健康指标体系与健康体检项目规范设计

,空军航空医学研究所研究员中华健康管理学杂志副总编辑中华医学会健康管理学分会副主任委员兼秘书长武留信2010.05.22武汉,健康评价指标体系与体检项目规范设计,提纲,健康体检的概念与实施要求健康评价指标体系构建与体检项目筛选健康体检基本项目/项目组合内容与评价结束语,健康体检的概念与实施要求,（一）健康体检的概念与内涵,国际上关于健康体检的定义：ACheck-upischaracterizedasamedicalexaminationandacounsellingofasymptomaticpersons.TheaimofsuchaCheck-upistheidentificationofmodifiableriskfactorsfordifferentillnessesand/orthedetectionofatreatable,latentdisease.Thevalueandthecost-effectivenessofregularCheck-upexaminationscanbeassessedinscientificenquiries.自：SteurerJ,ZrcherK：Praxis(Bern1994).2006Jan18;95(3):55-9.Links,（一）健康体检的概念与内涵,国内初步共识定义：是指“用于个体和群体健康状况评价与疾病风险预测、预警及早期筛查的一种医学行为、方法与过程。健康体检是开展健康管理的前提和基本手段”。主要包括：年度体检、入职/入学体检、预防性体检等。自：健康管理概念与学科体系中国初步专家共识（2009）,（一）健康体检的概念与内涵,卫生部法规中的定义：健康体检是指通过医学手段和方法，对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。自：卫生部健康体检管理暂行规定（2009）,（一）健康体检的概念与内涵,预防性体检的概念与内涵：主动用于疾病早期风险筛查、预测、预警和检后针对性干预管理的医学行为过程。其内涵包括：个性化疾病早期筛查与风险控制；免疫学预防注射：根据不同人群进行预防接种，如破伤风疫苗、流感疫苗和其它预防接种；预防性用药：如有心脏病危险因素的人建议服用阿司匹林；健康问题咨询与跟踪管理服务：如戒烟，安全性行为和怀孕前补充叶酸等。自：中华健康管理学杂志，2009，3：260-270,（一）健康体检的概念与内涵,健康体检的主要目的：了解健康状况筛查健康风险确定职业或环境医学适应性早期发现疾病评价健康干预与管理效果,（一）健康体检的概念与内涵,健康体检的适宜人群健康人群亚健康人群亚临床人群或慢病风险人群特殊职业人群健康保险人群需做健康管理效果评价的人群,（一）健康体检的概念与内涵,健康体检的服务范畴与服务（产品）提供：年度公务员或干部体检（公共产品提供）；职工定期福利性体检（准公共产品提供）；入职（入学）体检（准公共或商业产品提供）；特殊职业与环境适应性体检（公共或准公共产品）；出入境体检（混合型产品提供）；职业病鉴定体检（公共或准公共产品）。,（一）健康体检的概念与内涵,健康体检的医学价值与行业意义：是基本医疗卫生服务的重要内容；是“预防为主”方针的重要体现；是开展健康管理、健康保险的重要基础与前提；是建立居民电子健康档案的重要环节；是防控慢病的重要途径之一；是评价健康管理与健康促进效果的重要手段。,（一）健康体检的概念与内涵,新医改的核心内涵：保基本；强基层；广覆盖；可持续。健康体检的核心内涵是：推基本；重需求；强规范；保质量。,（一）健康体检的概念与内涵,关于几个重要概念的表述：初级卫生保健服务（WHO）基本政策；基本设施；基本目标（人人享有）；基本覆盖；基本服务提供（政府或社会保险支付）；基本医疗服务：面向大众；提供适宜（技术与产品）；支付得起；可及可持续；基本健康体检服务：突出预防；满足基本（公众基本需求）；适宜规范；跟踪管理。,（一）健康体检的概念与内涵,美国医学会（AMA）/美国医师协会（ACP）对健康体检的评价：CPE(CompletePhysicalExamination)和PHE（PhysicalHealthExamination）均可作为“没有症状的人群”（Asymptomatic）的年度全面体检的基本方式；对于真正无症状者应该着重提供“预防性体检”和降低疾病风险的管理措施和建议，而不是重复同样的年度检查或相同检查项目；对于哪些提示重大疾病警示的信号或症状，均应该高度重视，并做进一步的检查和跟踪管理；对于筛查出的风险或高危人群，应该采取积极的健康干预与管理控制措施，最大限度地降低发病风险；,（一）健康体检的概念与内涵,1995对新英格兰地区567个家庭医生的问卷调查，应答率60.1%。