抗高血压药的合理应用.ppt

第四章常见疾病的临床合理用药,2,第一节高血压药的合理应用,教学目标掌握抗高血压药物的种类和作用环节以及选药方案；熟悉高血压的类型及诊断标准；了解高血压的病因、发病机制。,3,第1部分高血压概述,【高血压】高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。,【并发症】血管：重构；心：肥厚、衰竭、心绞痛、心梗、猝死脑：出血、血栓、高血压脑病肾：蛋白尿、肾损，肾衰,4,血压水平和高血压分类,分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-952级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压140-14990,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,5,18岁以上成人，未服抗高血压药物的情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的均值为据。,【高血压诊断标准】,6,【高血压分类】1.原发性高血压约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致（重点）。2.继发性高血压约占5%10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、妊娠等。,7,【高血压的流行病学】,一、患病率高：91年15岁以上人群抽样普查为11.88%，比10年前上升25%。估计我国目前高血压患者已经超过1亿，并以每年新发现350万例的速度上升。二、并发症多：脑卒中，全国每年死亡超过1.00万、存活500600万，75%留有不同程度的残疾；心衰（有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高6倍）,8,心血管病（脑卒中）死亡率呈上升趋势,9,心衰发病率,10,三、防治水平低：,美国（91-94年）高血压知晓率68.4%、治疗率53.6%、控制率27.4%。我国高血压知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率城市4.2%，农村0.9%。总之，中国特色的高血压防治现状是：患病率高、致残率高、死亡率高；知晓率低、治疗率低、控制率低。,11,【高血压的病因】,病因为多因素，可分为：一、遗传因素（40%）家庭聚集性二、环境因素（60%）饮食钠盐摄入量，饮食低钙，高蛋白质，饮酒量。精神应激脑力劳动者，高精神紧张度职业者。三、其他因素一)体重超重或肥胖二)避孕药,12,（一）正常血压的形成和影响血压的因素,【高血压形成与调节机制】,13,1.形成血压的条件：循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压，构成血流的势能。外周阻力：小和微动脉对血流的阻力。,14,2.生理条件下影响血压的因素：心脏每搏输出量；心率；外周阻力,15,（二）动脉血压的调节1.血压的神经调节（1）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：,16,2.血压的体液调节（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统；（2）精氨酸加压素；（3）内皮衍生性舒张因子；（4）内皮素；心钠素；（5）缓激酞和血管舒张素。,17,【降压目标】,所有人血压应降至140/90mmHg；年轻人最好降至130/80mmHg；糖尿病病人降至130/80mmHg；尿蛋白24小时1.0g，降至125/75mmHg；长效、平稳、24小时有效、联合用药。,第2部分高血压治疗原则,18,【高血压的治疗流程】,19,【高血压的非药物治疗原则】,20,【高血压的药物治疗原则】,一、继发性高血压：对因治疗二、原发性高血压：降压治疗为主，一般需长期甚至终生用药。治疗目的：使血压下降到或接近正常范围，防治或减少心脑血管并发症所致的病残率或病死率。据统计，降压治疗后，脑卒中死亡率减少3540；心梗死亡率减少1520。,21,第3部分治疗高血压的主要药物,22,【药物选用的临床参考】,23,1.利尿药1）噻嗪类和相关药物：氢氯噻嗪、氯噻酮2）袢利尿药：呋塞米、依他尼酸3）潴钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶2.ACEI：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管紧张素受体阻断药:氯沙坦、缬沙坦4.钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平,【抗高血压药的分类】,24,5.交感神经抑制药1）中枢性降压药：可乐定、-甲基多巴2）神经节阻滞药：美加明、咪噻芬3）交感神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶4）受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪5）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔6）、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛6.血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠,25,一、利尿药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。,26,（一）、噻嗪类（thiazides）【作用机制】1.用药初期：排钠利尿，使细胞外液和血容量减少而降低血压。2.长期用药：因排钠降低动脉壁细胞内Na的含量，经Na-Ca2交换，细胞内Ca2减少；降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；诱导动脉壁产生扩血管物质。,27,【临床应用与评价】1.用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.25-12.5mg/d）即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg;2.长期单独应用，应与保钾药合用。【药物剂量与用法】多与其他降压药合用，12.5-50mg/d，1-2次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。