中医诊法ppt课件

.,中医诊法山东中医药大学第二附属医院王兴臣,.,诊法定义,正确的诊断是合理治疗的前提诊法也称察病的方法，是指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法。,.,诊法内容,四诊望诊、闻诊、问诊、切诊望诊：全身和局部的神色形态闻诊：听声音和嗅气味问诊：询问病之发生发展、诊治过程现在症、及与其他疾病的关系切诊：脉诊和按诊,.,望诊,望诊，是凭借视觉对患者全身和局部的神色形态进行了解的过程。望舌是最具中医特色的诊法之一望诊应在充足的光线下进行，自然光线为佳。,.,望诊,一、全身望诊二、局部望诊三、望排出物四、望小儿指纹,.,全身望诊,全身望诊主要包括望病人的精神、气色、形体、姿态等整体表现，来对疾病的性质和病情的轻重缓急进行总体的认识。,.,一、望神,神的概念：广义指整个人体生命活动的外在表现。狭义指人的精神、意识、思维活动。望神主要是辨别：得神、少神、失神、假神。精气是神的物质基础。神色形态、呼吸意识“得神者昌，失神者亡”。“目”是望神的重点,.,得神神志清楚，语音清晰，双目精彩，面色红润，表情自然，思维有序，反应灵敏，动作灵活，气息平稳，肌肉不肖正气充足，脏腑功能未衰，病情较轻，预后良好。少神面色少华，精神不振，动作迟缓，饮食不佳，正气轻度损伤，或体质虚弱。,.,失神：面色晦暗/鲜艳暴露；目光呆滞，反应迟钝；精神萎靡，表情淡漠；呼吸异常，形体消瘦；神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；脏腑精气虚衰，病情严重，预后不良。,.,假神病情危重，突然出现“好转”的假象；精神萎靡，突然振奋，言语不休；神智不清，突然清醒；本无食欲，突然大增；面色晦暗，苍白无华，突然“面赤如妆”。脏腑精气衰竭，阴阳离决的先兆。喻为“回光返照”、“残灯复明”。,.,二、望色,色指皮肤颜色和光泽脏腑气血的表现。面色：诸经气血皆上注于面，面部皮肤薄嫩，色泽易于显露，便于观察，故为重点。望色以面部气色为主，兼顾肤色、目睛、爪甲等部位，还应当对痰、二便等排出物颜色。,.,常色：常人色泽（又称有气之色）特点有二红黄隐隐（有神气）、明润含蓄（有胃气）。主色：终生不变之色。客色随季节气候、情绪及运动影响而发生相应变化。如：天热面红。病色疾病反映于外之色。或晦暗枯槁或鲜明暴露、或虽鲜明但不应时应位、或某色独见。善色系五色虽出现异常变化，但尚且明润含蓄提示病情较轻，大多预后良好；恶色指五色晦暗枯槁，或病重反见鲜明暴露之色五脏精气衰败，病情危重，预后不良。,.,五色主病是指青、赤、黄、白、黑五种病色所主病症，也就是从五色的变化测知病位、病性。青色，为气血运行不畅、经脉瘀阻所致。主寒、主痛、主血瘀、主风。如寒甚可致经脉拘急，阻碍气血运行导致肤色青紫；阳气不足，不能温运血脉，运行迟缓或气机壅滞，出现青色；小儿面色青，多属肝风内动。,.,赤色面色发红，因热而面部脉络充实之象主热证：满面通红属实证；两颧潮红娇嫩，属虚证。戴阳证，指面色苍白时时泛红。黄色脾胃之本色，黄色不明润含蓄乃病色主脾虚、湿。萎黄：淡黄无华，脾胃虚弱气血不充；黄胖：色黄虚浮，脾失运化水湿内停；黄疸:湿热蕴结，熏蒸肝胆，胆汁外溢;阳黄/阴黄/瘟黄。,.,白色指发白而无华，为气血不荣之象，主虚、寒/淡白、晄白、苍白。面色淡白是指面色泛白而没有血色，面色淡白无华、唇舌色淡者，多属血虚证或失血症。面色晄白是指面色白得发亮，没有血色，多属阳虚证，晄白虚浮者多属阳虚水泛。