头颈部肿瘤PPT课件

-,1,头颈部肿瘤,2,-,总论,3,-,特点,占全身恶性肿瘤的30%，不包括中枢神经系统肿瘤。头颈部解剖结构复杂，集中了许多重要的器官，控制着重要的生理功能。肿瘤类型多而复杂。手术和放疗在其治疗中同等地重要。治疗的多样化决定了需要较好的综合治疗组织制度，故需要医师非常负责和仔细。,-,4,头颈部肿瘤的分期(UICC/AJCC),T原发灶Tis原位癌T0未见原发灶T1T2T3T4依大小排列Tx原发灶大小不明N局部淋巴结N0无所属淋巴结侵犯N1N2N3依大小范围排列N4对侧淋巴结侵犯Nx淋巴结情况不明M远地转移M0无远地转移M1有远地转移,5,-,治疗,外科治疗(Surgery)放射治疗(Radiotherapy)化学治疗(Chemotherapy)中医中药治疗(Chinesetraditionalmedicine)生物修饰剂(Biologyresponsemodifies，BRMs)综合治疗（Comprehensivetreatment）,6,-,头颈部肿瘤包括的肿瘤,鼻咽癌口腔癌：唇癌、舌癌、口底癌、齿龈癌、颊黏膜癌、硬腭癌、磨牙后区癌口咽癌：舌根癌、扁桃体癌、软腭癌下咽癌喉癌：声门癌、声门上区癌、声门下区癌鼻腔及副鼻窦癌甲状腺癌延腺肿瘤颈部肿块颅脑肿瘤,7,-,鼻咽癌,NasopharyngealCarcinoma,NPC“CantonCancer”,8,-,概况,9,-,流行病学,占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第八位。以中国南方的发病率，如广东、广西和湖南等省。男女之比为2-3：1。40-60岁为发病高峰。有种族差异，好发于黄种人。,10,-,病因1：EB病毒,鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体阳性率分别为96%和81.5%。3536例VCA-IgA抗体阳性者中共检出87例鼻咽癌，较同龄人群的发病率高82倍。,11,-,病因2：环境和饮食,调查发现：鼻咽癌高发区的大米和水中的一些微量元素较高。一些植物的提出液有激活EB病毒的作用。,12,-,病因3：遗传因素,居住在其它国家的中国南方人的后代仍保持着高的发病率。研究发现：鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。,13,-,解剖结构1：鼻咽部,大小：上下径、左右径各3-4cm；前后径约2-3cm。六个壁：顶壁和后壁没有截然分界，故统称顶后壁；侧壁主要结构为咽隐窝与咽鼓管口；底壁为软腭的背面及口咽；前壁为鼻中隔的后缘及后鼻孔。,14,-,解剖结构2：鼻咽部,15,-,解剖3：UICC颈部淋巴结分区,Level:A：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹与舌骨下缘之间的区域）B：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）Level:舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结）A：颈A前B：颈A后Level:中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）Level:下颈淋巴结（环甲膜至锁骨上缘）Level:颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘，下界：锁骨，上界：颅底）A：环状软骨下缘以上区B：环状软骨下缘至缩骨上缘区Level:颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨，下界：胸骨切迹）Level:上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）,16,-,解剖4：颈部淋巴结分区,17,-,病理类型,1978年WHO：1型为角化鳞状细胞癌；2型为非角化鳞状细胞癌；3型为未分化癌,1972年我国鼻咽癌协作组：（1）原位癌；（2）浸润癌：1，微小浸润癌；2鳞癌；3泡状核细胞癌；4未分化癌；5腺癌；6其他类型癌,18,-,诊断,19,-,临床表现,颈淋巴结肿大回缩性血涕耳鸣或听力减退头痛鼻塞面麻复视其他：伸舌偏斜、张口困难和突眼等,20,-,体检,鼻咽部新生物：用间接鼻咽镜和/或纤维鼻咽镜观察。