对定期PHE的态度和实际认同情况是：35.2%被调查者赞同车载移动式PHE；所有被调查者认为50岁的男性和40岁的女性均应该进行PHEs；91.1%和97.3%的被调查者分别推荐19to39岁的男性和同样年龄的女性应该开始PHEs；90.6%的被调查者认为PHE应当包含CPE；大多数被调查者认为(80.7%)PHE是其最基本的预防保健服务提供及健康管理基本措施。,（一）健康体检的概念与内涵,中国台湾对老年人健康体检的追踪研究结果：1993-1998年，对1193例65岁者的体检效果跟踪研究；结果表明：坚持每年做体检者死亡率明显低于不做体检者（Elderlysubjectswhoreceivedannualhealthexaminationshadlowermortalitythanthosewhodidnot.）自：PreventiveMedicine35,264270(2002),（一）健康体检的概念与内涵,土耳其报告457例健康飞行员的常规体检结果表明：在457例健康飞行员常规体检中检出了onecaseoffamilialMediterraneanfever,threemitralvalveprolapse,sevenGilbertsyndrome,elevenurinarytractinfection、threebetathalassemiaminor,oneglucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiency,onesubclinicalhypothyroid,oneurolithiasis,twelveiron-deficiencyanemiaandfifteenhypertension（共计43例）.常规健康体检对年轻的成人很重要ImportanceofRoutineHealthCheckupsinYoungAdults）；自：JOURNALOFADOLESCENTHEALTH2004;34:2,（二）健康体检的实施要求,政策法规要求：中华人民共和国执业医师法；医疗机构管理条例；护士条例；健康体检管理暂行规定（卫生部）：1.明确规定了健康体检的服务性质与范畴；2.规定了执业条件和许可；3.体检机构申请与登记程序；4.执业规则；5.外出健康体检；6.监督管理与处罚。,（二）健康体检的实施要求,技术标准与操作指南要求：健康体检指标筛选与指标体系构建要求（见后）：健康体检项目与体检套餐的设置要求（见后）:健康体检技术与设备操作要求:“医疗机构应用医疗技术进行健康体检，应当遵守医疗技术临床应用管理有关规定，应用的医疗技术应当与其医疗服务能力相适应。医疗机构不得使用尚无明确临床诊疗指南和技术操作规程的医疗技术用于健康体检”。,（二）健康体检的实施要求,健康体检场地与科室设置要求场地要求：具有相对独立的健康体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；科室设置要求：登记的诊疗科目至少包括内科、外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、医学影像科和医学检验科；,（二）健康体检的实施要求,人员资质与仪器设备要求：至少具有2名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师；每个临床检查科室至少具有1名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师；至少具有10名注册护士；具有满足健康体检需要的其他卫生技术人员；具有符合开展健康体检要求的仪器设备（不明确）。,（二）健康体检的实施要求,体检项目目录设置要求：医疗机构根据卫生部制定的健康体检基本项目目录（至今未公布）制定本单位的健康体检项目目录，并按照目录开展健康体检。不设床位和床位在99张以下医疗机构的目录应当报登记机关的上一级卫生行政部门备案；其他医疗机构的目录报登记机关备案。,（二）健康体检的实施要求,健康体检信息（数据）管理与质量控制要求：体检报告信息：受检者一般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等（缺少信息标准化管理规定）；医疗机构开展健康体检必须接受设区的市级以上人民政府卫生行政部门组织的质量控制管理；医疗机构应当制定合理的健康体检流程，严格执行有关规定规范，做好医院感染防控和生物安全管；（缺少具体和可操作的质量控制要求与流程）,健康评价指标体系构建与体检项目筛选,（一）指标的概念与筛选原则:,指标的概念:所谓指标,就是将具有原则性、概括性和抽象性特征的评价目标,逐级分解,使之最终成为具体的、行为化的和可测量的诸分目标,这些分解后可测量的分目标便称之为指标。