乳房疾病(中医).ppt

乳房疾病,外科教研室,总论位置、组成,乳房位于胸前第二和第六肋骨水平之间乳头头晕乳窍乳络乳囊,总论乳房与经络的关系,1、足阳明胃经行贯乳中2、足太阴脾经络胃上膈，布于胸中3、足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行4、足少阴肾经上贯肝膈而与乳联5、冲任二脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中，冲脉夹脐上行，至胸中而散故有“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”之称谓。乳房疾病与肝、胃、肾经及冲任二脉有密切联系,总论乳房与脏腑的关系,1、乳房的发育与肾、冲任关系密切素问上古天真论女子：七岁：肾气盛齿更发长二七：天癸至、任脉通、太冲脉盛月事以时下七七：任脉虚、太冲脉衰，天癸绝2、乳汁的形成、充缺与脏腑关系密切。妇科经论：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”3、乳房与性腺轴的关系。乳房与子宫均为性腺轴的靶器官,总论病因病机,感染性疾病-乳头破碎，感染毒邪乳汁郁滞，排泄嗜食厚味、脾胃积热障碍，久而化热，情志内伤、肝气不舒热腐而成脓肿肿瘤性疾病忧思郁怒，肝脾受损，气滞血瘀痰凝而成“乳中结核”,四诊在乳房疾病诊断中的运用（一）问诊,1、年龄：乳腺疾病的发病年龄有很大的差异。2、月经史：初潮年龄，绝经年龄，月经周期是否规律等对乳腺疾病有影响。3、结婚生育哺乳：大于40岁未孕或第一胎生产大于35岁者，乳腺恶性肿瘤发病率上升。4、发病情况：与发病有关的现病史。5、母系乳腺癌家族史及与内分泌相关的疾病史：,（二）望诊,1、乳房大小及副乳房2、乳房皮肤颜色的改变3、皮肤或乳晕处的漏管4、乳头改变：先天性（生理多）乳头内陷后天性（病理多）乳头偏移乳头破碎5、乳头分泌物：自溢性分泌物病理性多挤溢性分泌物生理性多,（三）触诊,1、乳房的划分：四个象限、二个部2、体位：坐（站）位+卧位3、操作手法：4、操作程序：先望后触、先健后患内上外上外下内下乳晕部5、淋巴结的检查：腋下、锁骨上,胸骨,内上象限,外上象限,内下象限,外下象限,腋尾部,中央部,乳房区域划分图,注意事项,1、检查最佳时间：经后一周。2、青春发育时期的乳腺可触到结节3、肿块的描述：（位置、大小、质地、疼痛、边界、活动度；肿块与表皮粘连，与基底是否粘连）4、配合必要的辅助检查,辅助检查,1、超声：对实性或囊性肿块有鉴别2、钼靶：疑乳腺癌或年龄超过40岁时首选3、细胞学检查：对分泌物或排出物行脱落细胞涂片检查4、活组织检查：针穿或手术切除组织等5、乳管镜6、CT、MR,乳房疾病归类,一、急性感染性疾病乳痈、乳发二、慢性感染性疾病乳痨三、腺体增生性疾病乳癖、乳疬良性乳核、乳衄四、肿瘤性疾病恶性乳岩,课后要求,1、掌握乳房疾病与脏腑经络的关系；2、掌握四诊诊断要点，以问诊、触诊为重点。,乳痈（急性乳腺炎）,定义：由热毒入侵乳房而引起的急性化脓性疾病特点：常发生于初产产后妇女既有局部表现,又有全身症状易发生传囊、乳漏等变证临床分类:外吹乳痈哺乳期发生内吹乳痈妊娠期发生不乳儿乳痈非哺乳、非妊娠期发生,病因病机,总病机：肝经之气+阳明之热乳痈乳汁郁积乳头破碎、畸形乳邪外外感风邪互结感受外邪婴儿口中热毒壅塞吹之气侵入乳孔乳络饮食不节胃热壅滞乳痈,病因病机,内肝郁胃热气机失于疏泄经络阻塞吹胎气上冲结于阳明经气血瘀滞乳痈,临床表现,初起（郁乳期）：乳房局部肿胀疼痛，乳汁分泌不畅，局部压痛，皮肤微热微红；全身可见恶寒发热，口渴，便秘，苔薄白脉数。成脓（酿脓期）：乳房肿胀而跳痛，肿块不清或增大。皮肤欣红灼热；触痛明显，中央高软，有波动感或穿刺有脓；全身症见壮热不退，口渴思饮，溲赤，便秘，舌红苔黄，脉洪数。,临床表现,溃后（溃脓期）顺证者溃后脓出通畅，痛减，热退，肿消愈合逆证者溃脓不畅，痛不减，热不退，肿不消传囊溃后，乳汁从疮口而出乳漏,治疗（一）内治,初起气滞热壅疏肝清胃，通乳消肿瓜蒌牛蒡汤加减成脓热毒炽盛清热解毒，托里透脓透脓散加减顺者正虚毒恋益气和营托毒溃后托里消毒散加减逆者根据具体症状分期治疗,（二）外治,1.初起：以乳汁不通吸乳器、按摩以结块疼痛者金黄膏，玉露膏外敷2.成脓：切开排脓要求：在波动感最明显处及时切排，取其低位，切口应按乳络方向（以乳头为中心呈放射状切口）。切口应引流通畅，防袋脓及传囊，防伤及乳络产生乳漏。3.溃后：垫棉法加压防袋脓。