ICU患者病毒感染.ppt

ICU患者病毒感染-我们真的了解吗？,安徽医科大学第一附属医院重症医学科纪宗淑,说到病毒,感冒、流感、上感病毒性肝炎、病毒性脑炎、病毒性肠炎、病毒性心肌炎AIDS2003SARS2013H7N9禽流感2014埃博拉（死亡率50-90%）2015MERS中东呼吸综合征,说说病毒,流感病毒禽流感病毒SARS冠状病毒呼吸道合胞病毒腺病毒肠道病毒双埃克病毒,单纯疱疹病毒巨细胞病毒EB病毒轮状病毒肾综合征出血热病毒西尼罗河病毒汉坦病毒,说说病毒,环境中普遍存在体积极小，繁殖方式特殊，没有自己的新陈代谢系统，不能产生能量存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主细胞的资源不断扩增自己的数量与免疫系统相互作用：干扰素、疫苗某些种类变异速度极快在不同物种之间传递基因,说到ICU&病毒,重症医学十年大事记2003年SARS的救治过程中，在重症患者不断增加，病死率不断上升的关键时刻，原卫生部及时部署，集中ICU的人力物力，对重症SARS患者进行专业化管理，在SARS的救治中起到了关键作用。此后，ICU在一系列社会突发公共卫生事件中彰显出独特的学术地位和优势,ICU&病毒，我们真的了解吗？,不明原因的发热、器官功能衰竭？化验、影像学？病原菌？大广谱+/-抗病毒,对病毒感染认识不足？,临床表现不典型检测手段限制流行病学不明病毒感染不被常规考虑，除非对于有免疫抑制的特殊病人临床难以分辨病毒/细菌感染，致抗生素普遍应用,卫计委发布重症医学专业医疗质量控制指标（2015版）,感染性休克3h/6h集束化治疗（bundle）完成率3h：测量乳酸浓度抗菌药物治疗前进行血培养予以广谱抗菌药物低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏ICU治疗性抗菌药物使用前病原学送检率各种微生物的培养、降钙素原、IL-6等感染指标的血清学检验VAP、CRBSI、CAUTI发生率,InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,InitialResuscitationandInfectionIssuesInitialResuscitationB.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovementC.DiagnosisD.AntimicrobialTherapyE.SourceControlF.InfectionPrevention,Wesuggestthatantiviraltherapybeinitiatedasearlyaspossibleinpatientswithseveresepsisorsepticshockofviralorigin(grade2C).,Rapidinfluenzaantigentestingduringperiodsofincreasedinfluenzaactivityinthecommunityisalsorecommended,ICU患者病毒感染的发生率,社区获得性病毒感染ARDS、MODS免疫抑制、移植患者医院获得性病毒感染SARS、流感大爆发等公共事件患者随着不同的研究、不同的地域发病率不同,危重病人病毒感染的发生率,ventilatedformorethan48hoursadmittedtoa22-bedmedicalintensivecareunitduringa12-monthperiod，Respiratorysamplesatthetimeofintubationwereassessedbyculture,byindirectimmunofluorescenceassayorbymolecularmethodsinsystematictracheobronchialaspiratesCriticalCare200641/187(22%)患者病毒检测阳性，检出45例病毒FromMarch2010toFebruary2012,adultpatientswithsevereHAPrequiredadmissiontotheintensivecareunit(ICU),28-bedmedicalICUinatertiarycarehospitalPLOSONE201459/262（22.5%）病毒检测阳性21/262（8%）细菌-病毒共同感染，金葡菌是常见的共感染菌,病毒检出种类,rhinovirus鼻病毒42%herpessimplexvirustype1单纯疱疹病毒22%influenzaA流感病毒16%CriticalCare2006respiratorysyncytialvirus呼吸道合孢病毒27.1%parainfluenzavirus副流感病毒27.1%rhinovirus鼻病毒25.4%influenzavirus流感病毒16.9%PLOSONE2014,病毒检出的季节性,PLOSONE2014JID2013,危重病人病毒感染的发生率,急性呼吸窘迫综合征合并肺部感染的病原学分析67例患者中CMV感染有46例(68.66%)培养出细菌71株单纯CMV肺部感染10例合并有其他病原体感染36例,包括2例特殊病原体的肺部感染,为结核分枝杆菌及卡氏肺囊虫感染各1株中华医院感染学杂志2010,危重病人院内获得性病毒感染的发生率,入院时无感染population-basedretrospectivecohortstudyofUniversityHealthSystemConsortium(UHC)academiccentersintheU.S.fromtheyears2006to2009除外免疫抑制患者：Organtransplantation,humanimmunodeficiencyvirus(HIV)oracquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS),autoimmunedisease,leukemia,pancytopenia,orlymphoma209,695例危重患者,0.33%,病毒重新激活reactivate,CMV、HSV已知主要为免疫抑制患者的病原体值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潜伏的病毒重新激活，包括CMV、HSV在内的多种病毒,560,160,165,ReactivationofMultipleVirusesinPatientswithSepsis2014,病毒重新激活reactivate,重新激活的危险因素包括入住ICU时间长，疾病严重程度评分高以及严重Sepsis病毒的重新激活反映了机体进入免疫抑制状态（hyperinflammatoryphaseimmunosuppressivestate）,ReactivationofMultipleVirusesinPatientswithSepsis2014,病毒重新激活reactivate,检测阳性感染，但预示病毒重新激活并可能影响预后在长期机械通气患者需考虑病毒相关的支气管肺炎（HSV7-14d,CMV14-21d），但关系难以明确，是否需要抗病毒治疗缺乏有效的临床研究支持，尚没有明确的推荐意见，因此结合危险因素、个人观点Viral-reactivatedpneumoniaduringmechanicalventilation:isthereneedforantiviraltreatment?2011,Afterrhinovirusinfection,Secondarybacterialinfectionwasdetectedin60%ofsubjectswithCOPD,9.5%ofsmokers,and10%ofnonsmokers,Respiratorytractcoinfections,specificallythoseinvolvinginfluenzaAvirusesandStreptococcuspneumoniae,remainatopglobalhealthburden,共同感染/继发细菌感染,Sepsis病毒重新激活病毒感染影响机体免疫力病毒感染损伤呼吸道上皮细胞，利于细菌定植病毒与细菌相互作用，延长住院时间，影响预后,PLOSONE2011,共同感染/继发细菌感染,约40%呼吸道病毒感染的住院患者合并细菌感染区分病毒单独感染、细菌单独感染和共同感染的依据为病原学检查（Bloodcultures,sputumGramstainandculture,influenzavirusantigentesting,andviralcultures，S.pneumoniaeSerologicAnalysis，UrinaryAntigenTestingforS.pneumoniae，ViralSerologicAnalysis）以及PCT？