,28,（二）袢利尿药呋塞米作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压。（三）潴钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶降压作用与噻嗪类相似。优点不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。,29,利尿剂使用注意事项：1.治疗高血压以噻嗪类利尿药为主，但长用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及肾素活性。高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者；2.排Na+是利尿药降压的重要原因，因此患者一般限钠，每天58g。适量补钾，每天13g；3.一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小。,30,二、受体阻断药受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。主要差别：对1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和消除速率等。理想的受体阻断药特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。,31,【作用机制】1.中枢作用；2.阻断突触前膜受体；3.抑制肾素释放；4.降低心输出量。【临床应用与评价】1.可单独使用作为降血压的首选药；2.对年轻、心输出量及高肾素活性者较好；3.对心肌梗死、伴心绞痛患者疗效尤佳；4.不引起体位性低血压。,32,普萘洛尔（心得安）1）常用剂量10-30mg/d，tid;2）此药开始的用量要求，每次510毫克，1日3次，以后逐渐增加到每日100毫克。但此药有诱发支气管哮喘等副作用。,33,三、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药；1993年世界卫生组织正式将其列为一线降压药物；ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比，接近利尿剂的降压能力；较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。,34,【作用机制】1、通过抑制整体Ang形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而发生间接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的Ang减少。3、减少缓激肽的降解。,35,【临床应用与评价】对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。【降压优点】1.降压作用强且迅速，适用于各型高血压；2.可口服短期或长期应用；3.降压谱较广（低肾素型除外）；,36,4.能逆转心室的肥厚；5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压；6.能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。【不良反应和防治】小剂量时（37.5mg/d），不良反应的发生率很低；剂量过大不会带来更大的降压效果，副反应却随之增加：,37,1.低血压（2%）：小量开始使用；2.咳嗽（520%）：刺激性干咳；4.对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡；5.久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等。,38,卡托普利,常用剂量12.5-50mg/次，bid或tid；此药宜从小剂量开始，12.5毫克/次，1日2或3次，以后逐渐增加到每日25毫克/次，1日2或3次。,39,【作用机制】1.为血Ang受体AT1亚型拮抗药,AT1亚型主要位于血管和心肌；2.通过阻断Ang与位于细胞膜上的AT受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量；3.抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。,四血管紧张素受体阻断药氯沙坦,40,【临床应用与评价】1.进食不影响其生物利用度;2.可产生ACEI抑制Ang所致的副作用，其作用和Ang作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低;3.长期用药的安全性有待进一步观察。,41,氯沙坦,对多数病人起始和维持剂量为每天一次50mg；治疗3至6周可达到最大降压效果。部分病人剂量增加到每天一次100mg可产生进一步的降压作用；血容量不足的起始剂量：每天一次25mg；老人或肾损害病人，不必调整起始剂量；肝功能损害病人，应考虑使用较低剂量。,42,五、钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。按化学结构分为三类:二氢吡啶类，苯烷胺类，地尔硫卓类。三类基本作用均为抑制钙进入细胞内，仅作用部位有所侧重。,43,二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用，是最常用的降压药物。苯烷胺类、地尔硫桌类对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏的窦房结、房室结有抑制作用，并有负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。,44,硝苯地平（nifedipine）用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。1560mg/d，tid。非洛地平（波依定）对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次520mg。,45,氨氯地平（络活喜）1.新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，t1/2为3550小时，物利用度63，有吸收慢、持续作用时间长的特点;2.对血管有选择性，无负性肌力和频率作用;3.血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压;4.常用剂量为每日1次510mg。,46,哌唑嗪（prazosin）1.一线降压药，