铜绿假单胞菌感染诊治进展和舒普深用药地位课件

铜绿假单胞菌感染的诊治,2005-2011年CHINET监测非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例,我国主要的MDR致病菌,“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,我国G-菌的分布及增长趋势,1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.,铜绿假单胞菌感染,铜绿假单胞菌感染严重危及患者生命,铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上,OsmonS,etal.CHEST2004;125:607616.,死亡率,30.6%,13.5%,铜绿假单胞菌组,P=0.007,n=148,MRSA组,n=49,角膜炎,医院获得性泌尿系感染12%,烧伤感染死亡率达60%,VAP死亡率达38%-60%,肺炎16%,铜绿假单胞菌感染的高死亡率,血流感染10%,Cell-to-CellSignalingandPseudomonasaeruginosaInfectionsEmergingInfectiousDiseasesVol.4,No.4,October.December1998,手术伤口感染8%,免疫抑制死亡总数30%,AIDS死亡总数50%,铜绿假单胞菌与AE-COPD,PA是COPD炎症加重及导致预后差的相关病原体,AECOPD中铜绿的感染率从4增加到13%感染率,由于40%50%AECOPD的加重与细菌有关，因此AECOPD中的抗菌药物应用仍有争议,铜绿假单胞菌与AE-COPD的相关性,ClinicalInfectiousDiseases2008;47:152633,细菌载量与炎症的关系,Thorax2002;57:759764；Am.J.Respir.Crit.CareMed.,May2006,991-998,铜绿假单胞菌与AE-COPD,定植vs感染,4%-15%COPD患者的痰中可分离到PA,Chest2011;139;909-919,PA是气道内主要的定植菌,广谱抗菌药物的应用是铜绿定植的危险因素,PA可以增加黏液分泌，破坏纤毛活力，导致气道上皮损伤,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765,HAP/VAP临床分离菌特点,致病原总体分离情况(599例分离到694株菌),中国14家大型教学医院HAP临床调查刘又宁教授,铜绿假单胞菌定植菌致病菌,即使经过有效的抗感染治疗，PA仍可在VAP发生后8天在肺部分离到铜绿假单胞菌性VAP的再发通常由前一次感染的PA持续存在引起,某研究显示，ICU中铜绿假单胞菌平均定植率达到34，其中呼吸道定植率为22，消化道定植率为12,Chest2011;139;909-919,痰标本中铜绿的定植和感染,在痰等有菌部位分离到的铜绿假单胞菌常常为定植菌，而不是致病菌,定植vs感染抗感染,两者极易混淆，如何区分？,Chest2011;139;909-919,根据细菌定量培养结果：抗感染,区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果及患者临床症状判断仍很困难,根据ClinicalPulmonaryInfectionScore（CPIS）CPIS7抗感染，用药3天后重新评估,研究一侵入性,研究二非侵入性,研究结果根据病死率判断,防污染气管镜毛刷103cfu/mL气管内吸引物肺泡灌洗液,铜绿假单胞菌血行感染,常见于免疫缺陷患者，并导致高死亡率(1/3-2/3)癌症患者中,铜绿假单胞菌占培养阳性菌血症病原体的30%以上,导致的死亡率5%50%铜绿假单胞菌是导致美国院内血流感染的第三大病原体！,ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005,铜绿假单胞菌血行感染危险因素,高危因素：严重的粒细胞减少及粘膜溃疡形成，如血液系统恶性肿瘤化疗器官移植,其他相关因素：糖尿病免疫球蛋白缺乏严重烧伤激素应用手术侵袭性装置的植入,ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005,血液病病人感染病原菌分布,JournalofAntimicrobialChemotherapy，2008,Duringtheperiodofthestudy(June2004September2005),823patientswereadmittedtothehaematologicalwardofourinstitutioninItaly.Acuteleukaemia(AL)wastheunderlyinghaematologicaldiseasein30.1%ofadmissions,lymphomain28.3%andmultiplemyelomain23.7%.,铜绿假单胞菌ICU主要的定植菌及致病菌,铜绿假单胞菌腹膜炎,AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol36,No5(November),2000:pp1009-1013,铜绿假单胞菌易导致慢性卧床腹膜透析患者的腹膜炎,ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume11Supplement4,2005,铜绿假单胞菌引起的其他感染,眼内炎颅内感染泌尿系感染皮肤软组织感染？,铜绿假单菌感染性疾病治疗,目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，有针对性的使用抗菌药物。经验性治疗：评估危险因素、耐药性，病情评估后使用抗菌药物。,抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物,DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease51(2005)201208,2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（%）,(Monhnarin2010),AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2002,1,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Nov.1990,p.2256-2259,舒巴坦可增强头孢哌酮的抗菌活性，针对：56%的肠杆菌科细菌44%的非发酵菌,ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Nov.1990,p.2256-2259,Inthepresenceofsulbactamconcentrationsof8ug/ml,65%ofthecefoperazone-resistantisolateshadreductionsincefoperazoneMICsof2log2dilutionstepsandweresusceptibleto32ug/ml.,2005-2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（%）,我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制,Ourstudy,pubulishedinIJAA,2010,Real-timeRT-PCR,JInfectChemother(2001)7:258262,Tapper,Hilf,Mendelson,Igra,Kuikka,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,DoescombinationantimicrobialtherapyreducemortalityinGram-negativebacteraemiaAmeta-analysisLancetInfectDis2004;4:51927,68.18,26.57,26.67,13.33,26.83,79.41,46.51,44.44,14.29,40,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,死亡率,（%）,联合用药,单药治疗,铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗,Randomizedtrialofcombinationversusmonotherapyfortheempirictreatmentofsuspectedventilator-associatedpneumoniaCritCareMed2008Vol.36,No.3,铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗,假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药,抗假单胞菌内酰胺类氨基糖苷类抗假单胞菌内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类,2007InfectiousDiseasesSocietyofAmerica（IDSA）2005theAmericanThoracicSociety(ATS),抗假单胞菌内酰胺类,抗假单胞菌喹诺酮类,氨基糖苷类,CravenDE,PalladinoR,McQuillenDP.InfectDisClinNorthAm2004;18:939962.N.Mesaros，etal.ClinMicrobiolInfect2007;13:560578,铜绿假单胞菌感染的治疗流程图,铜绿假单胞菌感染治疗联合治疗优于单药治疗,Figure：Combinedsusceptibilities(%).Thisfigureillustratesthepercentageofisolatesthatweresusceptibletothatcombinationofantimicrobialagents.,VOL24,NO1WINTER2011CLINICALLABORATORYSCIENCE,多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果,环丙沙星舒普深,阿米卡星舒普深,陈先荣，多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究.实用预防医学2006年10月第13卷,-内酰胺类:优化药物暴露时间,PK/PD靶值：疗效最大化所需要的%TMIC头孢菌素类60%70%青霉素类50%碳青霉烯类40%4050临床疗效：85以上6070最佳细菌学疗效,DrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.,PK/PDparameters,（g/mL）,Cmax,MIC,TimeaboveMIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短,铜绿假单胞菌MIC分布比例,按照头孢哌酮计算MIC分布,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,头孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究,MIC：32mg/L,铜绿假单胞菌感染治疗延长输液时间,ClinicalInfectiousDiseases2007;44:35763,延长输液时间！,哌拉西林/他唑巴坦,ClinicalInfectiousDiseases2007;44:35763,P0.05,AcutePhysiologicalandChronicHealthEvaluationIIscores(APACHEII):疾病严重程度lengthofstay(LOS)住院时间,APACHEII17延长输液时间明显降低病死率！,MDRPA的治疗多粘菌素,多粘菌素MIC,临床疗效,ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e15460,.,MDRPA的治疗多粘菌素,ClinicalInfectiousDiseases2003;37:e15460,注意肾脏毒性,全耐药铜绿假单胞菌（包括多粘菌素）的治疗联合治疗,AntibioticCombinationsforResistantBacteriaCID2006:43(Suppl2),临床联合治疗PDRPA：头孢吡肟阿米卡星；多粘菌素B抗假单胞菌碳青霉烯类/氨基糖苷类/喹诺酮类/抗假单胞菌内酰胺类,铜绿假单胞菌经验性治疗,经验性治疗,1,2,3,4,使用抗假单胞菌内酰胺类抗生素作为治疗的核心,不要使用最近一个月内应用过的内酰胺类抗生素,不要使用最近一个月内耐药的内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素与氨基糖苷类（阿米卡星）联合治疗,BhatSVIntJAntimicrobAgents2007,铜绿假单胞菌感染治疗及早经验性治疗,铜绿假单胞菌感染主要危险因素,皮肤黏膜发生破坏,免疫功能低下,菌群失调,如气管插管、烧伤、机械通气,如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷,CarbapenemExposureCR-PA,RISKOFCR-PACARRIAGEINICUPATIENTS.PENAETAL.AAC,June2007,p.19671971,Suggestion:,R.Smolyakovetal.JournalofHospitalInfection(2003)54,3238,患者存在MDR-AB危险因素时，可经验性使用A/S,InfectControlHospEpidemiol2010;31(5):528-531,铜绿假单胞菌：要考虑多重耐药G-菌混合感染可能,美国医护安全监测网（