介入科溶栓抗凝药物知识PPT学习课件

介入科溶栓抗凝药物知识,1,2020/4/27,n1药物相关适应症，用法用量n2药物相关不良反应n3药物药理作用,2,介入科常见溶栓抗凝药物,尿激酶,立迈青,低分子肝素4100u,肝素钠,3,一、尿激酶,尿激酶（英语：Urokinase）由肾脏生成，可直接激活纤维蛋白溶酶原转变成纤溶酶，为从尿中提取的第一代天然溶栓药，分子量分别为33000（LMW-tcu-PA）和54000（HMW-tcu-PA）。尿激酶在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能发挥溶栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好，能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，但不能使用剂量过多，否则可能会使病人出现轻度出血的情况，在应用尿激酶前，也应对病人进行红细胞压积、血小板记数、凝血酶原时间等的测定。辅料：人血白蛋白规格：1万，2万，5万，10万，20万，25万，50万，100万，150万（单位）,4,药效学论,该品直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等，从而发挥溶栓作用。该品对新形成的血栓起效快、效果好。该品还能提高血管ADP酶活性、抑制ADP诱导的血小板聚集、预防血栓形成。该品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平，但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原水平的降低，以及它们的降解产物的增加可持续12-24小时。该品显示溶栓效应与药物剂量，给药的时间窗明显的相关性。,5,药效学论,该品毒性很低，小鼠静脉注射半数致死量大于100万国际单位/公斤体重。亦无明显抗原性、致畸性、致癌性和致突变性。临床应用罕有过敏反应报道；但是，鉴于该品增加纤溶酶活性，降低血循环中的未结合型纤溶酶原和与纤维蛋白结合的纤溶酶原，可能出现严重的出血危险。,6,适应症状,该品主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗。包括急性广泛性肺栓塞、胸痛612小时内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于36小时的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的骼-股静脉血栓形成者。也用于人工心瓣手术后预防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通畅等。溶栓的疗效均需后继的肝素抗凝加以维持。,7,用法用量,本品临用前应以注射用灭菌生理盐水或5%葡萄糖溶液配置。1.急性静脉血栓形成：首次剂量可以每日6万18万u，以后改为6万u，1日2次，用710日。2.急性动脉栓塞取栓术时：注射该品6万u，术后继续用6万u，1日2次，用57日,8,用法用量,3.肺栓塞：初次剂量按体重4400单位/公斤，以90毫升/小时在10分钟内滴完；其后以每小时4400单位的速度，连续静脉滴注2或12小时。也可按每公斤体重15000单位用生理盐水配置后肺动脉内注入；必要时可根据情况调整剂量，间隔24小时重复一次，最多使用三次。4.外周动脉血栓：以0.9%氯化钠溶液配置后，按4000单位/分钟速度经导管注入血凝块。每2小时夹闭导管一次；可调整滴入速度为1000单位/分，直至血块溶解。,9,禁用,下列病人禁用：急性内脏出血、急性颅内出血、陈旧性脑梗死、近两月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内血肿、动静脉畸形或动脉瘤、血液凝固异常、严重难控制的高血压患者。相对禁忌症：延长的心肺复苏术、严重高血压、近四周内外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10天、活跃性溃疡病及重症肝脏疾患。,10,不良反应,（1）使用剂量较大时，少数病人可能有出血现象，轻度出血如皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、血痰或小量咳血、呕血等，采取相应措施，症状可缓解。若发生严重出血，如大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血及颅内、脊髓、纵隔内或心包出血等，应中止使用。（2）少数患者可出现过敏反应：一般表现较轻，如支气管痉挛、皮疹等。偶可见过敏性休克。（3）发热：约有23%患者可见不同程度的发热。可用对乙酰氨基酚作退热药。不可用阿司匹林或其他有抗血小板作用的退热药。（4）其他：尚可见恶心、呕吐、食欲不振、疲倦、可出现ALT升高。可引起出血，少数有过敏反应，头痛、恶心、呕吐、食欲不振等应立即停药。