眩晕诊断与治疗_课件

头晕和眩晕的诊断,头晕dizziness眩晕vertigo,Diagnose?,椎基底动脉供血不足VBIorPCI,颈椎病或颈性头(眩)晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,习惯性思维,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清；对头晕及眩晕很少进行认真思索；头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,内容,头晕/眩晕的表现及概念头晕/眩晕的病因分类头晕/眩晕的常见病因及少见病因头晕/眩晕的诊断流程头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点头晕/眩晕病例分析头晕/眩晕的药物治疗,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：,“.Itiscrucialtoaskpatientusingwordsotherthandizzy,asitmaycarrydifferentmeanings.Mostcommonly,thewordisusedtodescribeavarietyofsubjectivesymptoms,includingvertigo,unsteadiness,light-headedness,generalizedweakness,presyncope,syncope,orfalling.”,ChanY.Differentialdiagnosisofdizziness.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2009;17:200-203.,“头晕”的相关概念,头昏头晕眩晕晕厥前状态晕厥不稳或失平衡感,头晕,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包括眩晕.,一.头晕/眩晕的表现及概念,头昏,头沉大脑不清晰感头胀头重脚轻无旋转感不稳感100%均有体验,头晕,眩晕,睡眠障碍食欲改变心血管症状消化道症状恶心呕吐,运动错觉旋转感：翻江倒海摇摆不稳，波浪起伏下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴定位体征,二.头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性良性发作性位置性眩晕美尼埃病前庭神经元炎迷路炎、淋巴管漏中枢性后循环缺血或VBI脑梗塞/脑出血脑肿瘤脑炎或脱髓鞘病混合性偏头痛眩晕(等位症)药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病;环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等癫痫：复杂部分性发作晕厥(前状态)头外伤后综合征视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感觉障碍：亚急性联合变性等精神性:抑郁焦虑状态,三.头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕(BPPV)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)精神源性眩晕:焦虑抑郁状态非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病)椎基底动脉系统TIA10%,三.头晕/眩晕的常见病因及少见病因,眩晕的少见原因中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)美尼埃病椎基底动脉脑梗塞前庭神经(元)炎,头晕病因概念与诊断的演变,增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt2006,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,良性发作性位置性眩晕-耳石症头位变化时发作眩晕:起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立行走时症状不明显每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；少伴恶心呕吐眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力下降、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,偏头痛性眩晕（偏头痛等位症）女:男=4-5:1,年龄2050岁有或无先兆(眩晕可为)，视症状，发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕“眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.,五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI)患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。,1、后循环缺血概念的演变（PCI）,国内1986年第2次全国脑血管病的脑血管病分类无VBI诊断1995年第4次全国脑血管病的脑血管病分类增加VBI诊断2000年CaplanLR后循环缺血（PCI）国外：目前已用PCI取代VBI,2、后循环组成及血供特点,后循环缺血-PCI概念：是由椎基底动脉供血不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念后循环:又称椎基底动脉系统。后循环缺血：占缺血性卒中的20%。血供特点：变异较多,侧枝循环较少；供应的神经结构极其重要。,内耳的血液供应,基底动脉,小脑前下动脉,内听动脉(迷路动脉),内听道,耳蜗动脉,前庭动脉,3、后循环缺血与眩晕几点重要认识,PCI的几项重要认识1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。,血流速度快=VBI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：32例老年的VBI与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouseAge15,57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)；108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的主要病因,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847,3、后循环缺血与眩晕的几点重要认识,PCI的几项重要认识3.PCI的常见病因-动脉粥样硬化4.主要机制：栓塞(40%).5.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;6.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI,4.后循环缺血(PCI)的诊断,1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查;2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查,3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断.4.CTAMRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查.5.关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管条件.,5.