急性冠脉综合征的心电图诊断.ppt

急性冠脉综合征的心电图诊断,心电图室刘凤群,一、急性冠脉综合征（ACS）,是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。包括：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）,1、ST段抬高型心肌梗死,定义：心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬高。ST段抬高标准：在V2-V3导联男性J点抬高0.2mv（40岁以下J点抬高0.25mv），女性抬高0.15mv在其他导联男女性J点抬高0.1mv,ST段抬高型心肌梗死心电图,（1）T波倒置面向缺血区导联上出现。（2）ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌损伤区的导联上出现。（3）病理性Q波（时限0.03s振幅1/4R或者呈QS型）在面向坏死区的导联上出现。临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。,对应导联ST段压低,如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上，压低幅度0.5mV，则常为梗死扩展。,心肌梗死的心电图演变及分期,急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为：（1）超急性期（超急性损伤期）心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立T波相连。（2）急性期开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。（3）亚急性期（近期）出现于梗死后数周至数月，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。（4）陈旧期（愈合期）出现在梗死数月后，ST段和T波回复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。,心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系,导联心室部位供血的冠状动脉IIIIIAVF下壁右冠脉或左回旋支IAVLV5V6侧壁左前降支或左回旋支V1-V3前间壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5广泛前壁左前降支V7-V9正后壁左回旋支或右冠脉V3R-V5R右心室右冠脉在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断。,超急性期T波,常见的损伤型ST段抬高形态,ST抬高型心肌梗死图形,ST抬高型心肌梗死图形,2、非ST段抬高型心肌梗死,定义：是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常。也就是说：心电图不具有特异性，需要结合临床病史、心肌酶和心肌蛋白检测。,非ST段抬高型心肌梗死心电图,非ST段抬高型心肌梗死心电图行,3.AMI的心电图鉴别,早期复极,早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高，V2、V3最明显，T波高尖不对称。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。如果在V2导联上T波高耸，超过R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊断早期复极要慎重。,早期复极,心包炎,心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。心前导联ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4V3V2V1。肢体导联ST段抬高、和aVF。PR段压低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。,心包炎,高血钾,高血钾可以出现ST段抬高。广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。QRS波无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。,高血钾,左束支阻滞时AMI的诊断,MILIS标准：1.在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波；2.心前导联R波递减顺序改变；3.V1-V4导联S波降支上存在0.05s切迹(Cabera信号)；4.V4-V6导联R波升支上出现0.05s的切迹(Chapman信号)；5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；6.TV5及/或TV6而V6有Q波；,LBBB时AMI的诊断,RBBB合并心肌梗死,心电图上表现：心室除极初始向量表现为心肌梗死特征，终末向量表现为右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。,T波改变,Wellens综合征为心绞痛伴V2-V3导联T波倒置，可波及至V1、V4导联，这种心电图表现提示左前降支近端严重狭窄，还提示左前降支病变容易发生再闭塞。,T波改变,二、AMI的心电图预测因子,QRS波终末变形,ST段变化导致QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段抬高的导联，见到等于R波振幅50或更高的J点；在RS为主的导联S波消失。,QRS波终末变形,墓碑形ST段抬高,急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。可作为判断AMI预后的一个独立指标。,墓碑形ST段抬高,巨R波,QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最明显的导联。急性心肌缺血损伤时，R波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。出现巨R波形时，S波减小，且ST段抬高与S波减小呈正比，凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，QRS波起始向量不变，振幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延长。,巨R波,巨R波,缺血性J波,缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现明显J波。缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床