中西医鼻部疾病20120310.ppt

鼻的症状学,鼻病鼻症状症状每天发作、病程超过3天,部位：单侧、双侧,鼻塞,持续性、间歇性、交替性、进行性,表现特点、病程、伴症、近日用药史,轻度：仅在有意识吸气时感到呼吸不畅；中度：感觉明显,有时需张口呼吸配合,鼻音较重；重度：完全需张口呼吸,程度,危害,1水样鼻漏变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性鼻炎早期鼻窦囊肿破裂脑脊液鼻漏（外伤、剧烈活动，透明，无粘性，不自凝）,鼻漏,2粘液性鼻漏慢性鼻炎,前鼻孔,后鼻孔,鼻后滴漏综合征,4血性鼻漏仅数日后即消失（急性炎症）2w（鼻腔异物、鼻真菌感染鼻及鼻窦肿瘤）,3粘液脓性鼻漏慢鼻炎、鼻窦炎、急鼻炎恢复期,程度一般与原因和部位有关。局部、全身疾病对主诉鼻出血患者，应询问其首先出血侧，判断部位，寻找出血点，估计出血量。,鼻出血,前鼻孔、后鼻孔，或经鼻咽部流至口腔吐出或咽下,涕中带血、滴血、流血、血流如注,性别年龄,感染性：常伴有鼻及鼻窦的急性感染，且疼痛有一定部位和时间。非感染性：变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲，鼻内肿瘤等。,鼻源性头痛,判断其头痛是否为鼻源性，主要是根据性质、部位发生的时间、鼻部症状以及必要的鼻科检查,由鼻病引起的头痛,嗅觉减退和嗅觉丧失嗅觉过敏、嗅觉倒错和幻嗅,嗅觉障碍,询问发生的时间、诱因，是突发或渐进性发生前病史、伴有的鼻腔局部症状和全身症状。,鼻塞、感觉性、人类退化、环境、药物,共鸣障碍,喷嚏,闭塞性鼻音、开放性鼻音,鼻腔炎症性疾病,急性鼻炎,【病因】鼻病毒、腺病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒,感冒、伤风,概念：由病毒感染引起的急性鼻粘膜炎症，病程一般为710d,继发细菌感染,诱因1全身因素：受凉，过劳，营养不良，Vit缺乏，全身慢性疾病2局部因素：鼻腔疾病及邻近的病灶性疾病,中医病机,气候突变，冷暖失调,过度疲劳，受凉受湿,生活起居失常,腠理疏松肺卫不固,风寒侵袭皮毛，内遏于肺,化热，邪热犯肺,肺失宣降邪壅鼻窍,风热直接从口鼻而入,伤风鼻塞,1.前驱期：鼻干燥，灼热感、痒。全身畏寒不适，发热，头痛，纳差。2.卡他期：鼻塞（夜甚）、喷嚏；流清涕（水样粘脓性）闭塞性鼻音3.全身症状：轻重不一。小儿如无合并症各种症状渐减轻、消失,临床表现,1-3d7-10d,直接蔓延，或因不适当的擤鼻，使感染向邻近器官扩散急性鼻窦炎（以筛窦炎和上颌窦炎多）咽鼓管炎、中耳炎；鼻咽炎、咽炎、喉炎、气管及支气管炎、肺炎；鼻前庭炎泪囊炎、结膜炎（少见）,并发症,鼻粘膜广泛充血、干燥鼻粘膜肿胀分泌物：水样、粘液样或粘脓性咽部粘膜常有充血,检查,病史+症状+鼻部检查鉴别1.某些急性传染病：特别是小儿，可结合季节，流行病学鉴别2.流感：全身症状重，上呼吸道症状反而轻3.变应性鼻炎：无发热等全身症状,诊断,1.一般治疗：休息、饮水，清淡饮食发汗：早期减轻症状，生姜、红糖、葱白中成药：抗病毒口服液、维C银翘片全身应用抗生素：合并感染或可疑并发症时用2.局部：滴鼻（1%0.5%）针刺、按摩,治疗,主要是对症及预防并发症,预防,1.