,11,注意事项,1.用药前，应进行红细胞压积、血小板记数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血致活酶时间（APTT）测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。2.用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。3.静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。4.动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。,12,注意事项,5.下述情况使用该品会使所冒风险增大，应权衡利弊后慎用该品：（1）近10天内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的病人及严重胃肠道出血病人。（2）极有可能出现左心血栓的病人，如二尖瓣狭窄伴心房纤颤。（3）亚急性细菌性心内膜炎患者。（4）继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍的病人。（1）孕娠妇女、脑血管病患者和糖尿病性出血性视网膜病患者。,13,立迈青,适应症：本品主要用于血液透析时预防血凝块形成，也可用于预防和治疗深部静脉血栓形成。规格：5000抗Xa国际单位/支;2500抗Xa国际单位不良反应：偶见轻微出血，血小板减少，过敏反应，注射部位轻度血肿和坏死。禁忌：对本品过敏者，急性细菌性心内膜炎，血小板减少症禁用。药理：本品具有明显的抗Xa因子活性，药效学研究表明本品对体内、外血栓，动静脉血栓的形成有抑制作用，而对凝血和纤溶系统影响小。产生抗血栓作用时，出血可能性小。,14,用法用量,本品不能用于肌肉注射。在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。1.用于预防和治疗深部静脉血栓形成：用时加注射用水1毫升溶解，手术前1-2小时，皮下注射2500抗Xa因子国际单位，手术后每天皮下注射2500抗Xa国际单位，术后连用5天。,15,用法用量,2.血透时预防血凝块形成：用时加注射用水1毫升溶解，每次透析开始时，应从血透通道动脉端注入5000抗Xa因子国际单位本品，透析中不再增加剂量或遵医嘱。,16,注意事项,1.不能用于肌肉注射。2.下列情况慎用：1)有过敏史者2)有出血倾向及凝血机制障碍者。包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变。3)治疗期间，注意定期检测血小板计数及抗Xa因子活性,17,低分子肝素钙4100单位,适应症：本品主要用于预防和治疗深静脉血栓形成，也用于血液透析时预防血凝块。规格：(1)0.2ml:2050AXaIU(2)0.4ml:4100AXaIU,18,药理,低分子量肝素钙（以下简称本品）是一种新型的抗凝血酶（AT）依赖性抗血栓形成药，其药理作用与普通肝素钠基本相似。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性，血浆中凝血酶（即因子a）活性与血凝关系密切，因子Xa活性与血栓形成关系较密切。由于本品抗因子Xa活性与抗因子a活性之比值为2.5-5.0，而普通肝素为1.0左右，因此，本品对体内、外血栓，动、静脉血栓的形成有抑制作用，本品能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物，和纤溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和和对血小板功能亦无明显影响。本品对血栓溶解有间接协同作用，可用于治疗已形成的深部静脉血栓。预防性抗血栓治疗只需每天皮下注射一次，一般不需实验室监测。本品无三致（致突变，致畸胎，致癌）毒性。给小白鼠静脉注射和皮下注射本品的LD50分别为1655mg/kg和3764mg/kg,19,用法用量,本品在预防治疗中通过皮下注射给药，在血透中通过血管内注射给药。脊髓麻醉、硬膜外麻醉或腰椎穿刺时，给药时机应遵循特殊注意事项血液透析时预防血凝块形成应根据患者情况和血透技术条件选用最佳剂量。对无出血危险者，可根据体重用起始剂量：体重小于50kg,50-69kg,大于或对于70kg者分别给予0.3ml,0.4ml,0.6ml。对于有出血倾向的患者应适当减少剂量。如血透时间超过4小时，应根据最初血透观察到的效果进行调整，在给予小剂量本品。,20,用法用量,预防血栓形成对于普通手术，每日0.3ml，皮下注射至少一周，首剂在书术前2-4小时给予。对于骨科手术，第一天术前12小时，术后12小时及24小时各皮下注射40AXaIU/kg,术后第2,3天每天皮下注射40AXaIU/kg，术后第四天每天皮下注射60AXaIU/kg，至少持续10天治疗用药：对深静脉血栓治疗量应根据病人体重剂及血栓或出血的高危情况确定，一般每日用量为184-200AXaIU/kg，分两次给予，每12小时给药一次，持续10天治疗持续时间：一般不超过10天，除非禁忌，口服抗凝药物应尽早停用。