特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用,血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；可能存在颈内系统盗血时；,五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫,五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire)病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：“四大表现”反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)耳鸣耳内胀满感温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降,五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点,脑干或小脑梗塞或出血临床表现眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍；头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢(四肢)无力，肢体麻木听力下降、耳鸣；神志模糊枕部头痛,四.头晕/眩晕的诊断流程图,四.头晕/眩晕的诊断流程图,六.头晕/眩晕病例分析:病例1,患者女性52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。,经过询问,有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。诊断偏头痛性眩晕.,六.头晕/眩晕病例分析:病例2,患者男性，52岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统未见异常。查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,诊断为PCI的几个病例:病例2,女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素初步诊断为TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何诊断?应该进行什么检查?,复杂部分性发作,诊断为PCI的几个病例:病例3,女性,78岁.发作性头晕,晕倒近一年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI.病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高.,DLB,七.头晕/眩晕的治疗,一般性治疗病因治疗药物治疗:如高血压的治疗非药物治疗:理疗或手法复位等对症治疗,七.头晕/眩晕的治疗,一般性治疗静卧休息避免声光刺激精神紧张:心理调整及心理暗示环境停药观察(怀疑药物所致),七.头晕/眩晕的治疗,止晕的药物治疗钙拮抗剂：如氟桂利嗪(嗜睡/增重)、尼莫地平(水肿)。扩血管药：如前列腺素E植物或中药：天眩清、复方羊角冲剂等组(织)胺拟似和拮抗药:甲磺酸倍他司汀,眩晕机制的一些共识,眩晕发作时病理生理改变研究证明：部分患者存在前庭器官血流障碍；外周前庭感受器发放频率增加；前庭代偿不足，膜迷路水肿,七.头晕/眩晕的治疗,甲磺酸倍他司汀的药物作用机制增加内耳循环前庭耳蜗血流量；抑制前庭传入神经元的脉冲发放减轻“晕”增强中枢前庭的代偿能力减轻“晕”,TighiletB,LeonardJ,LacourM.JournalofVestibularResearch.1995,5(1):53-66,BottaL,MiraE,ValliS,etal.ActaOtolaryngol(stockh)1998;118:519-523,E.Laurikainen,J.M.Miller,A.L.Nuttall.EurArchOtorhinolaryngol.1998，255:119-123,感受器,传入神经,中枢,周围性眩晕,中枢性眩晕,倍他司汀增强中枢前庭代偿功能,静态平衡：站立稳定时四肢围成面积的大小动态平衡：从横杆上掉下来时横杆的转速,BrahimTighilet,JacquesLeonardandMachelLacourJournalofVestibularResearchVol5No1pp53-661995,倍他司汀（口服，50mg/kg）治疗,治疗组静态平衡和动态平衡功能完全代偿的时间均比为治疗组（40天）缩短14天,猫的单侧外周前庭器官被损毁,七.头晕/眩晕的治疗,甲磺酸倍他司汀的药物作用机制促进内淋巴吸收,减轻膜迷路水肿；扩血管时不增加微血管的通透性无一般抗晕药物的嗜睡作用、增重副作用，治疗BPPV时主要针对其头晕症候最新研究：减肥作用。,BarakN.Betahistine:whatsnewontheagenda?ExpertOpinInvestigDrugs.2008May;17(5):795-804,BACKGROUND:Betahistineisanorallyadministered,centrallyactinghistamineH(1)receptoragonistwithpartialH(3)antagonisticactivityandnoH(2)-bindingeffects.Inthepastbetahistinewasclinicallystudiedmainlyasavasodilatorforconditionssuchasclusterheadaches,vasculardementiaandMenieresdisease,forwhichitisstillused.Inrecentyears,histaminewasfoundtobeakeyneurotransmitterintheregulationoffeedingbehavior.OBJECTIVE:Toprovideareviewofthedevelopmentalhistoryandcurrentresearchinterestsofbetahistine.METHODS:Allreportsofbetahistineuseinanimalsandhumanswereretrievedandreviewed.RESULTS/CONCLUSION:Theuniquepharmacologicpropertiesofbetahistinepointtoitspotentialfutureuseasanantiobesityagent.,BarakN,GreenwayFL,FujiokaK,etal.Effectofhistaminergicmanipulationonweightinobeseadults:arandomizedplacebocontrolledtrial.IntJObes,2008Oct;2(10):1559-65.Epub2008Aug12.,OBJECTIVE:Todeterminethemagnitudeanddeterminantsofweightlossinhumansexposedtobetahistine,acentrallyactinghistamine-1(H-1)agonistandpartialhistamine-3(H-3)antagonist.DESIGN:Amulticenterrandomized,placebo-controlleddose-rangingweightlosstrialwitha12-weektreatmentperiod.SUBJECTS:Twohundredandeighty-oneobesebutotherwisehealthyparticipants.MEASUREMENTS:Weightandobesity-relatedcomorbiditiesatbaselineandattheendoftheintervention.,BarakN,GreenwayFL,FujiokaK,etal.Effectofhistaminergicmanipulationonweightinobeseadults:arandomizedplacebocontrolledtrial.IntJObes,2008Oct;2(10):1559-65.Epub2008Aug12.,RESULTS:Betahistine,atthedosestested,didnotinducesignificantweightloss.Withtheexceptionofheadache,nodifferenceinadverseeffectpronotedbetweenplaceboandtreatmentgroups.Subgroupanalysisrevealedthatagebelow50years,ethnicity(non-Hispanics)andgender(women)werethestrongestpredictorsofweightlossinthispopulation.Whenthesethreefactorswerecombinedtogether,thebetahistine48mggroup(n=23)lost-4.24+/-3.87kg,whereastheplacebogroup(n=25)lost-1.65+/-2.96kgduringthistimeperiod(P=0.005).CONCLUSION:Betahistine,atthedosestested,inducedsignificantweightlosswithminimaladverseeventsonlyinwomenbelow50years.,增加前庭耳蜗血流量,倍他司汀生理作用综述外周作用增加前庭耳蜗血流量SugaF,SnowJB.Cochlearbloodflowinresponsetovasodilatingdrugsandsomerelatedagents.Laryngoscope1969;79:1956-78MartinezDM.TheeffectofSerc(betahistinehydrochloride)onthecirculationoftheinnerearinexperimentalanimals.ActaOtolaryngolSuppl1972;305:29-47,增加前庭耳蜗血流量,甲磺酸倍他司汀的临床应用,良性阵发性位置性眩晕前庭神经炎、突聋伴眩晕梅尼埃病血管源性眩晕(如椎基底动脉供血不足)晕动病偏头痛相关眩晕其他眩晕,甲磺酸倍他司汀的相关临床研究,治疗外周前庭性眩晕治疗良性发作性位置性眩晕(BPPV)治疗内耳缺血相关的眩晕,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,设计方案:双盲、随机对照、多中心研究11家研究中心参加:*医院、教学医院的ENT中心病人总数为140人症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕梅尼埃病的诊断标准:*AAOO-HNS标准位置性眩晕的诊断标准：*典型病史：头部位置改变导致的眩晕，没有听力障碍;*Dix-Hallpike试验：阳性，或可见垂直、旋转性眼震,EMiraItaly;EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73772003,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,治疗方法：治疗组和安慰剂组的服药方法倍他司汀:16mgBidX3m安慰剂组:2片,BidX3m服药时间:8am和8pm，餐后服用随访基线值、治疗后第15、30、60、90天,EMiraItaly;EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73772003,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,评估标准每月眩晕发作次数GISFaV自评量表，用以评估眩晕发作的严重程度：(V),严重程度分级：0，没有；1，轻度；2，严重；3，致残。(D)持续时间：0，没有；1=1分钟；2=15分钟；3=数小时；4=1天。(N)伴随症状：0，没有；1，恶心；2，呕吐。眩晕残障量表(DizzinessHandicapInventory，DHI)用以评估眩晕对患者生活的影响程度DARS评分(DizzinessAssessmentRatingScale)用以评估症状的严重程度,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,结果：每日发作次数,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,结果：症状严重程度,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,结果：其他持续时间第2个月：倍他司汀组显著性优于安慰剂组发作频率3个月后，两组有显著性差异治疗组：每月1次(MD组和PPV组无差异)安慰剂组：每周1次生活质量从第2个月开始，倍他司汀组显著优于安慰剂组,1.倍他司汀治疗外周前庭性眩晕Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo,本实验的结果与其他长期或者短期临床试验结果一致，表明了倍他司汀的有效性和安全性倍他司汀治疗外周前庭性眩晕，无论在梅尼埃病和BPPV，均表现出良好的治疗效果EliaJC(1966)DoubleblindevaluationofanewtreatmentforMenieressyndrome.JAMA196:187189BertrandRA(1982)Long-termevaluationofthetreatmentofMenieresdiseasewithbetahistineHCl.AdvOtorhinolaryngol28:104110OosterveldWJ(1984)Betahistinedihydrochlorideinthetreatmentofvertigoofperipheralvestibularorigin.Adoubleblindplacebo-controlledstudy.JLaryngolOtol98:3741LegentF,CalaisC,CellierD(1988)VertigesparoxystiquesiteratifsetSerc.Etudecliniquecontrolee.ConcoursMedical110:25392543OosterveldWJ,BlijlevenW,VanElferenLWM(1989).Betahistineversusplaceboinparoxysmalvertigo;adouble-blindtrial.JDrugTherRes14:122126FraysseB,BebearJP,DubreuilC,BergesC,DaumanR(1991)Betahistinedihydrochlorideversusflunarizine.Adouble-blindstudyonrecurrentvertigowithorwithoutcochlearsyndrometypicalofMenieresdisease.ActaOtolaryngol(Stockh)490:110VerspeeltJ,DeLochtP,AmeryWK(1996).Post-marketingstudyoftheuseofflunarizineinvestibularvertigoandinmigraine.EurJClinPharm51:1522,2.BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究,BenignParoxysmalPositionalVertigo:astudyoftwomanoeuvreswithandwithoutbetahistineM.CavaliereOtorhinolaryngologyDepartment,“Moscati”Hospital,Avellino,Italy,2.BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究,全方位入手确保疗效,材料和方法:*103例被诊断为后半规管BPPV的门诊患者参加试验*BPPV的诊断:典型的病史由头部特定位置诱发的短暂发作的旋转性眩晕，无听觉症状*Dix-Hallpike手法中发现的典型眼震短暂潜伏期后方向向低侧耳的旋转性眼震，持续30秒钟，多次诱发试验后逐渐减弱,2.BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究,患者分为4组LM组(只接受Semont手法复位治疗)LM+BH组(Semont手法复位+倍他司汀)BD组(只接受Brandt107:399-404.)消失：眩晕和眼震全部消失改善：位置性眩晕和眼震消失，但存在非位置性眩晕的症状部分缓解：眩晕和眼震显著缓解，但持续存在无变化：无变化,2.BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