增强抵抗力：锻炼、冷水洗脸、冷水浴、冬季户外活动成人：鼻病毒疫苗，儿童：丙种球蛋白或胎盘球蛋白2.避免传染,慢性鼻炎,持续4周以上或炎症反复发作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎症。常无明确的致病微生物感染,慢性肥厚性鼻炎,慢性单纯性鼻炎,鼻窒,【病因】,局部：急性慢性鼻中隔病变、鼻腔或鼻窦慢性炎症鼻用药不当或过久全身：疾病、营养不良、内分泌失调职业因素：粉尘、有害气体，温度及湿度急剧变化,中医病机,伤风鼻塞失治误治，邪热蕴积于肺,平素辛辣，肺经蕴热,郁热上蒸于鼻，壅滞鼻窍,伤正,肺脾气虚,卫表不固，易感邪毒,清阳不升，浊阴不降,正不御邪，邪滞鼻窍,邪毒滞留日久,外邪屡犯鼻窍,邪毒瘀阻脉络，气血郁阻不畅,鼻窒,窒：塞,一、慢性单纯性鼻炎,特征：鼻粘膜肿胀、分泌物增多慢性炎症,【临床表现】,鼻塞：间歇性：白天、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时明显。交替性：平卧时鼻塞较重，侧卧时居上侧通气较好，下侧较重；转向侧卧后，亦转为下侧鼻腔通气差。多涕：粘液性，量较多。向后经后鼻孔流到咽喉部（多“痰”及咳嗽）其它：一般无闭塞性鼻音、耳鸣、耳闷。但有鼻根部不适，头痛、头昏。,鼻粘膜慢性充血，双下甲肿胀，暗红表面光滑，湿润，粘膜柔软有弹性对血管收缩剂敏感,检查,【治疗】,关键：消除致病因素（锻炼），以辩证论治为主局部治疗：1减充血剂2封闭3针刺4鼻塞较重：下甲硬化剂粘膜下注射（50%GS、5%鱼肝油酸钠或5%石炭酸甘油）11.5ml，1次/周，23次5中成药鼻炎康、千柏鼻炎片、霍胆丸,二、慢性肥厚性鼻炎,特点：粘膜、粘膜下，甚至骨质局限性或弥漫性增生肥厚鼻腔慢性炎症,【临床表现】,1鼻塞：多为持续性。2鼻涕（少，为粘液性或粘脓性）3有闭塞性鼻音、嗅觉减退；耳鸣、耳闷、听力减退；慢性咽喉炎4头痛、头昏、失眠、精神萎靡等,鼻粘膜增生，肥厚，暗红或淡紫红色。下甲肿大，堵塞鼻腔粘膜肥厚，表面不平，呈结节或桑椹状触诊有硬实感粘膜对1%麻黄素收缩反应差,检查,【治疗】,1下甲粘膜下硬化剂注射（适用于早期肥厚性鼻炎2下鼻甲激光或微波术3手术治疗（1）下鼻甲粘膜下组织切除术（2）下鼻甲部分切除术,【辩证论治】,1.肺经郁热，邪犯鼻窍主证：鼻塞，涕少粘黄，鼻气灼热。粘膜暗红，下甲肥厚肿胀。触诊、麻黄素反应。全身（口微干渴，咳嗽痰黄，小便黄、大便干。舌尖红，苔薄黄，脉数）治法：清热散邪，宣肺通窍方药：黄芩汤医宗金鉴黄芩、栀子、桑白皮、甘草泻肺热，解毒连翘、薄荷、荆芥穗疏风清热通窍赤芍清热凉血麦冬清热养阴桔梗清肺热，载药,鼻炎片、辛夷鼻炎丸、香菊胶囊,益气升清,+,2.肺脾气虚，邪滞鼻窍主证：鼻塞（受凉甚），涕少粘白。粘膜淡红，下甲肥厚肿胀。触诊、麻黄素反应。全身（头昏沉重、体倦乏力，面色无华，恶风自汗，咳嗽痰稀，易感冒，纳差便溏，舌淡苔白，脉浮无力或缓弱）治法：补益脾肺，散邪通窍方药：温肺止流丹疡医大全细辛、荆芥疏散风寒人参、诃子补肺敛气甘草、桔梗、鱼脑石散结除涕玉屏风散补中益气汤温肺汤（升麻、葛根、黄芪、丁香、羌活、防风、麻黄、葱白、甘草）,补中益气丸、参苓白术散、玉屏风散,3.邪毒久留，瘀阻鼻窍主证：鼻塞，涕少粘黄/粘白，局部症状重。粘膜暗红肥厚，下甲肥大质硬。触诊、麻黄素反应。