血糖代谢异常的相关知识.doc

血糖代谢异常的相关知识第1节、血糖异常的分类及危害1血糖有哪些生理功能？血糖即血液中的葡萄糖，是糖类在机体内的运输形式。血糖随血液流经全身，供人体代谢、活动所需能量之用。身体通过非常精细的调节，使血糖维持在比较窄的范围内（3.36.1mmol/L，60110mg/dl）。尽管血糖异常对人体的影响主要来自血糖升高。但如果一个人低血糖的话，就会有生命危险。对低血糖最敏感的器官就是交感神经及大脑。因此，低血糖的主要表现是心慌、乏力、出汗、焦虑、饥饿感等，进一步发展就是抽搐、意识丧失、昏迷，直至死亡。2能够调节血糖的器官及激素有哪些？肝脏、神经内分泌系统参与血糖的调节。葡萄糖在肠道的吸收，餐后56小时就停止了。肝脏是接收、储存和代谢葡萄糖的主要场所，肝脏把肠道吸收来的葡萄糖以肝糖原的形式储存起来。当血液中的葡萄糖难以满足需要时，把肝糖原转化为葡萄糖供机体需要。但这种储备仅能维持数小时。以后机体主要靠肝脏及其他器官的糖异生，即非糖类物质如生糖氨基酸、乳酸、甘油、丙酮酸等转化为葡萄糖，维持血糖的稳定。如果血糖较低时，有多种内分泌激素与神经系统的协同作用，以使血糖升高，如胰升血糖素、肾上腺素、生长素、糖皮质激素及甲状腺素。当血糖升高时，则只有胰岛素来降血糖了。胰岛素是唯一能降血糖的激素。给人类健康带来威胁的，主要也是由于胰岛素不足或胰岛素功能障碍带来的血糖升高。3血糖高了会对机体造成哪些损害？血糖短期内很高的时候，会并发急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合。这些情况常见于1型糖尿病及2型糖尿病代谢控制差、伴有严重应激、伴发感染、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。如延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。前者在美国有经验的医疗中心其病死率5%，但在我国基层医院病死率可高达10%。糖尿病非酮症性高渗综合征的病死率更高，即使在水平高的医院，死亡率仍高达15%。但是，糖尿病最常见的还是慢性并发症。身体的主要器官基本都可受到影响。主要包括：（1） 心血管并发症 心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半。20世纪80年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，西方发达国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然，其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高23倍。既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。(2）糖尿病性脑血管病糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。由于糖尿病高血压发生率甚高（20%60%），亦可发生出血性脑病。我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高，而北方又普遍高于南方。2002年我国脑血管病为城市居民第2位死因，在农村则居于首位。糖尿病患者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高，女性尤其如此。(3)糖尿病眼病 糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等，糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，几乎都有不同程度的视网膜病变。(4)糖尿病肾病如未进行特别干预，在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80%的人于1015年内发展为临床肾病，此时可出现高血压。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐渐下降，10年后50%，20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病。由于2型糖尿病患者的数量大，目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。(5)糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足部溃疡，甚至截肢。足溃疡是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢为糖尿病所致。(6)糖尿病骨关节病糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%0.4% ，主要系神经病变所致，感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。(7)糖尿病与口腔疾病糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染，起病急，炎症扩展迅速，发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。4为什么会发生糖尿病？ 糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。目前已知与遗传、环境和免疫机制有关。胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗是其最重要的两大特点。刚刚说过，由于各种神经内分泌激素的共同作用，使机体的血糖维持一稳定的水平。但是血糖升高时，只有胰岛素能使血糖降低。如果胰岛素使血糖降低的某个环节出现问题，血糖的利用就会发生障碍，血糖就会升高。这是发生糖尿病的病理基础。灰色部分去掉胰岛素是由胰岛的细胞分泌的降低血糖的唯一激素。如果由于各种原因，使胰岛细胞不能分泌胰岛素，或分泌的胰岛素不足，胰岛素缺乏了，血糖不能被利用，血糖会很高。