痔疮环切手术简介.ppt

,PPH手术简介湘雅三医院甘毅主治医师,PPH手术ProcedureforProlapseandHemorrhoids“针对脱垂和痔的治疗方法”,痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团1975年，Thomson，首次提出肛垫学说核心：正常人在肛管和直肠末端的黏膜下有一圈纤维结缔组织，称之为“肛垫”，它与肛门括约肌一起，协助肛门的闭合和节制排便。,1994年，Lorder等提出肛垫下移学说正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推向下，排便完后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之即形成痔。,针对这一新的理论和学说，1998年意大利Longo提出通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗,期内痔和脱垂的新方法(procedureforprolapseandhemorrhoids,PPH)，,传统手术方式外剥内扎术，疗效确切，但术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，部分手术病人出现：肛门失禁、肛管狭窄等并发症。,手术原理在脱垂内痔的上方环形切除直肠下端肠壁粘膜和粘膜下层组织，并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合，使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉，回复到正常的解剖位置，不再脱垂。同时，由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。,内痔程度分级有显著的痔血管，没有脱出脱出，能自行复位脱出，需手法复位长期脱出，手法不能复位,大多数、或度痔可以采用痔胶圈套扎术，简单，有效。其他方法包括硬化疗法、红外线凝固、双极电凝和冷冻疗法。,PPH适应证：,1、环状脱垂的、度痔，反复出血的度内痔2、导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂3.一般不用于孤立的脱垂性内痔。,禁忌症,1.一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等2.恶性肿瘤晚期病人；3.吻合器手术治疗大型外痔无效；4.既往行PPH手术,PPH术前准备：,1.一般准备：血常规、凝血功能检测、心电图、胸片等；2、肠道准备：术前日晚口服药物清洁肠道，或术日晨灌肠；3、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，术日晨禁饮食。,操作过程：,1、体位：折刀位或截石位，肛门括约肌要确保松弛；2、常规消毒、铺巾，留置导尿管；3、扩肛后，将PPH手术配套的透明环形肛管扩张器插入肛管，取出内栓，充分显露痔上粘膜；3、在齿状线上约4cm处，用2-0进口缝线或国产7号丝线通过旋转缝扎器顺时针做1圈或2圈粘膜下荷包缝合；4、若行双荷包缝合，其间距应在1.01.5cm左右。荷包缝线应全部潜行粘膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针。,4、将抵钉座置于荷包线之上，收紧荷包线并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。5、适度牵拉荷包线，旋紧吻合器，6、击发吻合器，静待30秒。将吻合器旋松后移出，检查切除粘膜的完整性。7、检查吻合口，有活动性出血的部位必须用3-0可吸收线8字缝扎止血。8、创面压迫碘仿纱条（石蜡油纱条），以利伤口止血、愈合。,注意：,粘膜下缝合，避免损伤女性病人误伤阴道后壁和男性病人的前列腺和尿道；,PPH术后处理,1、重点观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。2、对尿潴留、疼痛等给予相应处理。3、术后当天给予静脉补液和抗生素。4、手术当日禁食，次日起开始半流质饮食，应避免刺激性食物,PPH术的优点：操作简单，时间短，出血少；术后控便能力不受影响；由于肛管及肛门部皮肤没有创面，术后不需换药，没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后患者能够很快的恢复正常的生活。（4）对一些大型的、复杂性的混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等，PPH显示了其独特的治疗优势。趋势：PPH痔切除术现在应用的越来越广泛,缺点：痔疮吻合器，价格较贵；既往行PPH手术后复发病例，不主张再次行PPH手术。,常见的并发症主要有：尿潴留，男性多于女性，腰麻、术后肛门疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关；肛门部疼痛：手术中要扩肛及钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤，与传统的外剥内扎手术相比疼痛较轻，持续时间短下腹痛：发生几率1/5，发生机理尚不明确，可能与腰麻和肠道的牵拉反射有关；出血：较常见，主要位于吻合口部位，大部分出血较少，不需特殊处理。有报道部分患者因搏动性出血引起失血性休克。预防方法吻合后认真检查吻合口；另外，吻合口出血的数量和严重程度与吻合口距齿状线的距离有关，距离愈往上出血愈少；,少见可能严重的并发症包括直肠阴道瘘、肛门狭窄、手术后大出血、肛瘘、肛周感染、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。，避免前壁荷包缝合时过深，损伤直肠阴道壁，可用手探查阴道。,应注意以下几个问题：,荷包缝合线应在齿线以上约4cm处，吻合口在齿线状线12cm为宜，位置过低，由于肛垫内血管较多，容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容量引起粘膜的撕裂，过深容量损伤肠壁肌层；缝线结扎不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心杆上影响牵拉线向下牵拉；,肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包；相反，脱垂较轻的患者可以只做1个荷包缝合；,手术后注意事项,（1）出院后