全身（舌暗红或有瘀点，脉弦涩）治法：行气活血，化瘀通窍方药：通窍活血汤桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，疏通血脉麝香、老葱通阳开窍黄酒温通血脉鼻塞重加辛夷、白芷、石菖蒲、丝瓜络；头胀痛加柴胡、蔓荆子、菊花,桂枝茯苓丸、血府逐瘀胶囊,药物性鼻炎,长期鼻减充血剂,鼻粘膜的慢性中毒反应,降血压药,避孕药,中毒性鼻炎,滥用滴鼻药,【临床表现】,多用减效现象连续应用超过35d，效果渐差，药物作用持续时间缩短，药物失去作用后，鼻塞反更加重。随着滴药次数的频繁，产生了恶性循环，称。,【诊断】,主要依据长时间鼻腔滴用血管收缩剂病史及多用减效现象。应注意与慢性肥厚性鼻炎鉴别,【治疗】,1首先停用鼻血管收缩剂滴鼻，可改用生理盐水滴鼻。2ATP40mg，tid，po3激素滴鼻剂,变应性鼻炎,鼻高反应性：指鼻粘膜对某些刺激因子过度敏感而产生超出生理范围的过强反应鼻粘膜高反应性鼻病,变态反应性鼻炎,常年性变应性鼻炎,过敏性鼻炎,季节性变应性鼻炎,花粉症,鼻粘膜高反应性疾病,血管运动性鼻炎,中医病名鼻鼽鼽：即鼻出清涕，证治准绳“鼽，谓鼻出清涕也。”鼽，又称鼽嚏。素问玄机原病式“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”,发病率有明显增加趋势发达国家：达总人口的1040%以上我国虽无正式统计，估计也在2千万人以上。与大气污染（室内、室外）有密切关系,【病因】,季节性：树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉常年性：尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒,变应原,特应性体质,本虚,肺,脾,肾,标实,风寒湿乘袭鼻窍留滞不去,阳气无从泄越,清涕、鼻塞、喷嚏,火热,【临床表现】,鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样涕和鼻塞1.鼻痒:有时伴有软腭、眼和咽部发痒。2.喷嚏:每天常有数次阵发性发作，每次几数十个3.鼻涕:水样，有时可不自觉从鼻孔滴下。4.鼻塞:轻重不一，季节性者较重。部分患者可有嗅觉减退（与鼻腔粘膜水肿有关）,季节性较重，每年相同季节再次发作，发作时间固定常年性较轻，呈间断性或常年性发作，发作时间不定,早发症状：以鼻痒,喷嚏为主迟发反应：以分泌物与鼻塞为主,【检查】,1一般检查：鼻粘膜苍白、水肿（下甲）清涕,充血，脓性,反复发作中鼻甲息肉样变,合并感染,肺部哮鸣音,2特异性检查：变应原皮肤试验鼻内激发试验血清或分泌物特异性IgE抗体检测（+）,【并发症】,1变应性鼻窦炎2支气管哮喘（40%，80%）3过敏性咽喉炎4分泌性中耳炎,【诊断】,明确的变应原吸入史（病史）典型的症状局部检查特殊检查,病史提示呼吸道变态反应的存在,皮肤实验或血清学检查,阳性,阴性,症状治疗,病史强阳性,病史弱阳性,鉴别诊断,变应原避免,变应原激发,阳性,阴性,诊断流程,病史不典型,患者暴露,分型,间歇,持续,症状4天/周或连续4周,症状4天/周或连续4周,轻度（全部）睡眠正常日常生活、运动、娱乐正常有症状，但无明显困扰,重度（至少符合一条）睡眠障碍日常生活、运动、娱乐受限症状困扰明显,变应性鼻炎诊断标准,记分条件1.