颈部肿块颅神经征,21,-,辅助检查1：常规项目,血常规、肝肾功能血清VCA-IgA和EA-IgA抗体检测,22,-,辅助检查2：影象学,X线检查：1，鼻咽侧位片、颅底片和颈静脉孔片：目前已较少应用；2，胸片：观察有无肺转移。B超检查：排除肝脏转移。ECT骨显像：排除骨转移可能。CT,MRI/MRS,SPECT/PET:,23,-,病理学诊断,在间接鼻咽镜观察下，直接从口腔活检。在纤维鼻咽镜直视下活检。穿刺：颈部淋巴结或鼻咽部。,24,-,临床分期,1997年UICC分期：国际通用1992年福州分期（九二分期）：国内通用香港Hos分期2008福州分期：目前国内通用2010第七版UICC/AJCC分期,25,-,鉴别诊断1：与鼻咽部肿块鉴别,鼻咽增生性结节鼻咽增殖体鼻咽纤维血管瘤鼻咽恶性淋巴瘤鼻咽结核蝶鞍区肿瘤（垂体瘤）脊索瘤颅咽管瘤,26,-,鉴别诊断1：与颈部肿块鉴别,原发不明的颈部淋巴结转移性癌颈淋巴结慢性炎颈淋巴结结核颈部良性肿瘤：如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤等,27,-,治疗,28,-,治疗,放疗：为主要治疗手段常规外照射、计划性外照射野+腔内治疗立体定向放疗、3D-CRT/IMRT放疗+化疗：诱导化疗、辅助化疗、同步放化疗手术治疗：放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗单个残存：局部淋巴结切除术多个残存：功能性颈清扫,29,-,放射治疗：放射源的选择,鼻咽原发灶照射：60Co线或直线加速器6MVX线；前组筛窦6-9Mev电子线颈淋巴结照射：60Co线或直线加速器6MVX线及912Mev电子线近距离照射：高剂量率192Ir,30,-,放射治疗：照射靶区,鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴引流区）,31,-,放射治疗：常用照射野,1.面颈联合野：包括鼻咽原发灶、鼻咽亚临床病灶和上半颈淋巴引流区2.耳前野：鼻咽原发灶鼻咽亚临床病灶。若病灶偏侧且偏后可采用打角度（58）斜角对穿侵犯范围定，包括鼻咽原发灶鼻咽亚临床灶3.鼻前野：上、下界同耳野，双侧界以咽旁间隙外侧为界4.筛窦野：包括前组筛窦区5.颅底野：对颅底有破坏者加量。6.耳后野：对茎突后区侵犯者加量,32,-,8.全颈切线野：包括颈部、锁骨上淋巴引流区9.下半颈切线野：环甲膜以下颈淋巴引流及锁骨上淋巴引流区10.颈部电子线野：选择颈部照射范围，采用不规则设计，主要针对淋巴结及引流区及局部淋巴结,33,-,鼻咽癌放射治疗流程,体位面罩固定,模拟机等中心定位,勾画靶区,制作铅挡块,照射野验证,实施放射治疗,34,-,鼻咽癌放射治疗剂量,鼻咽原发灶：DT6678GY6.67.8周颈部转移灶：DT6070GY67.4周亚临床治疗区：DT5054GY55.4周,35,-,放射治疗新技术：CRT/IMRT,36,-,化疗：新辅助（诱导）,适应证：T4或N23方案：Cisplatin20mg/M2ivdripd1-d5（或Cisplatin80-100mg/M2ivdripd1，水化）5-Fu750-1000mg/M2ivdripd1-d5(可行48小时civ),37,-,化疗：同期,适应证：T3-4方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治疗。Cisplatin30-40mg/M2ivdrip每周1次；Cisplatin80-100mg/M2ivdrip每3周1次，水化；,38,-,化疗：辅助,适应症：T4或N3放疗后有残留者方案：放疗后第4周及第8周分别作两疗程。Cisplatin20mg/M2ivdripd1-d5（或Cisplatin80-100mg/M2ivdripd1，水化）5-Fu750-1000mg/M2ivdripd1-d5（可行48小时civ）,39,-,放疗急性反应,腮腺急性反应口腔、口咽黏膜急性反应放射野皮肤反应外耳道湿性反应或中耳炎鼻腔黏膜反应眼黏膜反应全身反应,40,-,放射治疗后遗症,放射性中耳炎放射性龋齿放射性面颌部颈部皮下水肿头面颈部急性蜂窝织炎放射性皮肤损伤头颈部软组织纤维化张口困难放射性颌骨骨髓炎，骨坏死放射性颅神经损伤放射性脑脊髓病,41,-,疗效,五年生存率约55%左右。