这时必须靠外来的胰岛素来维持生命，这种类型的糖尿病即为1型糖尿病灰色部分去掉改为红色部分。即为胰岛细胞功能缺陷。如果机体能分泌胰岛素。但是胰岛素利用的某个环节出现了故障，也会造成血糖升高，这种类型的糖尿病即为2型糖尿病灰色部分去掉改为红色部分即为胰岛素抵抗。由于此种类型的糖尿病，身体还能分泌胰岛素，只是分泌的胰岛素不能充分发挥作用。因此其发病往往相对缓慢，并且早期检查胰岛素时，其水平可能高于正常人水平。这就是通常说的胰岛素抵抗。灰色部分去掉而5血糖异常的标准是多少？糖尿病的诊断是根据血糖水平确定。判断为正常或异常也是人为确定的。其主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度。2型糖尿病早期，可能空腹血糖正常。进餐以后，如果胰岛素不能及时分泌，或有胰岛素抵抗，血糖就会升高。因此，相对来说，餐后血糖特别是口服葡萄糖耐量试验用于筛查早期糖尿病更好。我国仍然采用世界卫生组织（WHO）1999年的标准。血糖代谢是否异常，可以根据下表的标准进行判断。表 糖代谢分类糖代谢分类WHO 1999空腹餐后2小时血糖正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）*6.17.07.8糖耐量减低（IGT）*7.0此处改为7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1对糖尿病病人来说，不同时期血糖是变化的。正因为最初可能只是空腹或餐后血糖略高于正常，但没有达到诊断糖尿病的标准。但如果不加干预，可能很快进展到糖尿病期。因此，在正常与诊断糖尿病之间，有一过渡的数值（空腹6.17.0mmol/L，餐后7.811.1mmol/L）。这一过渡的数值，可看作是糖尿病前期。为防止、延缓糖尿病的发展，在血糖达这一范围的，就要积极干预，防止病情的发展。61型和2型糖尿病各有什么特点？如果是1型糖尿病，通常年纪较轻，起病迅速，较明显的口渴、多饮、饥饿，体重迅速减轻，即三多一少症状。化验血糖很高，立即需要胰岛素治疗。而2型糖尿病则病程较慢，初期常无症状，体型偏胖，发病年龄多数较大，有较明确的家族史。如果出现症状了，血糖已经很高了，并且有较长的病程了。因此，为早期诊断2型糖尿病，需餐后2小时负荷（75g葡萄糖或2两馒头试验）试验。早期诊断，及早干预，会大大延缓疾病进程，延迟并发症的产生。灰色部分调整成红色部分，您看妥当否？1型和2型糖尿病本质的区别在于1型糖尿病在起病后胰岛细胞功能进行性衰竭，其正常血糖的维持有赖于外源性胰岛素的补充，而2型糖尿病起病之初多表现为胰岛素抵抗，内源性胰岛素分泌正常甚至过多，但不能在外周组织发挥作用，久而久之导致胰岛细胞功能缓慢衰竭，胰岛素分泌减少。1型糖尿病患者通常年纪较轻，起病迅速，较明显的口渴、多饮、饥饿，体重迅速减轻，即三多一少症状。而2型糖尿病患者则病程较慢，初期常无症状，体型偏胖，发病年龄多数较大，有较明确的家族史。由于2型糖尿病是糖尿病人群的主体，占糖尿病患者的90%左右。因此，下节重点谈谈2型糖尿病的筛查和防治。第2节 2型糖尿病的筛查和防治1世界范围内，2型糖尿病的患病分布有什么特点？世界各国2型糖尿病的患病率有很大差异，从不足0.1%直至40%。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。印度、中国、美国是目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人，发病率达40%。提到糖尿病患病率，不能不提太平洋岛国瑙鲁(Nauru)。 瑙鲁是太平洋岛国，面积仅22平方公里，是世界上最小的岛国。人口约8000人。这个岛国人口虽少，却是世界上最富有的国家之一。过去，这里的居民以农耕为生，生活水平极低，人人骨瘦如柴。后来有人发现这里蕴藏着丰富的宝藏。人们发现，在岛的地下有十几米厚的鸟粪，鸟粪是钾和磷的最好原料。从此这个国家靠出口鸟粪发了财，生活一下子富了起来。有钱了，人们也就不再勤耕苦作了，不再渔猎为生，而是过上了十分富足的生活。宝岛虽然不大，但每到一处，都是汽车代步。于是他们的身体就象吹气球一样地胖了起来。三十年后，这里百分之四十的人都患上了糖尿病。无独有偶，在美国的亚利桑那州有个叫皮玛的印第安人部落，这里的人也是吃穿不愁，属于富国里的穷人，没有防病意识和防病条件，整天吃喝无度，肥胖者众多，最后的结果也是糖尿病的患病率高达40%。2我国居民2型糖尿病患病有什么特点？我国2007年6月2008年5月一项4万余人的大样本研究表明，20岁的成人糖尿病患病率平均为9.7%（男性10.6%，女性8.8%），糖尿病前期（包括空腹血糖受损及糖耐量异常）患病率为15.5%（男性16.1%，女性14.9%）。如果按此推算，我国成人患糖尿病人数达9240万（男性5020万，女性4220万），有1.482亿处于糖尿病前期（男性7610万，女性7210万）。研究还表明，2型糖尿病随着年龄的增长，患病率明显上升。如果按年龄分组，2039岁的糖尿病患病率为3.2%，到了4059岁时，增加到11.5%。60的人群则达到了20.4%。即在60岁以上的年龄组，每5人即有1人患糖尿病。因此，糖尿病已经成为一个社会性问题。数据还表明，城市居民患病率高于农村（11.4对8.2%），经济发达地区高于欠发达地区。随着体重指数（BMI）的增加，2型糖尿病的患病稳步上升。其结果与国外的数据是一致的。尤其令人担忧的的是60.7 %人群，没有及时诊断出来。32型糖尿病的自然病程有什么特点？（1)糖尿病前期糖调节受损此阶段是指个体由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR），但血糖升高尚未达到或超过诊断糖尿病标准的时期。表现为空腹血糖受损（IFG）（空腹血糖6.1mmol/L,但7.8mmol/L,但20岁的成人糖尿病患病率平均为9.7%（男性10.6%，女性8.8%），糖尿病前期患病率为15.5%（男性16.1%，女性14.9%）。有上述危险因素的人群，要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。9血糖高了以后，如何进行干预治疗？如果多次检查，无论空腹还是餐后血糖高于正常，均要进行干预治疗。