常年发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上),流清涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现,1年内发病日数累计超过6个月,1日内累计超过0.5h.2.病程至少1年,变应性鼻炎诊断标准,记分标准1.有明确变应原吸入线索1分2.有个人和/或家族过敏史1分3.发作期有典型的症状和体征1分4.变应原皮试阳性(+或+以上)2分5.特异性IgE(+)或NPT(+),与皮试2分及病史符合6.鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞(+)和/或1分鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜碱性粒细胞)(+)6-8分可诊断,3-5分可疑,0-2分可能不是,天天感冒？,【治疗】,避免接触过敏原抗组胺药和肾上腺皮质激素变应原减敏,治疗原则,【治疗】,1避免接触过敏原（已经明确的过敏原）2药物治疗（1）抗组胺药：全身西替利嗪、依巴斯汀、氮卓斯汀、美奎他嗪、局部（氮卓斯汀、左卡巴斯汀）（2）减充血剂（3）糖皮质激素伯克纳、辅舒良地米（4）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠酮替芬（5）抗胆碱药：异丙托溴胺（6）白三烯拮抗剂：孟鲁司特钠,花粉症，发病前1-2周,【治疗】,3变应原特异性减敏疗法4.其他疗法降低鼻粘膜敏感性选择性神经切断术微波激光射频等,变应性鼻炎,间歇性,持续性,轻度,中重度,轻度,中重度,口服抗组胺药,减充血剂,白三烯受体拮抗剂,鼻用抗组胺药,口服抗组胺药鼻用抗组胺药减充血剂白三烯受拮,持续2-4w后复诊,好转,失败,继续治疗1月,升级治疗,鼻用糖皮质激素抗组按药或白抗,2-4w后复诊,好转,失败,降级治1月以上,诊断、依从性、感染、合并症,增加鼻用激素,流涕：异丙托溴胺,鼻塞：减充血剂或口服激素,失败：请会诊,注意：除外哮喘,鼻痒喷嚏加抗组胺,一、肺气虚寒,主证：鼻窍奇痒+3下甲、肌膜、分泌物。全身+舌淡苔薄白，脉虚弱。治则：温肺散寒，益气固表方药：温肺止流丹/玉屏风散合苍耳子散由于风寒袭肺，肺金受邪，营卫不和，临床常用桂枝汤,痒甚嚏多，加蜈蚣、全虫、地龙、蝉衣,温补，急者治其标缓者治其本,二、脾气虚弱,主证：鼻塞较重，鼻涕清稀或粘白，淋漓而下，嗅觉迟钝，双下甲粘膜肿胀较甚，苍白或灰暗，或呈息肉样变。全身见脾虚症状。治则：健脾益气，升阳通窍方药：补中益气汤小儿体质柔弱，用药不宜过于辛燥，参苓白术散,小儿,三、肾阳不足,主证：病情重，时间长，早晚较甚，遇寒易发，冬季尤甚。鼻窍粘膜苍白、水肿。治则：温阳补气，固肾纳气方药：温肺止流丹补肾纳气药物金匮肾气丸,主证：鼻鼽初起，或禀质过敏者，常在酷热暑天或被热气引诱而发。遇热气或食燥热食物时发作。全身症状不明显/咽痒咳嗽，口干烦热，脉弦或弦滑，舌红，苔白，脉数。治则：清宣肺气，通利鼻窍方药：辛夷清肺饮外科正宗黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热辛夷、枇杷叶、升麻清宣肺气百合、麦冬养肺阴加黄芪、党参固护阳气一旦热像不明显，应转入补气温阳，以固其本。