治疗后失败的时间大多在3年内（占85%左右）。死亡原因：远地转移（50%）、鼻咽部未控或复发（25%）、颈淋巴结未控和复发（20%）。,42,-,预后因素,病期早晚：1、2、3和4期5年生存率分别约为90%、75%、50%和25%。诊断手段放射治疗技术的影响综合治疗手段的影响,43,-,展望,力争早诊早治规范放射治疗技术更新相关诊疗设备，探索新的放疗方法多学科综合治疗工作的进一步开展前期基础研究成果的临床推广应用,44,-,喉癌,45,-,发病率,是最常见的头颈部恶性肿瘤，在美国，喉癌约占全身肿瘤的2%。城市高于乡村，男性高于女性，在上海，男性的发病率是女性的6倍。,46,-,病因,吸烟：吸烟者的发病率要高于非吸烟者18倍人类乳头状病毒(HPV)感染：喉癌标本中，HPV感染的阳性率为49.1%，颈淋巴结转移的阳性率为21%，而正常组织则为阴性。性激素：喉癌组织中雄激素受体的阳性率达50%-100%，喉癌患者血清中睾酮水平明显升高癌基因及抑癌基因：H-ras、C-myc等癌基因的突变、扩增以及抑癌基因P53、Rb基因的突变与缺失。,47,-,解剖结构,48,-,淋巴结转移,声门上喉癌：常常转移到二腹肌下淋巴结，颌下和副神经链淋巴结较少。诊断时55%有颈淋巴结转移，其中16%为双侧转移。声门癌：颈淋巴结的转移率较低，T1为0%、T2为1.7%，T3、T4则分别为20%到30%。,49,-,诊断,临床表现：声嘶、咽痛、颈部肿块体检：间接和直接喉镜检查可以较明确肿瘤部位和范围，并明确声带的活动度。影象学检查：CT/MRI。病理学诊断,-,50,治疗目的,不但要治愈肿瘤，而且要保留喉的功能，无严重并发症,51,-,放射治疗：声门癌,早期（T1和T2）：单纯放疗。野仅包括原发肿瘤即可。放射治疗后2年的局部肿瘤控制率分别为89%和80%。局部晚期（T3和T4）：较大照射野放疗（包括二腹肌下和中颈淋巴结）。另外可以进行术前或术后放射。已发生颈部淋巴结转移的喉癌：化疗、放疗和手术的综合治疗。备注：在随访中较难区别放射性水肿和局部肿瘤复发。进展性喉水肿、持续性喉疼痛、或者原来声带活动变为固定，则表明喉癌复发。,52,-,早期（T1和T2）声门癌,53,-,放射治疗：声门上区癌,早期：放疗（大野后缩野）或声门上喉切除术。晚期：全喉切除术。原发灶早期，而颈部淋巴结巨大(N2或N3)：原发灶放疗，颈部淋巴结手术。,54,-,声门下区癌,早期：单纯放疗或综合治疗，5年生存率为40-50%。中晚期：手术为主，单纯放疗较少。设野：根据具体的病变范围，选择合适的照射野。,55,-,甲状腺癌,56,-,概况,头颈部最常见的恶性肿瘤，年均增长6.2%。目前，已是占女性恶性肿瘤第6位的常见肿瘤。乳头状癌最常见约占60%。手术治疗为主。预后较好。,57,-,病因学,未明确可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食)，放射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来,58,-,病理,乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，还低分化癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%，甲状腺髓样癌的比例约为4%，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。,59,-,诊断,病史、体格检查。辅助检查血清学、影像学、病理学,60,-,鉴别,甲状腺腺瘤。结节性甲状腺肿。亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）,61,-,分期,UICC、AJCC20021.小于45岁的乳头状癌或滤泡性癌I期II期2.大于、等于45岁的乳头状癌和髓样癌I-IV期3.未分化癌IV期,62,-,治疗,手术治疗：1.