引流至脓净或仅有黄稠滋水时改生肌散收口。传囊：成脓者可行自切开引流。乳漏：参后乳漏。,预防,1、避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。2、及时矫正乳头内陷，治疗乳头破损或皲裂；3、养成良好卫生习惯；4、正确的哺乳习惯。,思考题,1、乳痈三期辨证要点是什么?2、什么是传囊乳痈?3、如何能预防传囊乳痈的发生?,乳发（乳房蜂窝组织炎或乳房坏疽）,定义：乳发是发生在乳房部肌肤之间，容易腐烂坏死的严重化脓性疾病特点：红而漫肿、疼痛剧烈、皮肉迅速腐烂坏死，可发生内陷,粉刺性乳痈（浆细胞性乳腺炎）,定义：是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病特点：多发生在非哺乳及非妊娠期有乳头凹陷史脓液中夹有脂质样物易反复发作，形成瘘管,乳漏,定义：发生在乳房部或乳晕部的疮口溃脓后，久不收口而形成管道特点：疮口脓水淋漓杂有乳汁或有豆渣样物溃后经久不愈乳房部漏预后较好分类乳晕部漏病程较长，易反复发作,病因病机,乳痈、发、痨失治乳络受损乳房部切开不当与脓腔相通痨后失养漏乳晕部乳腺管及乳头染毒化脓先天畸形溃破成漏,诊断,乳房部:乳痈或乳发史+临床特点乳痨史+脓水稀薄或杂有败絮状物或+阴虚内热等全身症状+临床特点乳晕部：非哺乳期，乳头内陷史+临床特点反复发作：缓解时乳晕附近黄豆大小结块，无明显不适发作时结块增大，疼痛，变红成脓溃破时流出脓性分泌物,辨证论治,（一）内治：阴虚邪恋：养阴清热六味地黄丸合清骨散加减气血两亏：益气补血，托里透脓十全大补汤合托里消毒饮（二）外治：敷贴法：药线拔管；手术疗法。,乳痨（乳房结核）,定义：发生于乳房部的慢性化脓性疾病特点：好发于体虚或有其它结核病史妇女病程较长，病情进展缓慢局部红肿热痛及全身症状不明显,临床表现,初起：病程较长，肿块红肿热痛不明显，全身症状不明显成脓：寒性脓肿，伴阴虚内热全身症状溃后：难溃难敛，脓液稀薄夹败絮样物，易形成窦道、乳漏,治疗,抗痨中医辨证诊治,乳痈与乳痨的鉴别,乳癖（乳腺增生病）,定义：既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱特点：单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关外科正宗：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠垂作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”,乳腺生理性的增生是一条随生理周期出现的有规律的起伏线。,病理性的增生是在致病因素的作用下，起伏线出现了只起不伏的持续现象。,病因病机,肝郁气滞郁久化热气滞灼津成痰痰凝积聚乳房乳癖冲任失调血瘀气血瘀滞,分类,（一）按病变的程度分类轻度高度不典型增生属癌前期病变。（二）按病变时间长短分类早期（小叶增生期）中期（纤维腺病期）晚期（纤维化期）,治疗,（一）内治：按中医辨证治疗：肝郁痰凝疏肝解郁、化痰散结逍遥蒌贝散冲任失调调摄冲任二仙汤合四物汤加减（二）外治：为辅助疗法，如中药外敷等,思考题,乳腺生理增生与乳腺病理增生的区别,乳核,定义：发生于乳房部最常见的良性肿瘤。特点：好发于20-25岁青年女性乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光滑，推多活动,治疗,内治：按中医辨证治疗肝气郁结疏肝解郁、化痰散结逍遥散加减血瘀痰凝疏肝活血、化痰散结逍遥散合桃红四物汤加减外治：手术切除,乳癖与乳核的鉴别,乳衄（乳腺导管内乳头状瘤）,定义：乳窍不时溢出少量血液特点：乳头自溢血性液体，或乳晕下单发肿块病因病机：忧思郁怒，肝气不舒，郁久化火，迫血妄行肝郁伤脾，脾失统摄，血不循经,诊断,1.多见40岁左右妇女2.多为单发，乳头自溢血性（浆液性）分泌物3.无明显疼痛4.按压某区域可见乳头出血增多或扪到乳晕附近肿块5.行乳管造影、乳管内窥镜、脱落细胞学检查有助于诊断,辨证论治,（一）内治：肝郁火旺疏肝解郁，凉血止血丹栀逍遥散加减脾虚血亏健脾养血止血归脾汤加减（二）外治：手术疗法,乳疬（乳房异常发育症）,定义：男、女儿童或中老年男性在乳晕部出现疼痛性结块,诊断,1、患肝脏疾病或生殖系统疾病的中老年男性，或10岁左右肥胖的儿童2、症状：多单发，乳晕中央扁平肿块，有轻度压痛或胀痛感3、体征：肿块质地中等，边界清，活动良好,乳岩,定义：发生于乳房部的恶性肿瘤乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。