,四、肺经郁热,用药经验,热证凉性、苦、咸寒证温性、甘、辛对于附子、细辛之类，不宜多、久、必要时配伍一两味药性偏凉的药物,鼻粘膜肿胀/息肉茯苓、车前子、泽、浙贝、僵蚕、生牡蛎、蒌仁、浮海石、法夏鼻塞较甚，鼻粘膜苍白细辛、桂枝、川椒、木香（辛散行气，温通鼻窍）喷嚏多地龙、蝉衣、蛇、全蝎（止痉镇嚏）清涕多五味子、金樱子、诃子、乌梅（敛肺止涕）酸涩药（抗过敏）乌梅、五味子、蝉衣、地龙,临床验方,黄芪30g、防风15g、白术15g、白芷15g辛夷12g、地龙15g、乌梅12g、蝉衣12g细辛3g、桂枝10g、生白芍15g、甘草6g,吹鼻碧云散（芳香行气通窍、散邪解毒）鹅不食草、辛夷花、细辛散寒通窍川芎活血行气，祛风通窍青黛清热解毒冬季用温囟法：苍耳子散去薄荷，加良姜、细辛、荜拨（辛散风寒）,鼻中隔偏曲,鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一侧或两侧，或者局部有突起，并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者。生理性偏曲:凡成年人鼻中隔有轻度偏曲而无自觉症状者。,【病因】,1.原发：发育不平衡鼻中隔与鼻腔侧壁骨骼2.继发：外伤、鼻腔、鼻窦肿瘤、巨大鼻息肉,【临床表现】,1.鼻塞多呈持续性，一般在鼻中隔凸出的一侧较重。严重者可出现嗅觉减退。（单、双）2.鼻出血多发生在鼻中隔凸出的一面或嵴、棘处3.反射性头痛偏曲部位压迫下/中鼻甲，可引起同侧反射性头痛,【诊断】,外鼻畸形（斜鼻、前鼻孔狭小）鼻中隔弯向一侧，两侧鼻腔大小不等。凸面可见利特尔区充血、糜烂，对侧下鼻甲代偿性肥大。,【治疗】,鼻中隔偏曲诊断确定，且患者有明显的鼻塞、头痛或鼻出血症状，应予治疗。鼻中隔粘膜下矫正术符合鼻生理功能鼻中隔粘膜下切除术,鼻出血,局部疾病/全身性疾病单侧/双侧间歇性/持续性前鼻孔/后鼻孔出血量轻者涕带血或倒吸血涕重者休克反复贫血,发病概况,60%的人一生中至少发生过一次地区和季节分布：春季和季节交换时气候寒冷、干燥，呼吸道感染是重要原因海拔：高原发生率多于平原年龄与性别：4岁以下很少发生,46岁鼻出血最多.6080岁者占69%.性别：男女职业：高温、化学工业、粉尘作业,【病因】,1局部因素（1）鼻部外伤或医源性损伤：挖鼻、用力擤鼻、剧烈喷嚏、鼻腔异物等损伤粘膜血管（2）鼻腔和鼻窦炎症（3）鼻中隔病变：偏曲、糜烂、溃疡、穿孔（4）肿瘤：恶性、良性（鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤剧烈）,（1）急性发热性传染病（2）心血管疾病（3）血液病：凝血机制异常（血友、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血）血小板异常（紫癜、白血病、再障）（4）营养障碍或维生素缺乏（5）肝、肾（6）中毒：磷、汞、砷、苯（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：家族史（8）内分泌失调：月经期、绝经期、妊娠后期,动脉压或静脉压增高、凝血或血管张力改,2全身因素,【治疗】,镇静问部位（哪一侧）仔细检查鼻腔选择适宜的止血方法，达到止血目的,急诊,1一般处理坐位/半卧；平卧低头位。