面色苍白是指面色白而隐含青色或灰色，多属亡阳，气血暴脱或阴寒内盛。,.,黑色面部色黑，乃肾色外露或气血瘀滞之象，主肾虚、水饮、瘀血和寒证。面色黧黑，多为寒证和肾阳不足；面黑而焦，多为肾阴不足，虚火上熏；眼眶发黑，肾虚水泛或寒湿带下；面黑而肌肤甲错，为瘀血内阻。,.,三、望形态,指通过观察病人形体与姿态以察病的方法。望形体：形体壮实，活动正常是正气充盛；形体消瘦，倦怠喜静是气血不足；望姿态：肢体颤动，热病发痉或血不养筋；半身不遂、口眼歪斜属中风证；坐卧不宁，多是烦躁或疼痛；坐而仰首，喘粗气促，属肺实证；坐而俯首，少气懒言，属肺虚或肾虚,.,四、望排出物,排出物是排泄物和分泌物的总称。排泄物是人排出体外的代谢产物（大、小便，呕吐物）；分泌物指官窍分泌的液体（痰、涎、涕、唾）。望排出物主要观察其形、色、质、量的变化一般来讲，色淡、白，质清稀，多属寒证；色深、黄，质稠浊，多属实热证。“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。,.,1.望痰痰清有泡沫为风痰；色白清稀为寒痰；痰黄稠粘为热痰；痰色白而易咯出者，多为湿痰；痰少不易咯出属燥痰；咳唾腥臭脓痰或脓血的是肺痈；劳嗽久咳，咯吐血痰多为虚火损伤肺络。,.,2.望呕吐物胃热则呕物稠浊酸臭；胃寒则吐物清稀无臭；食滞则呕吐酸腐；胃络伤见呕血；呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热。,.,3.望小便小便清澈而长为寒；赤涩短少为热；偶有砂石为石淋；浑浊如米泔为膏淋；小便见血色，热涩刺痛为血淋。,.,五、望小儿指纹,小儿食指络脉分风、气、命三关；食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关；根据络脉在三关的显露部位，判断邪气的浅深和病情的轻重。临床意义可概括为：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。透关射甲：络脉有命关至指甲端，病情凶险,.,闻诊,包括听声音和嗅气味听声音掌握声音的高低、强弱、清浊变化的临床意义。嗅气味包括口气、汗气、鼻臭、身臭和病室气味（腐尸味、尿臊味、烂苹果味、血腥味）。,.,一、听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等声音。一般来讲，声音高亢有力者为正常或实证；声音低弱无力者多为虚证。实证和热证声音重浊而粗、高亢洪亮；虚证和寒证声音轻细低弱，静默懒言。,.,1.语言（语言错乱）谵语神智不清，胡言乱语，声高有力主实热；郑声神智不清，语多重复，断续低弱主虚证。独语喃喃自语，喋喋不休，逢人便止。多为心气不足或痰浊蒙蔽心窍所致。狂言精神错乱，骂唳号叫，语无伦次，不避亲疏。多为痰火扰心或热入心包。,.,2.呼吸喘呼吸急促，甚至鼻翼煽动，张口抬肩，难以平卧。分实喘和虚喘。发作急剧，声高而气粗，呼出为快。多为病邪壅塞肺气所致，属实喘；来势较缓，喘声低微，气怯声低，吸入为快，动辄加剧。为肾不纳气或肺气虚衰，属虚喘。哮呼吸急促，喉中如有哮鸣声，哮证有寒热之别，时发时止，反复难愈。上气气促咳嗽，气逆喉间。多为痰饮内停，或阴虚火旺，气道壅塞。,.,3.咳嗽（测肺病寒热虚实）有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰为咳嗽。