或者说,指标就是具体测量与评价的目标。健康体检指标体系的构建要求：就健康体检而言,其检测指标越多,则反映身体健康问题越全面,然而并非检测指标多多益善。指标多,采集与收集信息困难,误差也随之增加。因此在众多体检指标之间需要进行筛选,原则上应当以较少的指标,而能反映问题的全部特征为最佳,（一）指标的概念与筛选原则:,健康体检指标筛选原则：目的性原则：目的性是体检行为的动因,也是建立体指标体系的出发点，指标体系应围绕体检的目的来筛选和设置；科学性原则：所选指标及检查流程应有科学依据,有科学性原理所支持,反映健康的真实情况,为大多数专家认可；可比性原则:考虑各项目的共同特点,对共同可比的指标内容进行分析比较,并尽可能量化；简明可行性原则:由于其体检目的是初步筛选和早期发现问题,所以检查手段不能太复杂,指标不宜过多，且指标容易被专家理解和掌握,可操作性强。,（二）健康体检指标体系设计架构：,多维度指标体系：生理指标体系心理指标体系社会与环境适应性指标体系生活方式与行为指标体系健康素养（健康能力）指标体系多系统生物学指标体系：心血管系统；呼吸系统；消化系统；神经系统；,（二）健康体检指标体系设计架构：,多层次指标体系：整体水平指标体系系统或器官水平指标体系细胞水平指标体系分子蛋白水平指标体系基因水平指标体系多等级指标体系：健康状态：优秀、良好、一般、差；亚健康状态：轻、中、重及严重；亚临床状态：低危、中危、高危、极高危；临床状态：早期、中期、晚期、终末期；,（三）体检项目/项目组合的规范设计,体检项目与体检套餐的设置原则：科学性与有效性；先进性与成熟性；成本效益最优化；可行性与适宜性；便于普及与评价。,WHO的疾病早期筛查标准,所筛查的疾病在人群中有相当的患病率及致死率；从潜伏期到显性病变的自然病史应该具有明确特征；应有在疾病潜伏期或早期进行的可改善转归的干预方法；筛查技术或试验应被人群广泛接受（适宜技术）；应该有用于显性疾病的有效干预手段；筛查应该由有资质的医疗机构承担；应该有一个统一的技术指南做指导；筛查应具有较好的成本效益；筛查试验有高的阳性与阴性预测值、敏感性和特异性。,（三）体检项目/项目组合的规范设计,（四）部分国家健康体检项目设置参考,美国体检项目设置简单，突出慢病风险筛查与管理基础体检项目（男、女共同项目）：问诊（以往体检结果，家族病史，服药情况、工作和生活情况、吸烟、饮酒、运动等生活习惯以及饮食、睡觉、排便功能、视力、听力等身体功能状况）、身体物理检查和实验室化验检查。75岁前没有必要常规检查视力和听力。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,美国体检项目设置简单，突出慢病风险筛查与管理男性体检项目及检后指导意见：体检项目：体重、体重指数、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血压、结直肠癌筛查、糖尿病筛查、性传播疾病筛查、艾滋病病毒感染筛查、腹主动脉动脉瘤筛查，并强调受检者根据医生的建议选择体检项目。检后指导意见：远离烟草；坚持体能锻炼；健康饮食；保持正常体重；如果需要可以服用一些预防性的药物。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,美国体检项目设置简单，突出慢病风险筛查与管理女性体检项目及检后健康管理措施：基本体检项目：强调乳房X线照片、巴氏涂片、骨密度检测，一般不进行腹主动脉动脉瘤筛查，其他检查同男性。检后健康管理措施包括：强调乳腺自我保健、经期与生殖保健及防止骨质疏松等措施外，其他同男性。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,美国体检项目设置简单，突出慢病风险筛查与管理男性慢病风险人群专项筛查：测体重及体质指数；血脂检查；血压监测；结肠直肠检查；血糖监测；抑郁症倾向筛查；性传播疾病筛查；艾滋病病毒感染筛查：腹主动脉瘤筛查。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,美国体检项目设置简单，突出慢病风险筛查与管理女性慢病风险专项筛查项目：心脏病风险筛查中风风险筛查骨质疏松筛查乳腺肿瘤风险筛查更年期健康筛查生育健康风险筛查体质体能评定健康感官风险筛查健康皮肤检查泌尿道健康风险筛查呼吸系统风险筛查健康心理与健康微笑,（四）部分国家健康体检项目设置参考,加拿大重视预防性体检项目与检后管理实施男性预防性体检目录（一般危险水平）:注册信息；口腔保健；生活方式/习惯；个人与子女安全；疾病史与家族史；体格检查项目（23）当前身体功能状况询问；实验室检查；行为习惯调查；免疫接种；女性预防性体检目录（一般危险水平）:除了在体格检查项目增加乳腺检查外，其他同男性。