勿咽2止血方法首先明确出血部位，寻找出血部位：收缩粘膜；吸引器边吸边找1）简易止血法：捏紧鼻翼+冷敷2）常用止血方法,常采用的止血方法,（1）烧灼法：反复小量出血且能找到固定出血点。药物/电灼，激光、射频微波（2）填塞法：出血较剧、渗血面较大或出血部位不明。1）可吸收性物：血液病所致。淀粉海绵、明胶海绵、纤维蛋白绵等，凝血酶粉、三七粉或云南白药。2）纱条：出血较剧、且出血部位尚不明确或外伤致鼻粘膜较大撕裂的出血以及经上述各止血方法无效者。材料（凡、碘、抗生素）,3）气囊或水囊：用指套或气囊缚在导尿管头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水（可代替后鼻孔填塞）（3）血管结扎法、血管栓塞法：严重出血,（1）全身基本治疗：1）镇静剂：对反复出血者尤重要。2）止血剂：立止血、安络血、止血敏、凝血酶等。3）维生素：维生素C、K4、P。4）鼻出血严重：须住院观察，注意失血量和可能出现的贫血或休克。5）有贫血或休克：纠正贫血或抗休克,3全身治疗,（2）特殊治疗：1）鼻中隔前下部反复出血者，注射硬化剂、鼻中隔粘膜划痕、鼻中隔粘骨膜下剥离术。2）遗传性出血性毛细血管扩张症：鼻中隔植皮成形术。3）因全身性疾病引起者应请相应专科诊治。,急性化脓性鼻窦炎,鼻窦炎,慢性化脓性鼻窦炎,鼻窦炎,概念：指鼻窦粘膜的化脓性炎症慢性者居多前组鼻窦发病率高上颌窦炎最常见全组鼻窦炎单侧各窦鼻炎鼻窦炎,鼻渊,与鼻窦的解剖特点有关,窦口小窦口鼻道复合体的通道狭窄，相对的粘膜容易相互接触，导致纤毛运动障碍与鼻腔粘膜相连续窦口毗邻各窦特点，上颌窦、筛窦易感染,各窦自身特点及窦口的位置,上颌窦：受累机会最多筛窦：蜂房结构，不利于引流,发育最早，儿童期即可罹患,额窦：虽位置高、窦口低，但邻前组筛窦蝶窦：位于各窦之后上，单独开口（发病机会相对少）,窦口的引流和通气障碍最重要机制,鼻渊病名及别名,素问气厥论“胆移热于脑，则辛额鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”辛：酸胀灼热感。额：鼻根部。渊：即部位较深。形容鼻涕量之多，流涕时间之久。说明鼻渊的特点是鼻涕长流不止。,脑渗、历脑、控脑砂,肺经风热胃腑火热肝胆湿热,循经上犯结滞鼻窍,窜及鼻窦,壅遏气血，腐灼肌膜,脓,实,肺脾气虚,虚,鼻失濡养邪滞鼻窦,鼻肌膜失正气之养,受邪毒侵袭,腐而自溶,浊涕不止,内传,反侮,肾虚寒凝,胆腑郁热,急性,慢性,急性化脓性鼻窦炎,多继发于急性鼻炎病理：鼻窦粘膜的急性化脓性炎症骨质周围组织和邻近器官的并发症,【病因】,1全身因素抵抗力低下，慢性疾病2局部因素（1）鼻腔疾病（2）邻近病灶（3）直接感染（4）鼻腔填塞物留置时间过久（5）气压骤变,【致病菌】,1.化脓性球菌（肺炎双球菌、溶血型链球菌）2.杆菌（流感杆菌、大肠杆菌、变形杆菌）3.厌氧菌,混合感染,【临床表现】,2局部症状（1）鼻塞：多为患侧持续性。（2）脓涕：多，难擤尽，涕中可带血，可有臭味。恶臭（牙）倒流（3）头痛或局部疼痛前组额部或头面部后组颅底或枕部头痛可呈周期性,1全身症状：上感症状加重小儿消化道和呼吸道症状,急性鼻窦炎临床表现,*急性上颌窦炎：前额部、颌面部、上列磨牙痛，晨起轻，午后重。