咳声重浊为肺实；咳声低弱少气或久咳声哑多为虚证；咳声阵作，终止时作鹭鸶叫为百日咳；若咳声如犬叫，可见于白喉。4.呕吐有胃内容物自口而出为呕吐。呕吐来势较缓，声低物清，属虚证或寒证；呕吐来势较猛，声亮物浊，属实证或热证。,.,5.呃逆胃气自喉间冲逆而上，不能自已，即“打呃”。呃逆频频，连续有力，高亢而短，属邪热客胃。呃声低沉而长，气弱无力多属脾胃虚寒。呃逆在临床上是观察胃气存亡的重要指标之一，久病、重病出现呃逆为胃气将败的危重征兆。“久病闻呃尤可惊”,.,二、嗅气味,包括身体、口腔、呼吸和各种排泄物、分泌物的气味。气味臭秽或腥臭多为实证热证；气味清淡者多为虚寒。了解病程长短、病邪轻重及寒热属性。,.,1.口气口腔发出的气味。口气酸腐，嗳气酸馊多为内有宿食，消化不良口气秽浊多由胃中湿热停滞；口气腥腐可见于内痈或牙疳。2.鼻气指鼻腔分泌物及由鼻呼出的气味鼻涕腥臭黄稠为鼻渊；鼻气秽臭而鼻腔干燥，嗅觉减退，甚至不闻香臭，为鼻藁。,.,3.汗气由汗出过多而产生。汗有腥臭为湿热蕴蒸；瘟疫病人汗气臭秽为热毒甚；水肿患者汗出有尿臭味，为肾气衰败。4.排出物的气味痰咳吐浊痰腥臭，为热毒炽盛，多见于肺痈；痰液清稀而无腥臭为寒痰。二便小便黄赤浊臭为湿热；小便清澈而臊臭为寒证。大便臭秽为湿热；粪便酸气伴未消化物多为食滞。,.,5.某些疾病的特殊气味有些疾病发展到一定的阶段会出现特殊的臭气。如肝昏迷的病人呼出的气体有氨味，称为肝臭；消渴病人危重阶段可有烂苹果的气味；尿毒症者有尿臊气；晚期肿瘤或危重病人会出现腐臭或戾臭等。,.,问诊,问诊是医生通过对患者或陪诊者进行有目的的询问，来了解疾病的开始、发展以及治疗经过、目前症状和与疾病相关的情况，以诊察疾病的方法。在四诊中占有重要的地位。中医的问诊内容与现代医学中“问病史”多相同，但有其独到之处，现介绍如下。,.,原版十问歌赋,一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验,.,新编十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再将诊疗经过掺。个人家族当问遍，妇女经带并胎产。小儿传染接种史，疹痘惊疳嗜食偏,.,一、问寒热,寒：怕冷的感觉。自觉寒冷得温不缓解者为恶寒；得温可缓解者为畏寒。热;发热，包括体温高，或自觉热，或他觉热三种。1、恶寒发热恶寒发热同时并见，主表证恶寒重发热轻为外感风寒；发热重而恶寒轻为外感风热；2.但寒不热只觉怕冷而不发热，多为里寒证。新病畏寒多为实寒；久病畏寒多为虚寒。,.,3.但热不寒但觉发热而不怕冷，多为里热证壮热：高热不退，只恶热不恶寒主里实热证潮热：定时发热或热甚，如潮汐有一定规律。阳明潮热：日晡潮热，热势高，伴腹胀便秘；阴虚潮热：午后或入夜骨蒸潮热，伴盗汗；湿温潮热：午后热甚，身热不扬，见头身困重低热：轻度发热，热势低，多在37-38度；可见于温病后期或内伤杂病。4.寒热往来恶寒与发热交替往来，为邪结半表半里，正邪交争之象，可见于少阳病和疟疾。,.,二、问汗,出汗是一种正常的生理现象，常人进食辛辣，或体力活动，或情绪变化，或气温升高，或衣被过厚等均可使汗出增多。但当汗无汗或汗出过多或伴异常感觉时，则为病理现象。1.表证辨汗表证无汗多为表实；表证有汗，为表虚证或表热证。2.里证辨汗自汗：白天汗出，动辄尤甚，为卫阳不固；盗汗：睡时汗出，醒时自止，为阴虚内热；大汗：汗出量多，津液大泄，为实热或亡阳；,.,战汗：先恶寒战栗而后汗出；汗出热退，脉静身凉，是邪去正安之佳象，汗出仍躁，脉来疾急，是邪盛正衰之危侯。