原发灶2.淋巴结非手术治疗：1.内分泌治疗2.131I治疗3.放射治疗4.化疗,63,-,预后,分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期，其20年生存率：低危约为90%，高危约为61%。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%40%。甲状腺未分化癌的病死率约50%，仅极少数病人能长期生存，很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅48个月。,64,-,舌体癌,65,-,概况,指发生在舌前2/3区域的肿瘤。约占口腔癌的1/3-1/2。80-90%好发于舌活动部的侧缘。病理类型为中或高分化鳞癌。肿瘤呈浸润生长趋势，易出现深部肌肉和淋巴结转移。,66,-,诊断,临床表现：影象学（CT/MRI）：了解肿瘤侵犯范围病理学诊断：定性,67,-,手术治疗,早期病变且无颈淋巴结转移者：单纯手术（用局部肿瘤切除及预防性功能性同侧颈清扫术）。有邻近口底侵犯者：加做部分下颌骨切除。放疗后原发灶控制而有颈淋巴结转移者：行颈清扫术。,68,-,放射治疗,早期病变：根治性放疗（外照射和/或组织插植近距离放疗/经口腔用体腔管照射），优势是舌功能的保留。中晚期：有计划的术前/后放疗（综合治疗）。T4病变、无手术指征等：姑息性放疗。,69,-,放射治疗技术（外照射）,放射源：4-6Mv高能X线/钴-60、8-12Mev电子线。照射野：双侧对穿野（原发灶和双上颈淋巴结），36-40Gy后缩野。根据需要，后上颈部加电子线；双下颈采用切线野照射。,70,-,放射治疗技术（外照射）：剂量,单纯放疗：70Gy放疗+组织间插植：40-50Gy放疗+体腔管照射：50+20-30术前放疗：50Gy术后放疗：（+）60-64Gy，（-）50-54Gy,预防性：50-54GyN(+)者：单纯放疗疗效差，应以手术为主要,原发灶,颈部,71,-,预后,疗效：5年生存率T180-90%、T250%、T3-425-30%。治疗失败：原因原发灶复发和颈淋巴结转移。,72,-,舌根癌,73,-,概况,舌根占全舌的后1/3。其淋巴结构参与组成韦氏环。病理以鳞癌多见，但较舌癌的分化程度差。原发肿瘤以浸润性生长为主（3/4）。容易发生颈淋巴结转移（80%），而且双侧发生率较高（30%）。,74,-,诊断,临床表现：影象学（CT/MRI）：病理诊断,75,-,治疗,T1-2N0-1：首选根治性放疗。T3N0-2b：放疗（常规/超分割）+/-同期化疗T4N0-2b：首选手术+/-放疗；不能手术者行放疗+同期化疗,76,-,放射治疗技术,照射技术基本同舌癌。备注：但野上界要较其高，达颧弓水平（颅底）。,77,-,预后,疗效：总的5年生存率40-60%；T1-280-100%、T3-4：30-60%。失败原因：原发灶和/或颈淋巴结转移未控（30-70%）,78,-,涎腺肿瘤,79,-,一、局部解剖,1.腮腺2.颌下腺3.舌下腺4.小涎腺,80,-,二、流行病学及病因学,腮腺80%，大多良性颌下腺10%，良恶性接近舌下腺1%，多恶性小涎腺9%,81,-,三、病理,1.多形性腺瘤2.Warthin瘤3.黏液表皮样癌4.腺样囊性癌5.恶性混合瘤6.腺泡细胞癌7.腺癌8.鳞癌,82,-,四、临床特点,一、症状二、病理类型和临床特点,83,-,五、诊断鉴别诊断,一、诊断二、鉴别诊断,84,-,六、治疗,1.腮腺2.颌下腺3.舌下腺4.小涎腺,85,-,七、预后,肿瘤部位分期病理,86,-,颈部肿块,一、炎症性病变（一）非特异性炎症：淋巴结炎、颈部间隙感染、传单（二）特异性炎症：结核、弓形虫、布鲁杆菌二、先天性肿块甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤三、颈部肿瘤颈淋巴结转移癌、恶性淋巴瘤、神经源性肿瘤、纤维组织肿瘤、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、腮腺肿瘤,87,-,颈部淋巴结转移癌,88,-,概况,隐性原发灶的颈部转移癌。