,21,不良反应,出血倾向低，但用药后仍有出血的危险，偶有过敏反应(如皮疹，荨麻疹);罕见重度血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死。,22,禁忌,低分子肝素禁用于下列情况下：对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏。有使用低分子肝素发生血小板减少症病史（参见【注意事项】）。与止血异常有关的活动性出血和出血风险的增加，除外不是由肝素引起的弥散性血管内凝血。可能引起出血的器质性损伤（如活动的消化溃疡）。出血性脑血管意外。急性细菌性心内膜炎。接受血栓栓赛疾病，不稳定心绞痛以及肺Q波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害。出血性脑血管意外。未控制的高血压。,23,注意事项,不能肌肉注射，硬膜外麻醉方式者术前2-4小时慎用。血小板减少症由于存在发生肝素诱发血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。当在下列情况下使用低分子肝素时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关-肝功能衰竭-严重动脉性高血压-消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤-绒毛膜-视网膜血管疾病-脑部、脊髓或眼外科手术的术后期老年人建议在开始治疗前应评价肾脏功能对于进行腰穿，脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除之间应该有足够的间歇时间。应该经常监测患者有关神经损害的症状和体征。如果发现神经损伤，必须进行紧急治疗低分子肝素主要通过肾脏排泄，故肾脏损害患者可增加低分子肝素暴露程度，对于肌酐清除率在30-50ml/min的患者，减少药量是否合适应根据医生对具体患者出血和血栓栓塞风险的评估而决定，低分子肝素禁用于严重肾功能损害的患者,24,肝素钠,肝素钠（HeparinSodium）肝素钠是粘多糖硫酸酯类抗凝血药。肝素钠是由猪或牛的肠粘膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的钠盐，属粘多糖类物质。近年来研究证明肝素钠还有降血脂作用。规格：2ml,12500单位,25,药物功能,1.治疗各种疾病并发的播散性血管内凝血早期。2.预防动、静脉血栓和肺栓塞。3.治疗动、静脉血栓和肺栓塞，缺血性脑卒中，不稳定型心绞痛（减轻症状、预防心肌梗塞），急性心肌梗塞（防止早期再梗塞和梗塞区延展，降低病死率）。4.人工心肺、腹膜透析或血液透析时作为抗凝血药物。5.作为溶血栓疗法的维持治疗。6.用于输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝剂。,26,抗凝血药,目前肝素是世界上最有效和临床用量最大的抗凝血药物，主要应用于心脑血管疾病和血液透析治疗，其中，其在血液透析治疗中是唯一有效的特效药物。临床应用及研究显示，肝素除具有抗凝血作用外，还具有其他多种生物活性和临床用途，包括降血脂作用、抗中膜平滑肌细胞（SMC）增生、促进纤维蛋白溶解等作用。此外，低分子肝素是由肝素原料药作为原料进一步加工成的一大类抗血栓的药物，具有更为广泛的临床医学用途，成为治疗急性静脉血栓和急性冠脉综合症（心绞痛、心肌梗塞）等疾病的首选药物。,27,不良反应,用药过多可致自发性出血，如因用药过量引起严重出血，可静脉注射鱼精蛋白进行急救（1mg1.5mg鱼精蛋白可中和1mg肝素）；肝素诱导的血小板减少症；偶见过敏反应如哮喘、鼻炎、荨麻疹、结膜炎、发热等；长期应用偶可产生暂时性脱发、骨质疏松和自发性骨折等；肌肉注射可引起局部血肿。,28,主要作用,为抗凝血药。对凝血过程的许多环节都有影响，可延长凝血时间和凝血酶原时间。本品不论在体内或体外，都有迅速的抗凝血作用。本品主要作用于纤维蛋白的形成，也可使血小板聚集减少。本品可用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，如：心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓等，可防止血栓的形成和扩大。还可用于DIC的早期，及其它体内外的抗凝。早期应用可以防止纤维蛋白原和凝血因子的耗竭。也可在输血时代替枸橼酸盐或体外循环时作为体外抗凝血药。,29,用法用量,静注：50001万U/次，1次/34小时；25万U/日。静滴：1万一2万U/24小时，用5%葡萄糖注射液或09%氯化钠注射液稀释(05万u用输液100ml)后，以2030滴/分钟的速度滴注。皮下注射：5000U/次，1次/812小时，手术前12小时开始给药