3.局部辨汗头汗可因阳热或湿热；半身出汗或痰湿或中风，无汗部位为病侧；心胸部位汗出多因心脾两虚；手足汗出者为脾胃湿热或阴经郁热而致。,.,三、问异常感觉,异常感觉多由病理变化而产生，可出现在机体各部分，为病邪侵袭或脏腑功能失调，气血运行不畅所致。异常感觉往往是疾病最先出现的症状，包含疾病的早期诊断的重要信息。应注意询问其特点、程度、部位、时间等，结合相应部位的功能和形态等情况。,.,1.疼痛疼痛而兼有胀满多由气滞所致；疼痛如针刺状为刺痛，是瘀血导致的特点；痛如刀割或疼痛绞，痛势剧烈为实邪内侵，气机闭阻；疼痛游走不定多为风邪偏胜或气滞所致；疼痛部位固定多属血瘀或寒湿偏胜；疼痛而有烧灼感多见火邪致病；疼痛而觉局部寒冷，得温则减为寒邪阻络或阳气不足所致；疼痛隐隐，绵绵不绝，痛处喜按，多有气血不足。,.,2.酸重麻木酸指肢体、关节和肌肉酸楚无力；重指头身肢体感觉沉重，无力抬举；麻指皮下有蚁行感，按之不止；木是知觉消失，不知痛痒；病变在经络骨节和肌肤，为外邪侵袭，气血运行不利或气血不足所致。,.,3.眩晕眩为眼目昏花，阵阵发黑；晕指有旋转感二者并见称为眩晕。有虚有实，虚由肝肾亏损、气血不足，实则风火痰浊为患。4.耳鸣耳聋耳鸣是自觉耳中有鸣响，甚则妨碍听觉；耳聋为听力减退或消失。有虚有实，虚由肝肾亏损、气血不足，实则风火痰浊有关。,.,5.心悸怔忡心悸指自觉心跳不宁；严重时心慌剧烈，休作无时，称为怔仲；以虚证为多，也可因邪热入里，痰火内扰，或心血瘀阻，及水气凌心等病证。6.痞满指自觉胸腹部胀满充实，甚至可以摸到包块。主要由于脏腑气机不畅或痰气交阻所致。,.,四、问饮食口味,内容包括：食欲好坏、食量多少、食后反应、口渴与饮水、口味偏嗜、冷暖喜恶等，临床意义：1）判断脾胃以及有关脏腑功能盛衰，2）分析体内津液的盈亏3）了解津液的输布情况,.,1.食欲和食量食少纳呆，多为脾胃气虚/内伤食滞/湿邪困脾；脘胀厌食，嗳腐吞酸，多为食滞胃脘；纳少厌油，黄疸发热，肢体困重，肝胆湿热/脾胃湿热；食欲不振，胸胁胀痛，抑郁易怒，为肝气犯胃；育龄妇女突然停经而厌食、呕恶，脉冲滑，应当考虑妊娠恶阻；消谷善饥，多为胃火炽盛，如伴有多饮多尿，见于消渴病；,.,饥不欲食，常为胃阴不足；食入则吐，多属胃中实火上逆；朝食暮吐或暮食朝吐，多因脾胃虚寒；吞咽艰涩，梗噎不顺者，可见于噎嗝重病本不欲食，突然思食、多食，为脾胃之气将绝的征象，称为“除中”，为“回光返照”之象；,.,2.口渴与饮水口渴喜热饮为寒湿内停；渴喜冷饮为热盛津伤；口渴而不欲饮者，或水入即吐，多见于水湿内停，或湿热内困，津液不能上承所致；口干欲漱水而不欲咽者，可见于瘀血证；多饮多尿见于消渴。3.口味口苦见于胃中积热或肝胆湿热；口淡多见于水湿内停，或脾胃虚寒；,.,口甜多见于脾胃湿热；口酸多见于肝胃不和；口咸多见于肾虚内热；口腻多见于脾胃湿阻；口臭多见于胃火炽盛；病人喜食辛辣、热饮多为胃寒；相反喜食生冷者，多为胃中郁火。,.,五、问睡眠,睡眠异常有失眠与嗜睡。不易入睡或易于惊醒，甚至彻夜难眠为失眠；时时欲睡，精神不振，头重困倦为嗜睡。病重嗜睡多为危象。虚证为心血不足，心失所养；阴虚火旺，内扰心神或气血不足，清阳不升；或心肾阳虚。实证为邪气（食滞）内扰，气机不畅或痰湿内盛等所致，,.,六、问二便,问二便以了解脾胃、大肠、肺、肾及膀胱的情况。应当注意二便的次数、数量、性质、颜色、气味、以及有无疼痛、出血等伴随情况。