,JID2013,降钙素原PCT,PCT与感染与脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究与实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗检测和预后评估,降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识,共同感染/继发细菌感染,每组均有超过90%患者接受抗生素治疗单独病毒感染组中有4例死亡患者继发Clostridiumdifficilecolitis区分病毒单独感染和共同感染仍是挑战UFOFOU,136,212,ICU内病毒感染,呼吸道感染、神经系统感染、病毒性心肌炎、病毒性出血热,CAP/HCAP,CAP住院患者中，4575%的儿童和1554%成人可检测到呼吸道病毒病毒主要为influenza，respiratorysyncytialvirus(RSV)，易继发细菌感染而增加病死率病毒-细菌共感染常见，细菌主要为S.pneumoniae及Staphylococcusaureus对于免疫抑制的患者，病毒主要为respiratorysyncytialvirus(RSV),cytomegalovirus(CMV),herpessimplexvirus(HSV),varicella-zostervirus(VZV),adenovirus，measles,CAP/HCAP影像学,非病毒特征性改变一般为不均质分布的肺间质浸润随病情进展及免疫状态变化而变化,免疫功能低下患者肺部感染的CT表现,尿毒症长期血透治疗患者和肾移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例移植术后致免疫功能低下肺部感染患者87例。,中国中西医结合影像学杂志2009,图1巨细胞病毒性肺炎，两肺广泛分布的按支气管走行分布的点状、小片状阴影，双侧少量胸腔积液图2卡氏肺囊虫肺炎双肺对称分布的片状实变、小结节及网状阴影同时存在图3大叶性肺炎，双下肺表现为按肺段形态分布的片状渗出影图4真菌性肺炎，两上肺棉团样渗出病灶图5粟粒性肺结核，两肺散在大小密度不均匀细小结节影图6曲霉菌感染，右下肺背段条状、小片状不均匀密度影,中国中西医结合影像学杂志2009,CMV,巨细胞病毒（）是一种常见的病毒性感染，通常该病毒处于潜伏状态，但当淋巴细胞介导的免疫系统受损时会被再激活危重病人病毒血症发生率约15-35%，可导致严重肺炎和继发性嗜血细胞综合征常见于移植、肿瘤患者,Early-andlate-onsetseverepneumoniaafterrenaltransplantation2014,CMV肺炎,发热，体温超过38，持续3天以上咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症进行性加重胸片呈间质性肺炎表现（弥漫性及边缘不清的结节性病灶，严重者呈“棉花团”样改变）实验室检查CMVIgM阳性和（或）CMVDNA含量6.0102copies/ml，排除其他原因后可诊断为该病临床表现与影像学检查不符：早期症状明显，影像学表现可不明显积极抗病毒治疗症状改善，影像学显示病灶吸收缓慢,CMV肺炎,胸部X线表现早期胸片可无明显异常；随病变进展，X线可表现为起源于双肺中下肺野沿肺纹理分布的散在、多发、弥漫且大小不一的点片状阴影，并逐渐扩展至全肺，病灶边缘模糊，整个肺野透光度下降，呈磨玻璃样改变；病变继续进展，部分病灶可融合成边界不清的大片状实变影CT表现90的患者可有双肺多发、片状或弥漫分布磨玻璃影，边界不清，累及至少2个肺野，下肺较明显60以上患者可出现多发性小结节，直径10mm，以15mm者居多，边缘光滑或不规则，多位于两肺下野中内带气腔样实变发生率50，下肺多见，范围大小不等，多呈小叶或亚段分布，也可呈肺段分布，其内见空气支气管征其他表现包括小叶间隔增厚、少量胸腔积液、胸膜增厚等，一般无肺门及纵隔淋巴结肿大,CMV肺炎,首选药物为更昔洛韦，通常分诱导缓解和巩固维持两个阶段治疗初期诱导缓解阶段，常用剂量为5mg/kg，每812小时1次，疗程一般714天，并静脉输注免疫球蛋白巩固维持期间，更昔洛韦可适当减量依据病程决定疗程，须用至胸片、体温及呼吸功能基本恢复，病原学检查结果转为阴性,病毒感染处理,H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第2版)甲型H1N1流感诊疗方案(2010年版)人禽流感诊疗方案(2005版)人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)新型冠状病毒感染病例诊疗方案(2012年第1版)中东呼吸综合征病例诊疗方案(2015年版)埃博拉出血热预防控制技术指南与诊疗方案,支持治疗是病毒感染的治疗的支柱抗病毒治疗限于几种病毒，包括流感病毒和疱疹病毒流感病毒M2channelinhibitorsneuraminidase（神经氨酸苷酶）inhibitors(oseltamivir奥司他韦orzanamivir扎那米韦)150mgBid非重症患者不建议诱导耐药oseltamivir-zanamivir联合用药可用于耐药,小剂量皮质激素只用于伴有休克的重症病例。副作用：病