医疗技术风险预警管理制度.doc

医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案医疗技术风险是指在临床医疗工作中由于医学科学的固有规律导致的可能导致危及医疗对象生命健康的因素，进行医疗技术风险预警的监管与处置是临床医学与医院管理的重要内容。医院在开展医疗技术项目时应当具备一定的技术及设备、设施力量，以保证临床技术研究的正常开展。一、医疗技术风险防范处置（一）、职能分工1. 医务处负责全院医疗技术开展的审批、定期评估及初审上报等工作。2. 审计科负责全院开展医疗技术相关的医疗设备、耗材的物价审核及设置。3. 设备科负责全院医疗仪器设备的日常工作，医疗设备的购置计划和合理布置，医疗设备使用情况。其中计量管理员负责全院的计量强检工作，以及设备和材料的收发保管工作。维修工程师负责医疗设备的维修保养。4. 后勤保卫科负责全院医疗技术相关耗材的招标、审核及购置工作。5. 药剂科负责全院医疗技术相关药品的审核、采购以及使用监控工作。6. 伦理委员会负责全院医疗技术相关医学伦理问题的审核及监督工作。（二）、临床科室：1. 对病人进行的各项诊疗必须按医疗护理技术操作常规要求实施；2. 对操作中可能出现的并发症或意外必须了解，并熟悉相应处理对策。3. 创伤性操作必须要求患者在谈话同意书上签字。4. 操作前必须核对病人的床号、姓名及操作部位。5. 操作中要严格消毒，动作要轻、操作要熟练、防止粗心大意。6. 根据不同部位的解剖特点，操作中避免发生并发症，如刺破胸膜、损伤脏器、穿破血管或致肠穿孔等。7. 操作后，必须严密观察，防止发生意外情况。8. 应用新技术应按照医疗技术临床应用管理制度的规定，对应用过程中的疗效、不良反应、费用等进行动态管理，按时上报评估报告。（三）、麻醉科室：1. 根据不同病人的麻醉需要，做好麻醉前准备工作。2. 麻醉者必须于术前亲自查访手术病人。3. 必须准确了解和掌握病人的诊断及病情，明确手术部位，手术方式及要求，明确麻醉方式。4. 充分估计手术中可能发生的意外情况，并做好预防及抢救准备。5. 麻醉者必须坚守岗位，密切观察、记录病人变化，发生病情变化要及时与术者联系。6. 麻醉者遇到技术困难时，应及时请求上级医师协助处理，切忌不懂装懂，草率从事。7. 严格执行各种麻醉方法的技术操作常规，操作中必须做到准确无误，动作轻巧、敏捷、熟练。8. 慎用麻醉药，用药前严格“三查七对”，严格控制用药剂量。（四）、手术科室：1. 经治医师必须对病员的诊疗全过程负责。2. 经治医师(含手术者)必须做到亲自检查术前准备情况，亲自制定或参加制定手术方案。3. 坚持术前讨论与病情评估制度。（1） 手术必须进行术前小结与术前讨论。做到一例一讨论，切忌走过场。经治医师手术者必须亲自参加术前讨论会，对病人做到心中有数。（2） 对不能明确手术适应症的病人，不草率下达手术通知。4. 坚持手术审批制度。（1） 对重大、疑难手术或新开展的手术，必须填写手术报告单，经医务处批准后方可实施。（2） 不允许出现未经审批擅自手术。5. 坚持术前谈话制度。（1） 术者应亲自与患方指定代理人谈话。谈话时应以通俗语言交待病人的诊断、病情现状、手术的必要性，手术方法及术中、术后可能发生的问题及其预防、处理办法。（2） 认真解释患方关于手术的疑虑，谈话后若患方同意手术，则医患双方同时在手术同意书中签字。（3） 对重要器官的手术（如肢体及性器官切除等）必须同病人本人谈话，征得同意并签字。6. 对已确定手术的病人，按程序做好术前准备工作。（1） 填写手术通知单，正确书写病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、麻醉方式及手术者。（2） 准确下达术前医嘱，包括可能发生情况的预防性医嘱。7. 手术过程中应注意以下事项：（1） 手术者在为病人实施手术前，必须认真查对病人的床号、姓名、性别、年龄及手术部位，确认无误后，方可开始手术。（2） 术中要严格无菌操作，动作要轻巧熟练，关闭胸、腹腔时仔细检查，确实无异物遗留腔内，方可缝闭。（3） 术后除按常规下达医嘱外，尚须严密观察病情，一旦发生意外情况应及时处理。（4） 术中由于病情需要必须改变术式或出现其它情况，应及时同患方代理人沟通，取得理解。（5） 注意手术标本留存与送检过程中的核对与保管。8. 预防异物遗留体腔：（1） 凡颅腔、胸腔、腹腔、关节腔的手术，术前及关闭体腔前后均须严格清点登记器械、纱布及有尾纱布量，有疑问时必须彻底查清。（2） 术前必须将污敷料桶清理干净，以免发生混淆。（3） 凡手术台上拿下或掉下之物品，一律由台下护士保管，待手术结束方可拿出手术间。（4） 带实习生上台时，应由带教老师清点、核对，实习生单独上台时，由台下护士负责核对。（四）、医技科室：1. 各医技部门应当备有常用急救药品、器械。2. 创伤性检查前必须有患者谈话同意书；造影剂等按规定进行过敏性试验。3. 临床医生应当注意检查申请的合理性、必要性；对于非紧急性检查必须充分考虑患者体力情况。4. 急诊患者病情不稳定或行动不便时，对于必要性检查，应当由家属或公务员陪同前往，并通知医技部门事先准备。门诊患者病情不稳定时，可立即送至急诊进一步处理。5. 在院患者病情不稳定或行动不便时，对于必要性检查，尽量安排床边进行；若无法进行床边检查，对搬运及检查过程中可能出现的风险应当告之家属，签字同意后安排，并通知医技部门事先准备，必要时医务人员陪同前往。6. 由各医技部门负责人及医护人员，送检科室负责人及医护人员组成医技部门突发事件应急系统。7. 检查过程中应当注意患者是否出现不适主诉或异常体征，一旦发现，迅速判断起因、性质，必要时立即停止检查。8. 出现突发医疗意外事件时，应当立即启动应急处置预案。9. 应急处置预案启动时，首先就地给予基本生命支持；门急诊患者立即通知急诊医生、在院患者立即通知送检科室医护人员以最快速度到场参加抢救；随后将患者送至病房或急诊进一步治疗。10. 医技部门出现突发医疗意外事件应立即上报医务处/门急诊办公室、客户服务管理部。二、 医疗技术风险预警管理（一）、医疗技术风险预警管理原则和范围1. 目的：为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗技术风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗技术缺陷的发生，制定本制度。2. 范围：全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他医疗服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致不良医疗事件出现的医疗实践，无论患方有无投诉，都属于医疗技术风险的预警范围。3. 原则：医疗技术安全要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除医疗技术安全隐患、确保医疗安全为目的。4. 要求：医疗技术风险预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。（二）、医院技术风险预警管理内容1. 医疗文书（1） 门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2） 未在病历中记录药物过敏史等患者既往情况。（3） 未在规定时间内完成住院志、首次病程录、日常病程录及其它记录。（4） 凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。