来,出现大脑半球缺血症状,.,.,引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞的原因很多：,动脉硬化（最常见）,先天性畸形（主动脉狭窄，锁骨下动脉远端闭锁）,大动脉炎（结核、梅毒性主动脉炎，多发性大动脉炎）,肿瘤压迫,放射治疗,病因,.,上肢症状：有些病人主诉在上肢锻炼时有无力，麻木和疼痛不适。持续的无力，肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很少见。椎基底动脉供血不足的症状：虽然晕厥，头晕，眩晕，站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，其他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到。颈内动脉供血不足的症状：这些症状少见但是在头臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。,临床表现可分为三种类型：,.,最常见的症状包括：1.无力发作（35%），或所谓的“跌倒发作”，包括四肢无力伴有或不伴有意识丧失（18%），可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血；2.平衡不能，耳鸣，眩晕和眼震（52%），有可能是因为内耳血管的供血不足；3.小脑性共济失调（25%）；4.眼动异常伴有眼震（19%）；,临床表现,.,偏盲、视物不清、短暂失明等大脑后动脉的症状，伴随枕叶和丘脑后部的缺血（47%）；由于锻炼引起的枕部疼痛（3%）；由于颞部的缺血所致的短暂性大脑遗忘（15%）；肢体跛行或指端的坏疽（14%）。,临床表现,.,锁骨下动脉狭窄和闭锁,临床以左侧为多见,这是由于左锁骨下动脉起始处所成角度,容易引起湍流,而引起粥样硬化之故;且左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出,较右侧长,口径较右侧小,而部分椎动脉口径左侧比右侧大;因此,的发生与解剖学和血液动力学特征有密切关系,临床特点,.,主动脉弓DSA造影：最有力的证据，可直接看到锁骨下动脉狭窄或闭塞。多普勒血管超声：监测血流动力学的最佳手段，可见椎动脉血流减低或反流。B超：检查颈、椎动脉颅外段血流情况。SPECT：进一步明确椎动脉逆流有无影响脑的血供。（单光子核素扫描）,辅助检查,.,保守治疗可采用:抗血小板聚集药6个月以上;病因治疗,皮质激素,抗生素。手术治疗适应证逆