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,加拿大重视预防性体检项目与检后管理实施女性实验室检查的特殊要求（4164岁年龄段）：50岁至64岁每1年至2年进行1次乳房造影；50岁以上每1年至2年进行便潜血检测或乙状结肠镜检查或结肠镜检查；50岁以上、更年期后或者近期有血脂异常风险进行空腹血脂检测；40岁以上或有血糖异常风险者至少3年进行1次空腹血糖检测；有骨密度异常风险进行骨密度检测；每1年至3年进行1次宫颈细胞学检查；,（四）部分国家健康体检项目设置参考,加拿大重视预防性体检项目与检后管理实施女性实验室检查的特殊要求（65岁以上年龄段）直至69岁每1年至2年做乳房造影；每年进行便潜血检测或乙状结肠镜检查或结肠镜检查；音域检测（听力）；每年进行空腹血脂、血糖检测；正常情况下每2到3年进行1次骨密度检测，骨密度异常每1年至2年进行1次骨密度检测。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,加拿大重视预防性体检项目与检后管理实施男性实验室检查的特殊要求（4164岁年龄段）：50岁以上每1年至2年进行便潜血检测，或乙状结肠镜检查或结肠镜检查；40岁以上或者有血脂异常风险者空腹血脂检测；40岁以上或者有血糖异常风险者至少3年进行1次空腹血糖检测；如存在骨密度风险进行骨密度检测。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,加拿大重视预防性体检项目与检后管理实施男性实验室检查的特殊要求（65岁以上年龄段）每1年至2年年进行便潜血检测或乙状结肠镜检查或结肠镜检查；音域检测（听力检查）；血脂检测；至少3年进行1次空腹血糖检测（如果存在血糖异常风险应该更多次检测）；正常情况下每2年到3年进行1次骨密度检测，骨密度异常每1至2年进行1次骨密度检测。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,日本健康体检项目突出生活方式与慢病预防：健康体检主要分为团体体检和个人体检两大类别；综合体检的质量评估标准强调体检结果的准确性：基础体检问卷更加强调对不良行为方式的关注：基础体检问卷的主要内容包括：是否饮酒、饮酒量及种类、是否考虑近期要减少饮酒量等进行仔细的询问与登记；饮食结构及习惯，提倡控制进食速度；注意口腔保健，强调用牙缝洁具并定期做口腔检查等。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,日本健康体检项目突出生活方式与慢病预防：项目内容包括：人体测量（身高、体重、BMI、腹围）、物理检查、血压测量、血常规化验、血脂检查、肝功检查、血糖检测、尿常规等。体检医师需根据不同情况酌情选择下列检查：胸片、心电图、眼底检查、贫血检查、听力等。根据不同年龄的主要健康危险因素采取适宜的检查方案，以排除各种恶性肿瘤隐患，对老年男性（65岁、70岁和75岁）增加排查前列腺癌的项目或检查频次，对女性强调子宫癌，乳癌的排查。,（四）部分国家健康体检项目设置参考,日本健康体检项目突出生活方式与慢病预防：健康体检信息提供内容具体规范：检查调查表需提供详细的个人信息和检查结果；详细说明检查的意义和结果分析，并且用图表方式简要说明历年检查情况；如果检查结果正常，定期提供健康维护信息；提供利于个人健康与生活习惯的重要信息；收集并宣传周围的健康新资讯。,（五）我国健康体检与慢病风险筛查的现状,2007年中国公民参加健康体检数量分析2007年各类医疗机构门诊健康检查服务情况统计分析显示，该年各种诊疗人数达33亿人次，而接受健康检查的人次仅为1.8亿，多数人选择在政府和非赢利结构进行体检，各综合医院门诊部体检中心和疗养院成为健康体检的主要机构，健康检查人数及占诊疗总人数的百分比还比较低（仅为5.6%）。,我国健康体检现状：1、中式体检套餐与“洋式”风险评估硬性结合是现阶段中国体检服务的一大弊端；2、大多数体检机构开展的体检项目包罗万象，一味追求高精尖及并不成熟的新项目；3、健康体检报告千篇一律，缺少针对性和个性化检后管理方案与实施意见；4、专用体检项目方案设置缺乏科学依据和针对性；5、体检管理软件层次低、缺少统一标准和规范。,（五）我国体检与慢病风险筛查的现状,健康体检基本项目/项目组合内容与评价,体检项目目录制定的必要性与适时性,体检项目目录制定的必要性：1健康管理学科体系构建与学科发展的必然要求；2健康管理（体检）机构建设与规范发展必然要求；3健康管理（体检）行业发展与市场化运营的必然要求；4国家相关政策与法规（如体检管理办法）实施的必然要求;5健康管理（体检）从业人员知识与技能提升普遍要求。