激素在眼科的应用

糖皮质激素,胡天圣北京协和医院眼科,利剑双刃既能杀敌亦可伤己-莎士比亚-,糖皮质激素,生物合成与分泌循环内皮质醇调控对代谢的影响,生物合成,合成部位：肾上腺皮质束状带细胞网状带细胞激素：皮质醇皮质酮,分泌,皮质醇(氢化可的松):成人分泌15-20mg/d):90%:与2球蛋白结合:无生物活性10%:皮质醇+清蛋白皮质醇清蛋白复合物(贮槽)游离皮质醇生物效应外源性糖皮质激素(药物)血浆游离皮质醇:35%,皮质醇调控,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAAxis)负反馈效应,HPA:兴奋,应激下丘脑垂体前叶肾上腺皮质CRHACTH皮质醇CRH:促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素,HPA抑制:负反馈效应,决定因素：血浆皮质醇水平CRH皮质醇ACTH皮质醇生理性：自发性节律清晨最高逐渐下降午夜最低,外源性糖皮质激素的抑制效应,抑制效应上午:轻下午:较重午夜:十分显著地塞米松：0.5mg,口服检测次日8:00血浆皮质醇正常值:16g/dl(11.2-18.8)服药时间血浆皮质醇(g/dl)抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994,HPA抑制后恢复,恢复顺序下丘脑垂体前叶肾上腺皮质CRHACTH皮质醇恢复时间59月甚至长达数年应用ACTH不能缩短恢复时间,糖皮质激素与代谢,蛋白及脂肪合成降解碳水化合物糖元异生(肝脏)撷抗胰岛素葡萄糖利用血糖钠潴留：皮质醇强地松地塞米松代谢紊乱:周身并发症病理生理基础,糖皮质激素的生物效应:作用机理,GCC(细胞外)GCC(胞浆内)+R(胞浆内)GCC-R合成特异蛋白mRNADNAGCC-R(细胞核内)生物效应,转录,翻译,糖皮质激素的抗炎效应,白细胞循环内动态变化炎性细胞功能改变可溶性介质修饰,循环内白细胞动态变化:数量,中性粒细胞从骨髓释放加速循环内中性粒细胞半衰期延长抑制中性粒细胞移行至循环外中性粒细胞为正常反应不必加用抗生素减少嗜伊红白细胞嗜碱白细胞单核细胞淋巴细胞：聚集于骨髓及脾脏,循环内白细胞动态变化:数量变化特点,时间46小时最显著24小时恢复正常效应抑制白细胞移行循环外炎性细胞浸润(中性粒细胞,淋巴细胞CD4+),白细胞功能改变(1),中性粒细胞大剂量抑制溶酶体蛋白水解酶释放组织损伤单核细胞:表面受体表达嗜伊红白细胞：趋化效应,白细胞功能改变(2),淋巴细胞T淋巴细胞皮肤延缓超敏感性其他淋巴细胞:激活增殖分化B淋巴细胞抑制激活及增殖免疫球蛋白,可溶性介质修饰,抑制炎性介质产生前列腺素组织氨白三烯抑制炎性细胞因子产生IL-1IL-2干扰素-肿瘤坏死因子-补体：影响小,糖皮质激素抗炎主要机理,抑制白细胞移行循环外抑制白细胞聚集炎症组织（减少组织炎性细胞浸润）,药用糖皮质激素比较,品种等效剂量(mg)钠潴留HPA抑制(h)氢化可地松20+612强地松5+1236地塞米松0.754872强地松(无生物活性)强地松龙(生物活性),肝脏,肝功能不正常：应直接服强地松龙,糖皮质激素选择,强地松优于地塞米松地塞米松:对HPA抑制长达4872小时地塞米松对代谢影响大易发生并发症,给药方式,尽量不用静脉点滴顿服优于分次口服顿服：与内生皮质醇同步衰减对HPA抑小分次口服：对HPA抑制大Myles:强地松治疗18例病人*正常值:17g/dl服药方式效疗血浆皮质醇*(g/dl)抑制率(%)单次口服相似11.66.432分次口服相似3.04.882,隔日口服,隔日口服有效巩固疗效对HPA几无抑制Akerman:强地松,70mg,qod,7个月血浆皮质醇(g/dl)对照16.62.0病人15.11.4(NewEngJMed1968;278:405),并发症:周身,发生率静脉点滴口服QDQOD医源性柯兴综合征表现满月脸牛臀肩高血压糖尿病：糖皮质激素血糖.,并发症:周身(续),消化道溃疡糖皮质激素胃酸消化道溃疡抗酸药股骨颈坏死,眼部并发症,后囊下白内障与发生率相关因素剂量时间强的松治疗类风湿性关节炎(1-4年)剂量(mg)发生率(%)1580,眼部并发症(续),激素性青光眼高危人群糖尿病高度近视相关因素局部激素周身激素激素品种地塞米松强的松龙FML(艾氟龙）,特别注意精神行为,激素效应欣快感激动失眠可诱发精神病应注意精神病家族史大剂量糖皮质激素:应服镇静剂,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,适应证：内因性葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎方案Schaegel治疗方案(1982)品种:强的松首次剂量:100-200mg/日:短期减量:隔日一次:维持根据病情决定大剂量方案一般剂量方案调整方案,大剂量激素方案,适应证后葡萄膜炎及全葡萄膜炎严重及病程长(如VKH)未经糖皮质激素治疗急性视神经炎禁忌证儿童孕妇老年人精神病病人,大剂量激素方案注意事项,注意事项检测尿糖感染病灶:结核消化道溃疡精神病家族史大剂量激素：应服镇静剂：如硝基安定,5mg,tid,大剂量激素方案:剂量,给药原则每日顿服(QD)隔日顿服(QOD)剂量大减量快减量幅度大剂量小减量慢减量幅度小,例1强的松,治疗VKH,剂量:2mg/kg/dQD3天(每3日减量)100mg80mg60mg50mg40mgQOD5次(每10日减量)减10mg:70605040减5mg:35302520减2.5mg17.51512.5107.552.5,结果:满意,协和眼科:VKH51例炎症缓解视力提高视力(%)0.10.20.40.50.8前54.427.917.70后15.55.994.179.9肾上腺皮质功能正常前UFC(g/24h):n=11MSD:28.67.6(范围:21.6-51.0),治疗,UFC:大剂量激素方案,治疗前vs.治疗后,例2:急性视神经炎,剂量：2.53.0mg/kg/d,最大剂量：200mg/d剂量范围(mg)服药方式服药次数减药幅度(mg)200-120QD340120-60QD32060-40QD31070-40QOD21040-20QOD2520-2.5QOD22.5结果：(n=30)治疗前视力：0.1:82.4%治疗后视力:0.8:100%1.0:90.3%,一般剂量方案,适应证：轻度或中度炎症后葡萄膜炎全葡萄膜炎剂量:0.5-1mg/kg/d,激素调整方案,补救性措施适应证曾经较长时间糖皮质激素治疗目的促进炎症缓解促进HPA功能恢服,病人应用糖皮质激素历史,地塞米松静脉点滴炎症缓解口服炎症复发地塞米松再次静脉点滴,减量过快,停药过早,或,病人现状,炎症基本稳定糖皮质激素减量复发多次反复上述治疗HPA抑制周身及眼部并发症,措施,更换激素品种地塞米松强的松调整剂量及方式多次口服总剂量单次剂量7天加倍剂量,QOD14天如炎症稳定缓解继续QOD,减量,例地塞米松0.75mg,tid,地塞米松,0.75mg,tid强的松15mg,qd7天强的松，30mg,qod14天如炎症稳定缓解,提示：此方案有效继续qod,减量幅度小,服7-10次后减量,:,例协和眼科VKH85例,炎症缓解视力提高0.5:58.