特点：无痛、无热、皮色不变、质地坚硬的肿块；或表面凹凸不平，溃似泛莲,流行病学,全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌我国，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤死亡率的首位乳腺癌已成为上升幅度最快的恶性肿瘤之一，目前已步入每年2%3%的快速增长期发病高峰以4050岁左右女性为主乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区,病因病机,情志失调饮食失节冲任不调,现代医学认为与下列因素有关,1.性激素变化：以更年期居多2.激素因素作用：初潮早，绝经晚，未婚，未哺乳，35岁以上未育者发病率高3.遗传（易感）因素：4.地区因素：欧美多，亚洲国家少5.饮食习惯：高脂饮食者发病多，肥胖人发病率高6.癌前期病变：如乳腺不典型增生7.其他因素：如放射线、致癌药物等,家族性乳腺癌,在一个家族中有两个具有血缘关系的成员患有乳腺癌,就可称作家族性乳腺癌具有明确遗传因子的乳腺癌称作遗传性乳腺癌大部分遗传性乳腺癌都具有家族聚集性大部分的遗传性乳腺癌与BRCA-1(基因)和BRCA-2有关,乳腺癌的防治,早期发现早期诊断早期治疗,诊断,一、较典型1、绝经期前后发病率相对较高有发病年轻化趋势2、多以无痛性肿块为首发症状3、皮肤凹陷可现“酒窝征”皮肤水肿粘连出现“橘皮样变”4、乳头后天性回缩形成内陷，偏离乳晕中央5、乳头自溢性血性(浆液性)分泌物多见6、伴有同侧腋下淋巴结肿大,二、不典型,1、无肿块炎性乳癌隐性乳癌湿疹样乳癌早期2、肿块特征不明显妊娠或哺乳期肿块难于触诊肿块呈局部性肥厚肿块质地韧或软肿块表现边界清楚或较清楚,二、不典型,3、多发肿块：2%的乳癌表现为多发性肿块4、其它表现：乳房皮肤有红肿乳头湿疹样改变,治疗,手术治疗化疗放射治疗内分泌治疗分子靶向治疗中医药治疗,新的治疗理念和方法正在动摇和代替传统的治疗方法,1、手术方面保乳手术正逐渐代替全乳切除术腋窝淋巴结清扫仅限于淋巴结阳性病人2、放疗方面放射野越来越小，部分乳房照射有可能代替全乳照射，靶向放疗代替大野放疗,3、内科治疗方向芳香化酶抑制剂用于绝经后乳腺癌显示其疗效优于他莫昔芬蒽环类、紫杉类药物用于乳腺癌的辅助化疗比传统的CMF方案更好的结果，密集方案动摇了传统的3周方案。4、未来乳腺癌辅助治疗的方向规范化、个体化以及靶向药物联合化疗,外科治疗,根治术改良根治术保乳根治术,辅助化学治疗,术后辅助化疗：乳腺癌是一种全身性疾病。全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率新辅助化疗：对非远处转移性的肿瘤在局部治疗前进行的全身性、系统性的细胞毒性药物治疗，以化疗作为乳腺癌的第一步治疗,新辅助化疗的价值和意义,新辅助化疗早期多应用于难以手术治疗的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌的治疗，以期缩小病灶，为手术治疗创造机会；目前已越来越多地应用于可手术乳腺癌的治疗中，以增加保乳手术机会，缩小手术范围，提高患者的生活质量新辅助化疗有多种方案可选择，以选用蒽环联合紫杉类药物为主。新辅助化疗最佳周期数尚无定论，一般认为46个周期比较适宜新辅助化疗为我们提供了初步判断肿瘤对化疗药物敏感性的体内模型，也为我们研究肿瘤的生物学特性提供了依据，如何根据肿瘤的分子特征设计和制定个体化的化疗方案以取得最好疗效是今后的重点,放射治疗,提高局部和区域病变的局部控制率可能提高其长期生存率,分子靶向治疗,分子靶向治疗：利用肿瘤细胞可以表达，而正常细胞很上很少或不表达的特定基因或基因的表达产物，形成相对或绝对靶向，最大限度地杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞损伤很小其代表为表皮生长因子受体。其家族有4个成员Her-1（EGFR）、Her-2、Her-3和Her-4,曲妥珠单抗（赫赛汀Herceptin）,作用机制：该药与Her-2受体结合后干扰后者的自身磷酸化及阻碍异源二聚体形成，抑制信号传导系统的激活，从而抑制肿瘤细胞的增殖,中医治疗,中医认为癌证的发生一是人体自身正气不足，脏腑功能紊乱；二是邪气入侵。与其相关的病机有肝气郁结、脾虚失运；肝肾不足、冲