病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往无肿瘤病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。发病率占头颈部转移癌2-10%左右。病理以鳞癌为多，其次为未分化癌和腺癌。黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤不包括在内。,89,-,诊断思路：一般规律,颈部转移癌大约75%来源于头颈部原发肿瘤。头颈肿瘤转移首发转移部位通常在前哨淋巴结，仅有2-10%为跳跃性转移。病理类型及分化程度。,90,-,诊断思路：全面考虑,仔细和全面的体检。影象学检查：CT/MRI/SPECT/PET病理诊断,91,-,治疗原则,低分化或未分化癌，早期鳞癌：放疗为主。N2期以上分化较好的癌：肿瘤切除或颈淋巴结清扫术，术后必要时加放疗。腺癌：手术为主。锁骨上区的转移癌：争取局部积极治疗。,92,-,放射治疗,全颈部加全咽部野：适用于上、中颈部鳞癌、低分化癌或未分化癌。单纯颈部照射：适用于腺癌，或仅有颏下、颌下或下颈淋巴结转移者。局部放疗：适用于锁骨上区转移灶，或伴有身体其他部位转移者。,93,-,预后,疗效：5、10年生存率为23-70%和19-59%。原发灶出现率：治疗后有5-29%的原发灶被发现。原发灶出现部位：最常见的部位是韦氏环，其次是下咽和喉。锁骨以下的原发灶部位最常见的是肺、消化道和乳腺。,-,94,颅脑肿瘤,-,95,病因学和发病特点,一、病因学和发病特点遗传因素，物理因素，化学因素，致瘤病毒胶质瘤最多，60%左右，脑膜瘤9-22%，垂体瘤5-16%，神经鞘瘤7-9%。二、病理和分类,-,96,临床特点,一、高颅压症状和体征：“头痛、呕吐、视乳状水肿”二、神经系统症状和体征1.大脑半球肿瘤：精神、癫痫、感觉、锥体束、失语、视野2.蝶鞍区肿瘤：内分泌紊乱、视觉障碍3.松果体区肿瘤：四叠体受压、中脑受压、下丘脑损害、小脑体征4.后窝肿瘤：小脑症状、蚓部症状、脑干症状、小脑脑桥角症状,-,97,诊断和鉴别诊断,一、临床诊断二、影像学诊断：X线、DSA、造影、CT、MRI、PET、脑磁图MEG、听觉脑干诱发电位ABR三、实验室检查：肿瘤标记物（生殖细胞瘤AFP,HCG,胎盘碱性磷酸酶PLAP）、垂体激素、细胞免疫功能检查四、鉴别诊断：脑脓肿、脑结核、慢性硬膜下血肿、良性颅内压增高、寄生虫、脑出血、脑栓塞、血管畸形,-,98,治疗,一、对症治疗：降颅压、控制癫痫二、手术治疗：切除术、内减压术、外压术、活检术、脑脊液分流术三、放射治疗四、化学治疗,-,99,外科手术,获得组织学诊断减轻肿块的占位效应，缓解临床症状减少肿瘤负荷良性肿瘤的根治,100,-,脑瘤放疗,有利条件一般无中枢神经系统外转移部分肿瘤对射线敏感周围组织的放射耐受性高,-,101,化学治疗,临床证实：BCNU、CCNU、PCNU作用非常有限！替莫唑胺(Temozolomide),在BTSC的研究ABCG2将药物泵出细胞蛋白抑制剂/RNAi化疗放射增敏,102,-,CNS放射治疗的原则：,“有效、安全”四个字概括最大限度缩小高剂量体积杀灭BTSC，保护NSC认可较大的但低剂量的体积周围未受侵的重要结构如脑干、颅神经等免受照射或严格控制在耐受量以内,103,-,CNS放射治疗的类型：,常规放疗三维立体定向放射治疗X刀、刀三维适形放疗或三维适形调强放疗,104,-,CNS的常规放射治疗,局部放疗全脑全脊髓放疗,105,-,各论,星形细胞瘤少枝胶质瘤室管膜瘤髓母细胞瘤原发性CNS恶性淋巴瘤生殖细胞瘤脑转移瘤,106,-,星形细胞瘤,恶性星形细胞瘤胶质母细胞瘤,恶性胶质瘤,107,-,恶性胶质瘤概述,占颅内肿瘤的60%10岁以前为发病高峰病理分级：、级低度恶性、级高度恶性约10%在肿瘤的晚期可发生脑脊液播散,108,-,恶性胶质瘤,三维适形放疗靶区设定：GTV：增强病灶外放2.5CMCTV：GTV+2.53.0CMPTV：CTV+0.5CM50GY后缩野PTV：GTV+1.0CM照射剂量：大野DT：50GY小野DT：60GY,109,-,概述：,占全部脑瘤的2%左右，并有上升趋势发病年龄：50-70为高峰，男性占绝大多数伴有爱滋病者高发，发病率达60-80%病理：以B细胞来源为主的NHL,原发性CNS恶性淋