acei高血压合并ckd患者全面获益的选择mar211ppt课件.ppt

ACEI，高血压合并CKD患者全面获益的选择,AmJKidneyDis,2002,39:S1-S246,慢性肾脏病(CKD)概念,肾脏损伤(血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)异常GFR60ml/min1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,引自：美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”,CKD分期,AmJKidneyDis,2002,39:S1-S246,JonJ.Snyder,etal.AmJNephrol2009;30:4454.,随着CKD的进展，高血压的患病率增高(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey19992004),29%,21%,38%,12%,17%,24%,35%,23%,18%,23%,36%,23%,11%,17%,37%,35%,3%,CKD分期,无第1期第2期第3期第4期,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,患者百分比(%),第2期,第1期,高血压前期,血压正常,超过60%慢性肾病患者同时伴有血压升高,近30%高血压患者伴发蛋白尿,孙宁玲中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析2009,流行病学横断面研究方法,调查北京、上海等5个中心城市心内科及普通门诊5021例年龄18-75岁、无糖尿病史的原发性高血压患者,28.8%,的原发性高血压患者发生蛋白尿,研究显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,心血管疾病,ESRD,58%,19%,合并高血压的CKD患者死亡比例(%),K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension,1989May;13(5Suppl):l80-93.,高血压合并CKD患者发生CV死亡的数量远超过因ESRD死亡的患者数量,PREVEND研究：40,548例受试者，年龄2875岁（Groningen地区）,Hillegeetal.Circulation2002;106(14):177782,风险比,CV死亡,非CV死亡,6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50,尿白蛋白浓度(mg/L),1101001,000,尿白蛋白浓度(mg/L),1101001000,风险比,6.05.55.04.54.03.53.02.52.01.51.00.50,经校正的尿蛋白浓度与CV死亡及非CV死亡风险比的关系图虚线表示两者线性关系的95%CI。阴影区表示尿白蛋白浓度在20-200mg/L,蛋白尿水平与心血管及非心血管死亡率显著相关,15,350例GFR15-150ml/min/1.73m2的受试者采用Cox比例风险回归模型评价GFR与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的相关性。平均随访6.2年,ManjunathG,etal.JAmCollCardiol2003;41(1):47-55.,*ASCVD：动脉粥样硬化心血管疾病DenovoASCVD：基线无ASCVD的人群发生ASCVD事件RecurrentASCVD：基线存在ASCVD的人群发生ASCVD事件,GFR每降低10mL/min/1.73m2心血管疾病危险增加5%,高血压合并CKD患者的全面获益,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:11051187.,全面获益的策略关键,保护心脏,保护肾脏,全程降压阻断RAS,全面获益的策略关键,保护心脏,保护肾脏,全程降压阻断RAS,降压治疗应贯穿临床事件链的始和终,降压+具体辅助措施,临床疾病,心血管事件,死亡,危险因素,亚临床靶器官损害,高血压,心绞痛，TIA，跛行，蛋白尿，GFR60ml/min,MI，卒中，CHF，ESRD,LVH，IMT，微量白蛋白尿，糖尿病,代谢综合征血脂异常；IGT/新发糖尿病,HypertensionUnit,etal.BloodPressure.2007;16:7279.,降压+具体辅助措施,降压+具体辅助措施,降压+具体辅助措施,ESC肾脏和心血管风险管理建议共识,Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.,GFR(mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压(mmHg),r=0.69;P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,降压治疗有效延缓肾病进展,PREVEND研究回顾性分析*,主要终点为复合心血管事件和死亡,Boersma,Brit.J.Clin.Pharmacol(2006)65:723,*校正年龄、性别、基线特征、降脂降血糖药物的使用和倾向评分,降压治疗减少高血压伴肾损害患者的心血管风险,JAMA.2003;289:2560EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536,ACEI：欧美指南适应症推荐最多的降压药物,对CKD患者进行评估,是否患糖尿病肾病？或是否患非糖尿病肾病，任意一次尿总蛋白/肌酐比值200mg/g？,是,否,能否使用ACEI或ARB，或增加其剂量,否,是否血压130/80mmHg,阶段性重新评估,加用或增加ACEI、ARB剂量,加用利尿剂或其它药物，或增加以上药物用量,检测反应，包括蛋白尿，并控制不良反应,是,否,是,AmJKidneyDis,Feb2007;49(2Suppl2):S12-154,K/DOQI慢性肾病患者高血压临床治疗指南指南7:药物治疗:CKD患者抗高血压药物的应用,全面获益的策略关键,保护心脏,保护肾脏,全程降压阻断RAS,RAS激活在肾脏损害中起重要作用,交感神经系统激活,RAS激活,钠潴留,血管舒张物质合成减少,高血压致肾脏损害的病理机制,LjutiD,etal.NephrolDialTransplant.2003Jul;18Suppl5:v28-30.,WeirMR,etal.AmJHypertens.1999;12:205S213S,入球小动脉,肾素,致密斑,出球小动脉,ACE,血管紧张素原,血管紧张素原,系膜细胞,AngII受体,血管紧张素导致肾脏损害,肾小球内压肾小球和小管细胞肥大蛋白尿成纤维和髓袢细胞增生胶原和细胞外基质增加,慢性、进展性肾脏损害GFR,血管紧张素II,损伤(高胆固醇血症、吸烟、高血压、糖尿病等),CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160,PAI-1：纤溶酶原激活抑制因子1；VSMC：血管平滑肌细胞,RAS上调导致内皮功能损害,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临床疾病阶段,终末疾病阶段,高血压其它危险因素,颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚,心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害,心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡,内皮功能紊乱是临床事件起始的标志,血管,高血压感染氧化应激细胞增殖纤维化重构醛固酮分泌衰老血管收缩血管内皮功能血管舒张分化,肥厚纤维化房颤重构氧化应激心功能,高血压初发糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿肾小球滤过率,心脏,肾脏,HypertensionResearch(2009)32,229237.,RAS抑制剂,RAS阻断与心肾疾病,扩张血管ProstacyclinNOtPA,收缩血管ICAM-1,VCAM-1生长因子氧自由基形成PAI-1平滑肌细胞增生基质降解,对抗血管紧张素II作用的蛋白,缓激肽,血管紧张素II,无活性肽,血管紧张素I,-,-,ACEI,FerrariR.ExpertRevCardiovascTher.2005;3:15-29.,内皮功能异常炎症反应凝血动脉粥样硬化,ACEI：同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,JulieChaoandLeeChao.ExpPhysiol.2005;90(3):291-298.,组织激肽释放酶,低分子量激肽原,激肽,激肽B2受体,NO/cGMP，cAMP,卒中、心血管和肾脏功能不全,ACEI,ACEI通过增加缓激肽为心肾提供保护,NEnglJMed2004;351:1941-51.,危险人数ACEI使用者601503469441417399380311226非ACEI使用者603463424405376357338270188,BENEDICT:ACEI显著降低微量蛋白尿的发生率,微白蛋白尿患者比例(),ACEI使用者,非ACEI使用者,微白蛋白尿患者比例(),随访（月）,0612182430364248,P0.001,0,6,12,18,24,30,36,100806040200,雷米普利,安慰剂,P=0.02,TheGISENGroup.Lancet.1997;349:18571863.,未达复合终点的患者百分率*(%),*复合终点=血清肌酐浓度加倍或发生终末期肾衰,REIN研究:ACEI降低肌酐倍增或终末期肾衰风险,NEnglJMed.2000;342:145-153.,*随机、双盲、安慰剂对照研究。入组9297例患者随机接受雷米普利10mg/d或安慰剂。平均随访4.5年。HOPE研究是一个22因子的随机对照试验,同时评估雷米普利和维他命D。主要终点:心肌梗死、脑卒中或心血管死亡。,HOPE研究：ACEI使高危高血压者心血管风险减少,卡托普利佐芬普利,贝那普利西拉普利依那普利咪达普利赖诺普利培哚普利喹那普利雷米普利螺普利,群多普利福辛普利,不同ACEI应如何选择?,选择的依据,VanKats等报道，肾组织Ang浓度是循环中Ang浓度的60100倍，其中85%为器官局部产生，仅15%来源于循环（由AT1R介导摄取）,vanKatsJP,etal.KidneyInt,2001,60:2311-2317,肾脏Ang浓度极高,AmJCardiol2001;88(suppl):1L20L,ACEI的组织亲和力：影响靶器官保护功效的重要因素,ACEI欧美专家共识,“每种ACEI均有独特的药代动力学特性，导致临床疗效有所不同。影响ACEI临床疗效最重要的药理学特性是药物与组织ACE的亲和力”,血浆喹那普利、贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,高,低,组织贝那普利、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,AndersonTJ,etal.JAmCollCardiol.2000;35:60-66,BANFF试验：高组织亲和力ACEI更好改善血管内皮功能,只有喹那普利组FMD较基线有显著改变(p0.02)，其余三种药均无显著改变,2.8,平均血流介导舒张(%),2.4,2.0,1.6,1.2,0.8,0.4,0.0,-0.4,-0.8,-1.2,喹那普利(20mg),依那普利(10mg),氨氯地平(5mg),*p0.02,*,氯沙坦(50mg),高组织亲和力的ACEI显著改善动脉功能,13,11,9,7,5,3,1,-1,(%),安慰剂,卡托普利,替米沙坦,P=NS,喹那普利,P0.001,P=NS,P=NS,P0.001,FMD,前后,AznaouridisKA.etal.JournalofHumanHypertension;2007:21:654-663,并非所有ACEI均带来相似的靶器官保护收益高危心血管病患者ACEI的类效应研究,HebertPL等于美国高血压协会第22界年会发表的文章,目的:不同ACEI是否对高危心血管疾病患者有同样的收益方法：采用HOPE研究的排除标准入选患者和ACEI：共10,959例患者雷米普利组(2,243)对照组依那普利组(4408)贝那普利组(2839)卡托普利组(1469)主要终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率,HebertPL,2007,TheASH22ndAnnualScientificMeetingandExposition,危险升高17%,危险升高30%,主要终点发生危险比,雷米普利,依那普利,卡托普利,贝那普利,1(对照),1.04,1.17,1.3,HebertPL,2007,TheASH22ndAnnualScientificMeetingandExposition,与雷米普利相比，死亡、卒中和心梗危险升高30%(p=0.001),依那普利,与雷米普利相比，死亡、卒中和心梗危险升高17%(p=0.018),卡托普利,结果：组织亲和力越高，收益更多,贝那普利,与雷米普利无显著性差异(p=0.0624)且优于依那普利(p=0.026)和卡托普利(p=0.001),贝那普利,与雷米普利无显著性差异(p=0.0624)且优于依那普利(p=0.026)和卡托普利(p=0.001),选择的依据,主要终点相对危险降低%,53%*,43%#,1996AIPRI,2006ESBARI,2007ROAD,51%,JournalofCardiovascularpharmacology1999;33(Suppl1):S16-20NEnglJMed2006;354:131-40JAm