干预的手段无非是控制饮食、减少热量的摄入；增加运动、促进多余热量的消耗。首先大力提倡强化生活方式的干预，如果生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预必要时服用药物。有证据表明二甲双胍、阿卡波糖、罗格列酮和减肥药奥利司他都可以降低糖尿病前期人群2型糖尿病的发生危险性。10糖尿病患者如何进行饮食管理？饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，可以说是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。（1）饮食治疗的原则及目标控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。其目标就是：维持理想的血糖水平，干预、控制心血管危险因素，包括血脂异常和高血压。保持合理的体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重。对各种饮食成分的控制，具体来说，应遵循下列规则：（2）控制脂肪的摄入膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%，饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%， 避免或限制下列油性大的食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。（1）老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10%20%。（2）老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。（3）部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。（4）特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。16老年糖尿病治疗应注意什么？老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：（1）老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。（2）有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。（3）避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。（4） 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。（5）血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。此处可否移至上部变为第5条(灰色部分是否可改为)此外，尽管血糖控制是重要的，但更应重视减少其心脑血管风险和事件的治疗，如控制血脂、血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。第3节 降糖药物简介1口服降糖药主要有哪几类？高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂）。磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌；噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗；双胍类药物兼有减少肝脏葡萄糖的输出和改善胰岛素抵抗双重作用；红色为加入部分-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收。新一代的降糖药GLP-1受体激动剂和DDP-抑制剂这两类新型降糖药通过外源性药物激动受体或减少GLP-1在体内的失活而增强胰岛素分泌。此外，GLP-1受体激动剂还能抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空并具有中枢性食欲抑制作用。2二甲双胍有什么特点？双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出红色为加入部分 和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%，可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。此外，双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，并有使体重下降的趋势，但常常引起胃肠道不适等副作用。二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。3磺脲类药物有何特点？磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。4噻唑烷二酮类药物有何特点？噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%，马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物。有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中。近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险灰色部分改为红色部分噻唑烷二酮类药物的使用可能与肝功能的损害相关，因此使用此类药物之前和使用过程中需注意肝功能的监测。另外，最新的研究显示此类药物会增加骨折和心衰的风险，故而在有心衰的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。5.-糖苷酶抑制剂有何特点？此类药物的作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而