黄绍光教授呼吸机相关肺炎诊断进展PPT课件

呼吸机相关肺炎的诊治进展,上海第二医科大学附属瑞金医院黄绍光,2,医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)是中国医院感染中的第一位，在医院感染部位构成比中占29.53%32.7%。ICU中HAP发病率1065%，病死率超过25%，重症医院获得性肺炎(SHAP)甚至可达70%。呼吸机相关性肺炎（VAP)，特别是晚发性VAP是SHAP最常见类型,3,美国NNIS(92-98),肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20%欧洲EPIC等统计（95和02）在ICU中下呼吸道感染超过50,4,美国医院ICU内的获得性感染,RichardsMJ,etal.CritCareMed.1999;27:887-892,5,影响重症监护室院内感染的因素,和重症监护相关的内在因素基础疾病严重性,受累病变范围,营养不良,年龄,免疫状态受损创伤性医疗装置的应用如气管插管,血管内导管,导尿管环境因素,接触来源(如带定植菌或已有感染的患者),6,美国NNIS(92-98),近1000家ICU中,除CCU对使用气管内插管机械通气率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50%,7,不同ICU的医疗装置相关感染率,*VAP的发生率为每1000呼吸机天的发生率,8,呼吸机相关肺炎(VAP)的定义,开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。,9,呼吸机相关性肺炎的发病机制,宿主因素,以前用过抗生素,侵袭性装置,改变胃排空和胃液pH的药物,呼吸消化道的细菌寄殖,吸入,细支气管炎,局灶性或多灶性支气管肺炎,融合性支气管肺炎,肺脓肿,污染的水,药液,呼吸治疗设备,吸入,经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位,宿主全身和下呼吸道防御机制,继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍,10,呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标,*如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎,11,1999年美国肺炎会议标准（pneumoniasummit),肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物+3.影像学肺脓肿和针吸活检阳性结果4.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌104cfu/g,任1条,12,1.同前2.同前+3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌104cfu/g,可能肺炎,任1条,1999年美国肺炎会议标准（pneumoniasummit),13,14,15,几种评估病情和预后的量化评分标准,APACHEII(acutephysiologicalandchronichealthevaluation)PORT(pneumoniapatientoutcomeresearchteam)CURB(严重度分级系统),16,PORT评分系统,MichaelJFine等人提出(UniversityofPittsburgh)1997年发表在NEnglJMed336(4):243从14,199例住院CAP患者中得出经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证,17,根据PORT积分不同分级,18,CURB严重度评分系统,由JTMacfarlane等根据英国胸病学会(BTS)及Neill等提出的严重度判断标准对高危CAP患者进行评分系统发表于Thorax2003;58:377在美国以外进行的大规模临床研究，共计1068例，包括英国、新西兰、荷兰三国资料,19,CURB严重度评分系统,意识障碍尿素氮7mmol/L呼吸频数30次/分低血压舒张压(DBP)60mmHg或收缩压(SBP)7mmol/L呼吸频数30次/分血压(DBP60mmHg或SBP90mmHg年龄65岁,0或1,2,3或以上,组1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5),组2死亡率中等(9.2%)(n=184,死亡=17),组3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47),CURB-65Score,适合在家治疗,考虑接受指导下的治疗方案包括：短期住院门诊治疗,严重肺炎院内治疗考虑收住ICU尤其CURB-65评分=4或5,治疗方案,21,符合其中任一项意识障碍*呼吸频数30次/分血压(DBP60mmHg或SBP250,50,联合治疗的依据,对某些病原菌(如绿脓杆菌)的协同作用对绿脓杆菌菌血症的协同作用需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱单药治疗过程中出现的耐药,51,参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况，选择针对G-杆菌（碳青酶烯类或抗假单孢菌类，合用喹诺酮类或氨基糖苷类）和针对MRSA的万古霉素联合作为重症感染最初经验治疗是合理的。获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。,52,院内获得性感染抗生素治疗-2004,HAP,HCAP或怀疑VAP（包括所有分型）,迟发或多重耐药细菌感染高危因素,是,否,广谱抗生素治疗,窄谱抗生素治疗,53,可疑HAP,VAPorHCAP,采集下呼吸道（LRT）标本做培养(定量或半定量)&镜检,48-72小时显示临床改善,可能的采用降-阶梯治疗.对特定病人采用7-8天治疗疗程&重新评估,寻找别的病原菌,并发症,别的诊断或别的部位的感染,第2&3天:察看培养&评估临床反应:(体温,WBC,胸片,氧和,浓痰,血气变化&脏器功能),是,否,除非临床对肺炎的怀疑度低且LRT镜检阴性,开始抗生素经验治疗(UsingAlgorithminFigure2&LocalMicrobiologicData),培养-,考虑停用抗生素,调整抗生素方案