*急性筛窦炎：多局限于内眦或鼻根部疼痛，前组与额窦相似，后组与蝶窦相似。*急性额窦炎：前额部痛，晨起重，午后轻，晚间完全消失。周期性*急性蝶窦炎：颅底或眼球深处痛，早晨轻，午后重。,急性上颌窦炎急性额窦炎急性筛窦炎急性蝶窦炎,鼻塞较重轻重轻鼻涕晨少,下午多晨多,下午少晨多,下午少晨少,下午多牙源性者有臭味后组后流至咽部向后流疼痛患侧颊颞部痛,患侧额,前头,眶患侧内眦,鼻根头深部,顶部上牙槽牙根痛,内上角痛,早晨眼后痛,眼球运枕部/乳突部痛,上午轻,下午重重,午后轻动时加重,晨重午后轻晨轻下午重鼻外部患侧面颊部肿胀患侧内眦及上睑肿胀患侧内眦,鼻根部肿胀无压痛尖牙窝,眶下上患侧额/眶内上角压患侧内眦部无牙槽有压痛痛嗅觉障碍轻轻较重重检查中鼻道肿胀,粘中道前部有脓涕中甲红肿,粘膜中甲红肿,嗅裂膜充血,中鼻道流下充血,中鼻道或嗅有脓,并向后流至有脓,量较多裂有脓,量中等咽部,【检查和诊断】,详细询问和分析病史，若上述症状出现在急性鼻炎（可能已在缓解中）之后，应首先考虑本病。1局部红肿、压痛及叩击痛2鼻腔检查：涕位置体位引流3若单侧脓性分泌物恶臭牙源性4.影像学检查：粘膜增厚、密度增高，液平5.上颌窦穿刺冲洗、实验室检查,有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀,【鉴别诊断】,1.眶下神经痛：部位局限，与神经分布有关，无急性感染全身表现，鼻及鼻窦（）2.三叉神经痛：神经分布，突然、痛甚。余（）4.眼部疾病：眼部症状和体征5.急性鼻炎,【治疗】,原则：根除病因解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍控制感染和预防并发症,1.抗炎治疗：足量足程抗生素大环内酯、甲硝唑2.抗变态反应：扑尔敏、阿司咪唑、特非那定、西替利嗪、苯海拉明3.促进纤毛运动：沐舒坦（盐酸氨溴索）吉诺通（强力稀化粘素）4.局部治疗：血管收缩剂和糖皮质激素5.物理治疗：热敷、雾化、红外线照射等6.上颌窦穿刺冲洗：全身症状消退、局部炎症基本控制双黄连粉针剂（煎剂？）7.鼻腔冲洗,局部辩证1.粘膜：充血热；色淡肺脾气虚；中鼻甲肿胀或息肉样变湿浊困阻2.分泌物：色黄粘稠热；色白而稀虚寒；白粘量多脾虚湿困,一、肺经风热,主证：外感病史，鼻塞，涕白粘或黄稠，嗅觉减退；中鼻甲肌膜红肿，鼻窦相应部位疼痛。全身：风热表证。治则：疏风清热，宣肺通窍方药：苍耳子散+芩、菊、葛、连翘银翘散,银翘片、双黄连口服液、鼻渊通窍颗粒,二、胃热熏窦,主证：涕黄稠量多，鼻塞甚，嗅觉差；肌膜红肿，中鼻道、嗅沟、鼻底分泌物，鼻窦相应部位疼痛。全身发热、头痛剧烈，口渴欲饮，口臭，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。治则：清胃泻火，宣肺通窍方药：凉膈散、黄芩滑石汤（黄芩、滑石、茯苓、黄连、大腹皮、大黄、生石膏、苍耳子、冬瓜仁、白芷、石菖蒲）,三、湿热蒸窦,主证：涕黄绿粘稠量多，鼻塞重而持续，嗅减；粘膜红肿，中鼻道、嗅沟或鼻底有粘性/脓性分泌物，头痛重。全身发热、口苦咽干，头闷痛或重胀，目眩、耳鸣耳聋，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数或滑数。