,.,七、问小儿及妇女,问小儿时应当了解出生前后情况、出生后的预防接种、传染病史以及常易引起小儿疾病的因素如外感、饮食、惊吓等。妇女除常规的问诊外，应了解经、带、胎、产等情况。,.,切诊,切诊是用手指或手掌对患者的某些部位（肌肤、胸腹、筋骨以及脉搏）进行触、摸、按、压，从而了解健康状态，诊察病情的方法。“切而知之谓之神”。切诊主要包括按诊和脉诊。,.,一、按诊,医生运用手指、手掌在病人体表一定部位进行触、摸、按、压、扣击来诊察疾病的方法。目的：测知局部冷暖、软硬、润燥、压痛、痞块等异常变化，以推断疾病的部位和性质。,.,按诊的内容,按胸胁、按脘腹、按皮肤、按手足、按腧穴按虚里：心尖搏动处，为宗气之所居。按脘腹：日本的汉方医学腹诊：心下、胃脘、大腹、脐腹、小腹、少腹。按尺肤：又称诊尺肤，上下滑动来感觉尺肤的寒热、滑涩、缓急。水肿、肤胀。按腧穴：找准穴。肺腧穴压疼示肺病、肝腧穴或其门穴压疼是肝病。,.,二、脉诊,又称切脉、持脉、把脉、候脉。是医生用手指对患者特定部位动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解身体状况，辨别病症的诊察方法。是中医最具特色的一种诊察方法。“巧匠”应当熟悉脉学原理、把握脉学基本知识、按照脉学基本要求与方法，反复训练，仔细体会。,.,脉象的产生,心是形成脉象的主要动力：心气推动血液运行，脉管随之节律跳动，形成脉搏。气血是形成脉象的基础：气旺血充脉跳正常。脏腑协同是脉象正常的前提：肺朝百脉，脾气统摄，肝气调节，肾气的源动力协助。,.,脉诊的意义,血脉内联脏腑，外达肌表，运行气血，周流不息，所以脉为脏腑气血的外在表现。测知脏腑气血盛衰；分析正邪消长的情况；判断疾病的部位和性质；推断疾病的进退预后。,.,切脉的部位和方法遍诊法：素问三部九候论上部为头，中部为手，下部为足，上中下三部各分天地人三候，三三合而为九，故称三部九候诊法。三部诊法：张仲景伤寒杂病论，即诊“人迎、寸口、趺阳”三脉。寸口诊法：“寸口”诊法是指切按桡骨茎突内侧的一段桡动脉搏动。,.,寸口诊法：寸口脉分为寸、关、尺三部，以桡骨茎突为标记，其内侧为关，关前为寸，关后为尺。两手各有寸、关、尺三部，每部各分浮、中、沉三候。寸口分候脏腑：左手寸、关、尺分候心、肝、肾；右手寸、关、尺分候肺、脾、命门。,.,诊脉方法举、按、寻、循是诊察脉象的四种基本指法。轻轻按在皮肤上体察脉象为“浮取”，名“举”；用力较重，甚至按至筋骨为“沉取”，名为“按”；手指沿管径左右推寻为“寻”；手指沿管径方向上下移动为“循”。,诊脉的方法,.,诊脉注意事项,一呼一吸称为“一息”：正常人的脉象应当一息4-5次。脉五十动：诊脉的时间不应少于50次脉搏跳动的时间。桡动脉位置异常所致的“斜飞脉”和“反关脉”，不属病脉。,.,正常脉象（平脉）,不浮不沉，不疾不许，从容和缓，节律一致；流利有力，节律整齐（不散乱）；三部均有，沉取不绝，一息四到五至（相当于72-80次/分钟），并随生理活动、季节气候和环境不同而有相应变化。古人概括为为“有胃、有神、有根”。,.,脉象要素(构成脉象的基本因素),脉位：脉显部位的浅深；至数：脉搏频率；四五平、过五数、不足四为迟脉长：脉动应指的径向范围长短；过则长不及短脉宽：脉动应指的径向范围大小；脉力：脉搏强弱；有力为实，无力为虚脉律：节律的均匀度；停歇的至数、时间规则否流利度和紧张度：滑涩、弦紧缓,.,按脉位深浅分：浮脉轻按即得，重按稍减而不空；举之有余，按之不足。主表证。浮而