（5） 意外死亡病历未立即上报医务处或总值班。（6） 手术未进行术前讨论。（7） 未及时签定医院规定的各种医患协议类文书。（8） 造成病历等资料损失或丢失。2. 纪律（1） 工作人员擅自离岗。（2） 会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到紧急会诊邀请后，未在规定时限内到达现场诊查患者。（3） 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。（4） 门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。（5） 首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医务处批准而擅自实施。（6） 违反规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。（7） 未经允许，擅自将院内讨论的有关病人的情况等向患方或媒体透露。（8） 不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患方误解。（9） 违反医疗保险的有关规定。（10） 出现医德医风问题。3. 诊疗规范（1） 门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊或转诊。（2） 危重病人到达急诊科后，未立即开始抢救。（3） 会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。（4） 医务人员对危重病人未实施首诊负责制。（5） 门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。（6） 三级医师查房不及时或记录签字不及时。（7） 病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请示上级医师。（8） 对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。（9） 需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。（10） 对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。（11） 临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒。（12） 重大、疑难手术未在术前上报医务处。（13） 麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人。（14） 手术医师在术后未及时诊查手术病人。（15） 错发、漏发药物。（16） 医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。（17） 供应过期灭菌器械或不合格材料。（18） 护士未正确执行医嘱。（19） 采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。（20） 处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（21） 出现重大工伤、交通事故、中毒等批量病员时，未及时上报。（22） 术后病人观察不细致，未能及时发现异常出血或其它不良情况。（23） 因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系或转入科室无正当理由拖延转入。（24） 未按照医疗技术临床应用管理制度，对使用过程中发生问题的新技术立即采取上报及停止使用的措施。4. 医疗保障（1） 抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。（2） 设备、器材出自按故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。（3） 医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。（4） 医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。（5） 血、尿、粪等检查遗失标本。（6） 特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。（7） 检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（8） 未执行临床检验危急值报告制度。（9） 药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超量等。（10） 调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。（11） 调配中草药不是用计量器具而估计取药。（12） 营养餐有异物或出现重大调味失误。（13） 医疗收费错误。（14） 计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。（三）、医疗技术风险预警管理信息采集1. 各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、行政查房、伦理查房、教学查房等；2. 职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；3. 各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；4. 院外监督员提供；5. 职代会代表提案；6. 卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；7. 患方反映、投诉、举报；8. 医疗纠纷、医疗事故等。（四）、医疗技术风险预警处置程序1. 各临床、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有义务及时上报，由医务处汇总分析，并上报业务院长。视具体事件情节，可组织专家委员会讨论甄别，提出处理意见，报院办公会讨论处置。2. 凡发生医疗技术风险，造成医疗事件或纠纷者，院办、党办、医务处、社会接待办公室、门急诊办公室、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内上报。按医疗纠纷程序进行处置。3. 当事科室或个人，应在48小时内作出书面说明，上报医务处。根据情节、后果、态度和整改结果，有关部门在事件处置完毕后10个工作日内作出处理意见。4. 奖惩：对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。对于因处置不及时导致不良后果者，参照医院奖惩条例有关规定处罚。附： 医技科室常见突发医疗意外事件应急处置预案一、低血糖：1. 立即停止检查，尽量安排患者卧位，同时安慰患者。2. 了解患者病情，特别是糖尿病情况。3. 无禁忌症情况下予口服含糖饮料。4. 门急诊患者立即通知急诊医生、在院患者立即通知送检科室迅速到场，进一步处理。二、晕血：1. 立即停止检查，尽量安排患者卧位，同时安慰患者。2. 了解患者病情，特别是晕血史。3. 生命体征不稳定时可按压人中穴。4. 门急诊患者立即通知急诊医