,（一）体检项目目录制定的必要性与适时性,体检项目目录制定的适时性：健康体检机构在我国迅速发展，行业与市场化进程不断加快，规范和出台体检项目目录成为共识；国家新医改方案和“健康中国2020规划”以及卫生部健康体检管理暂行规定公布实施，为该体检项目目录的制定指明了方向，提供了依据；中华医学会各专科分会已经公布的100余个疾病预防诊治指南可供制定本体检项目目录作参考；,（一）体检项目目录制定的必要性与适时性,WHO和部分国家制定公布的相关报告或指南可供借鉴；近5000家健康管理（体检）机构体检指标/体检项目（套餐）与数据积累、连续六届“中国健康产业论坛”的成功举行与资料汇编、两次全国性体检数据调查报告、中华健康管理学杂志发表的200余篇研究报告及相关论文等为该体检项目目录制定提供了丰富的素材；国家科技部“十一五”科技支撑计划课题“中国人个人健康信息管理系统的构建与应用”的实施为体检项目目录制定提供了重要支撑；,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：基本项目：（4类11大项37个子项）基本健康信息搜集（问卷问诊）；体格检查：一般检查、体格与体适能检查、物理检查；实验室与病理学检查：常规检查、生化检查、免疫学检查、病理学检查影像学检查：心电图检查.X线检查.超声检查,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目胸部CT检查与适宜人群：年龄50岁以上；有吸烟及被动吸烟；有肿瘤家族史；有慢性肺病感染疾病（如肺结核、慢性支气管炎）；相关肿瘤标记物持续升高。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目胃镜检查与适宜人群：40岁以上伴有消化道症状者；45岁以上人群；反复幽门螺杆菌检查阳性者。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目肠镜检查与适宜人群：40岁以上，具有以下一项者：大便隐血试验阳性；一级亲属患大肠癌史；本人有癌症史或肠息肉史；具有以下2项以上者：（1）慢性便秘；（2）黏液血便；（3）慢性腹泻；（4）慢性阑尾炎；（5）精神刺激史。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目肿瘤标志物（甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异抗原（PSA）、CA125）：50岁以上男性和女性，PSA适用于男性，CA125适用于女性。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目糖耐量测定、糖化血红蛋白与适宜人群：45岁以上；肥胖、体重指数大于28，腹围大于95cm；代谢综合症患者。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目尿微量白蛋白、高敏C反应蛋白、颈动脉超声、经颅多普勒超声、动脉弹性功能检查、心脏超声与适宜人群：男性大于40岁，女性绝经后；长期吸烟者；有心血管疾病家族史者；肥胖者，男性腰围大于95cm，女性腰围大于85cm者；已诊断的高血压症、冠心病、糖尿病及脑血管病患者；代谢综合征患者；血脂异常者。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目幽门螺杆菌（HP）检测与适宜人群：长期胃部不适、胃胀、胃疼、胃酸及口腔异味者。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检项目目录基本架构：健康风险筛查项目骨密度检测检测与适宜人群：女性50岁以上，男性60岁以上。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检套餐内容基本架构：基本项目组合（基本套餐）一般检查；物理检查；仪器检查；实验室检查。,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检套餐内容基本架构（1+X）：专用体检项目组合（专用套餐）：健康体适能检查（2065岁非疾病人群）；糖尿病风险筛查（35岁以上人群）；冠心病风险筛查（男性大于40岁，女性绝经后）；脑卒中风险筛查（男性大于40岁，女性绝经后）；消化系统肿瘤风险筛查（45岁以上男性和女性）,（二）体检项目目录/项目组合基本架构,体检套餐内容基本架构：专用体检项目组合（专用套餐）：肺癌风险