治则：清热利湿，化浊通窍方药：龙胆泻肝汤（头痛剧当归龙荟丸）,龙胆泻肝丸、鼻窦炎口服液、鼻渊舒口服液,巅顶痛：藁本、细辛、吴茱萸前额眉棱骨痛：白芷、蔓荆子后枕疼痛及颈项痛：葛根太阳穴痛：柴胡、黄芩、川芎头痛明显：制乳没、全虫、皂刺、蔓荆子。鼻涕黄浊而量多：冬瓜仁、蒌仁、马勃、鱼腥草、角刺鼻塞甚：白芷、辛夷、苍、薄等痰多者：北杏、桔梗、蒌仁、冬瓜仁,【预防】,增强体质，改善生活和工作环境。谨防感冒和其他急性传染病。积极治疗贫血和糖尿病。及时合理地治疗急性鼻炎以及鼻腔、鼻窦、咽部和牙的各种慢性炎性疾病，保持鼻窦的通气和引流。,慢性化脓性鼻窦炎,急性慢性12周双侧或多窦可单侧或单窦发病,*病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎类似。特应性体质与本病关系密切，变应性因素有重要意义。,【临床表现】,1局部症状（1）多脓涕：粘脓性/脓性量多。方向（前鼻孔、咽部）（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、息肉、分泌物较多所致。（3）头痛：钝痛和闷痛（4）嗅觉减退或消失,2全身症状轻重不等。较常见为精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。儿童较重,伴鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状；多有时间性或固定部位，多为白天重、夜间轻，且常为一侧，如为双侧者必有一侧较重；前组鼻窦炎者多在前额部痛，后组鼻窦炎者多在枕部痛加重或缓解因素休息、滴鼻药、蒸汽吸入或引流改善、鼻腔通气减轻。咳嗽、低头位或用力；吸烟、饮酒和情绪激动时加重。,头痛特点,【检查和诊断】,1详细了解病史多脓涕、鼻塞、既往有急性鼻窦炎发作史。鼻源性头痛为本病重要病史和症状。,2检查1）鼻粘膜慢性充血，中甲肥大或息肉样变2）中鼻道粘膜水肿或有息肉，鼻道变窄；脓液位置3）口腔和咽部检查：同侧上567牙咽后壁脓液/干痂4）影像学检查：大小、密度、液平、息肉、占位性、破坏性病变。5）上颌窦穿刺冲洗,【鉴别诊断】,1.慢性鼻炎：鼻塞（交替性）、下甲，中鼻甲和中鼻道（）鼻窦（）2.恶性肿瘤：长期鼻塞和流脓血涕病史。常为一侧鼻塞（进行性加重），鼻内疼痛，头痛头胀。肿块，色红，易出血。,【治疗】,1血管收缩剂和糖皮质激素2上颌窦穿刺冲洗1-2次/w3置换法：4药物（1）中药：鼻渊舒、鼻窦炎（2）沐舒坦、吉诺通（3）抗阻胺药5手术（1）改善鼻腔通气，如息肉摘除（2）鼻窦手术：功能性、根治性,鼻窦手术,1.在正规的保守治疗无效后2.原则：应以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构，及正常粘膜和可良性转归的病变粘膜。3.目的:保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能,（1）传统的鼻窦手术：上颌窦开窗术、上颌窦根治术等（2）功能性鼻内镜鼻窦手术：以切除筛漏斗为中心的附近区域（窦口鼻道复合体）病变，特别是前组筛窦的病变，恢复鼻窦口的引流和通气为关键，无须行广泛的鼻窦粘膜切除。,临床治愈率提高到8090%,一、胆腑郁热,主证：脓浊涕，色黄或黄绿，或腥臭，鼻塞，头昏重。肌膜红