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文档简介

牙周病的检查和病历书写 2013 12 牙周病的检查 病史采集 主诉 现病史 既往史 家族史牙周检查 视 探诊 叩诊 X线检查1 口腔卫生状况及局部刺激物2 牙龈3 牙周探诊4 牙齿松动5 咬合关系6 辅助检查 主诉chiefcompliant 格式 部位 症状 体征 时间常见主诉 牙龈出血 咀嚼无力 牙齿间隙增大 牙齿松动 口腔异味Eg 左侧后牙区 牙龈出血 半年 现病史historyofpresentillness 疾病的起病 发生 发展 演变 诱发因素 伴随症状 诊疗经过常见伴随症状 牙龈出血 牙齿松动移位 食物嵌塞 口腔异味 牙龈肿痛溢脓 需与主诉相呼应Eg 患者 半年 来出现 左侧后牙区 刷牙 牙龈出血 偶有咬硬物出血 伴有食物嵌塞及口腔异味 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓 未行治疗 自觉症状渐加重 为求治来诊 自发病来体重情况 既往史pastmedicalhistory 既往口腔病史既往全身病史 心血管疾病 糖尿病 血液病 乙肝等传染病 药物过敏史 外伤手术史个人史 口腔卫生习惯 抽烟史家族史 Eg 既往糖尿病史5年 药物控制 空腹血糖6 0mmol l 1 口腔卫生状况及局部刺激物 牙菌斑 牙石 不良修复体 牙石及不良修复体 2 牙龈 牙龈 颜色 形状 质地 退缩 BOP PD 附着龈 3 牙周探诊 工具 牙周探针 PD 探诊技术 要点 1 改良握笔式2 支点3 牙体长轴平行4 力量20g 25g5 唇舌侧提插式6 邻面7 全口牙位 探诊内容 1 探诊深度2 附着水平3 牙石及出血4 根分叉病变 探诊方法 根分叉病变 根分叉病变工具 弯探针 Nabers探针 顶端为钝头 有刻度 可用弯尖探针代替 方法 下颌磨牙 颊舌侧中央探查 上颌磨牙 颊侧中央及腭侧近远中探查内容 分度 Glickman分度标准 Furcation Furcationinvolvement 4 牙齿松动 检查方法 后牙 镊子放在合面 前牙 夹持切缘 动度方向及幅度分级 1度 唇舌向松动或者动度小于1mm 2度 唇舌及近远中松动 或者松动幅度于1 2mm之间 3度 唇舌 近远中及垂直方向松动 或者松动幅度大于2mm 5 咬合关系 静止合关系 正中合运动合关系 早接触 合干扰 6 辅助检查 X线 根尖片 曲面断层片 牙槽嵴顶 水平垂直吸收 程度 全身辅助检查 血常规 血凝常规 血糖 大表 病历书写 初诊病历 病历首页 完成时限主诉 现病史 既往史 全身健康状况及过敏史家族史 检查 体格检查及辅助检查诊断 诊疗计划及处理 复诊病历 主诉 治疗后的反应及出现的问题检查 治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在的
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