监护心电图入门

监护心电图入门,快 的！慢 的！宽 的！乱 的！,正常心电图,传导系统解剖,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室束、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,窦房结,房室结,束支,心电图产生,心电图各波段,横向一小格40ms纵向一小格0.1mv,各波段意义,P波：P波的前部代表右心房的激动，中间部分代表左、右心房共同的激动，后部代表左心房的激动。 I、II导联直立，aVR导联倒立 P波时限0.22s为PR延长，要考虑传导阻滞QRS波群：R波：向上的波Q波：R波前第一个向下的波，0.04s 0.15mv为q波S波：R波后向下的波 QRS0.12s 肢导联均3s可有黑矇，5s可有晕厥 可有各种快速心律失常，如频发房早、房速、房扑、房颤危险性： 不会引起猝死，但严重影响生活质量 快速性心律失常终止时可出现长PP间期，为较危险时刻治疗： 暂时性提高心率：舒喘灵，氨茶碱，阿托品 起搏器治疗,常见心律失常 病窦综合征,常见心律失常 房早,要点: P波与窦性不同 提前出现 提前过早PR可延长，甚至可不下传，为生理现象，无临床意义 5次/分为频发房早，3个房早连续出现为短阵房速危险性： 室上性早搏一般不会有明显血流动力学改变治疗： 一般不需处理 频发房早、房速有明显症状的，可予异搏定、胺碘酮等,常见心律失常 房早,频发多源性房早,频发交界性早搏伴未下传,常见心律失常 室早,要点: 宽大0.12s，畸形 提前出现,其前无相关P波 与正常QRS形态不一致 5次/分为频发室早，3个室早连续出现为短阵室速,常见心律失常 室早,二联律,三联律,室早连发,常见心律失常 室早,危险性： 频发、多源性室早可诱发室速、室扑、室颤 R on T 现象，尤以室早位于T波升支最为危险，随时可发生猝死！ QT间期延长、低钾、低镁、扩心病时室早十分危险,常见心律失常 室早,监护时注意： 室早形态是否一致 发生次数 是否有连续2个以上的早搏连续出现 是否有低钾、低镁一般来说，无低钾、低镁时，2级可继续观察，3级需密切观察，4级需及时处理治疗： 利多卡因、胺碘酮 补钾、镁,室性早搏的Lown分级法,常见心律失常 房性心动过速,要点: P波与窦性不同 连续出现，心率130-180次/分 心率过快时PR可延长，甚至可不下传，为生理现象，无临床意义危险性： 持续时间短，一般不会有明显血流动力学改变治疗： 一般不需处理 有明显症状的，可予异搏定、胺碘酮等,未下传,常见心律失常 房扑,要点: 可见规律出现的房扑F波 心房率240-350次分，多在300次/分左右 2：1下传时不易诊断，但心率在150次/分左右，室率极整齐危险性： 持续时间长，但由于心律整齐一般不会有明显血流动力学改变 控制心室率比房颤困难治疗： 药物转复：胺碘酮、异搏定 电转复 控制心室率：B受体阻滞剂，洋地黄类，地尔硫卓，胺碘酮,按压颈动脉窦,常见心律失常 房颤,要点: V1、II导联可见无规律出现的房颤f波 心房率450-600次分 室律不整齐，无规律危险性： 持续时间长，由于心律不整齐开始有明显症状，可逐渐适应，可长期生存 心房失去泵血功能、心律不整齐等因素导致心输出量减少20% 心房内血栓，引起体循环栓塞 房颤转为窦性心律时，窦房结恢复时间可能很长，可引起晕厥。 如房颤室律规则，室率60bpm，很可能发生高度房室传导阻滞。,常见心律失常 房颤,治疗：1、首选控制心室率：药物：洋地黄类，受体阻滞剂目标：静息心室率60-90次/分，轻微活动后110次/分抗血小板药物：阿司匹林肠溶片75-150mg qd2、持续时间0.12s，2/3病人0.14s，畸形2、频率100-250 次/分持续时间超过30s为持续性室速3、节律单形性室速多整齐，多形性室速不整齐4、P波P波多藏于QRS中，与QRS分离危险性：严重影响血流动力学，需紧急处理。处理： 利多卡因,胺碘酮 电击复律 受体阻滞剂 ICD,常见心律失常 室速,宽QRS心动过速原因：1、室性心动过速占80%，因此应首先考虑是否为室速。2、室上性心动过速伴室内传导异常：伴束支阻滞、室内差异性传导、预激综合征、应用抗心律失常药物3、起搏器介导的心动过速鉴别：临床资料：有无器质性心脏病，平时心电图，利多卡因有效，血流动力学改变Brugada四步法：敏感性98.8%，特异性96.5%第一步：胸前导联QRS均无RS形第二步：RS间期100ms第三步：P波与QRS分离第四步：符合室速图形，即QRS呈RBBB型时，V1导联呈R、QR或RS，V6 R/S30ms或RS间期70ms，S波有明显切迹，V6 呈QS或QR形。,常见心律失常 室速,同一病人发作时心电图,常见心律失常 室速,同一病人平时心电图最后诊断：预激综合征并阵发性室上性心动过速,常见心律失常 室扑及室颤,要点：. 室扑：QRS宽大，畸形,频率200次/分，连续、匀齐，多迅速转为室颤. 室颤：连续、不规则，振幅较小，频率250-500次/分，分为粗颤和细颤，粗颤容易除颤成功。,心室扑动，室颤,高度AVB伴成对室早、短阵室速（上条），中条心室扑动，下条室颤,常见心律失常 室扑及室颤,原因：. 冠心病：室颤的最主要病因. 扩心病. 肥厚型心肌病. 高血压. 心衰. 其他：先天性长QT综合征，Brugada综合征，病毒性心肌炎猝死型治疗：. 立即非同步直流电除颤，辅以有效的心肺复苏治疗. 猝死高危患者植入ICD,常见心律失常 传导阻滞,传导阻滞：窦房结、心房、房室结、希氏束、束支、分支均可发生传导阻滞发生传导阻滞的基础是不应期的改变一度阻滞：相对不应期明显延长二度I型（文氏）阻滞：冲动落入相对不应期越来越早二度II型阻滞：有效不应期延长，相对不应期短，冲动落入有效不应期三度阻滞：完全不能传导,常见心律失常 传导阻滞,一度房室传导阻滞: PR0.21s,常见心律失常 传导阻滞,文氏现象：冲动落入相对不应期，并逐渐提前，最终脱漏。,常见心律失常 传导阻滞,二度II型阻滞：绝对不应期延长，冲动落入绝对不应期，引起脱漏。,常见心律失常 传导阻滞,三度阻滞：绝对不应期延长，冲动落入绝对不应期，完全不能下传。,常见心律失常 完全性左束支传导阻滞,左束支传导阻滞：V5、V6导联宽大粗钝的R波。 不完全性：QRSR波，I、aVL、V5导联S波深。 不完全性：QRS0.12s 完全性：QRS0.12s意义：正常健康人也可出现。,常见心律失常 完全性右束支传导阻滞,常见心律失常 完全性右束支传导阻滞,常见心律失常 传导阻滞,传导阻滞分析要点： 阻滞部位。 阻滞程度。双分支、三分支阻滞 心率。45bpm引起高度重视 逸搏点位置。交界性较室性逸搏稳定。 逸搏心率。 症状，血压,治疗： 可逆性传导阻滞：激素,异丙肾上腺素,阿托品,沙丁胺醇 不可逆性传导阻滞