护理病历书写规范..课程剖析PPT课件

1 护理文件书写规范 杨会莲 陕西省人民医院重症医学科 2 医疗事故处理条例 患者有权复印体温单 医嘱单 护理记录等客观病历资料 鉴定医疗事故材料 患者的体温单 医嘱单 护理记录等病历资料原件 一 护理文件的重要性 3 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁或者抢夺病历资料 4 二 护理病历书写内容 包括体温单 医嘱单 护理记录 一般患者和危重患者护理记录 健康教育单 护理计划 手术护理记录单 压疮评估 5 入院时间 常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性 死亡时间 必须准确到分钟 并与医疗和抢救记录相一致 这是医疗纠纷的焦点 故记录时一定要真实 体温单 6 体温单 1 腋温用蓝 X 表示 呼吸用蓝圆点 表示 脉搏用红圆点 表示 绘图清晰 点圆线直 点线分明 2 在40 42 之间填写入院 手术 分娩 转科 死亡等时间及二次手术时间填写规范 填写相应时间具体到分钟 7 体温单 3 体温在37 5 38 4 之间 每日测4次至正常三天之后 体温超过38 5 每4个小时测量1次体温至正常三天之后 高热体温有降温后的复测标识 降温后用红X和红虚线与降温前体温垂直连接 如体温未降可在测温前体温右上打红色对勾 8 灌肠记录 E 表示灌肠 1 E表示灌肠后排便一次 0 E表示灌肠后无排便 2 3E表示灌肠3次后有2次排便 1 1 E表示灌肠前已有一次大便 灌肠后又有一次大便 C 表示导尿 表示大小便失禁 9 填写绘制失真或遗漏如高热患者降温后无降温标志和复测后体温 随意填写如外出患者随意填写体温 脉搏 呼吸 血压数值 死亡时间与医生抢救记录不一致等 连续3天无大便者 无处理结果 存在问题 10 医嘱通常是护士对患者进行诊疗护理的依据 具有法律效力 在抢救或手术过程中 可执行口头医嘱 并复述一遍 确认无误后方可执行 抢救结束后请医生及时补开电子医嘱 护士则应仔细查对并及时执行 任何漏记 误记和签字不及时都是不允许的 医嘱本 11 医嘱 1 医嘱处理及时准确 需做皮试的医嘱在执行后应点击录入皮试结果 2 备用医嘱要及时执行 正确转抄 3 医生下达医嘱 因病人预付款不够等原因无法执行时 应及时告诉医生和病人家属 并在护理记录单上注明 签字 12 医嘱执行 电子医嘱实行后 临时医嘱要及时执行 长期医嘱医嘱术语部分也要及时执行 若不点击执行则视为未执行 13 护理记录的概念及作用 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映 包括护士在医疗护理活动中 对患者生命体征 病情的客观反映 各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况和效果的具体体现的记录 护理记录单 14 护理记录的要求 1 每位入院患者均须建立护理记录 2 及时 准确 简明扼要 重点突出 医学术语正确 护理措施要体现时效性 做什么记什么 写你所做 15 危重患者护理记录 根据相应专科的护理特点书写 内容包括姓名 科别 病案号 床号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应当具体到分钟 16 书写质量要求 1客观记录观察到的患者情况 记录嘱咐患者的内容 所采取的护理措施 患者拒绝接受的治疗与护理 2真实记录实事求是保证护理记录资料的可信 可靠 可用 充分体现护理工作的准确精细 17 3及时记录特别强调三个随时 有问题时随时记录 病情变化随时记录 特殊检查 特殊治疗 特殊用药及手术前后随时记录 4准确记录表达准确避免含糊 书写准确避免记错 内容精确与医疗一致 18 5完整记录各项内容填写完整 而且根据患者的临床表现和护士的观察 有针对性的客观记录 涉及多个记录内容时要注意突出重点 19 动态反映患者的病情变化 针对患者的具体情况 动态连续的记录病情 患者主诉及处理情况和效果如何 既体现全面整体的护理又为医生调整治疗方案提供依据 20 护理记录填写要求 眉栏 填写齐全 无缺项 1科室名称填写规范 如 老年神经科 消化内科 等 2年龄 成人 50岁 儿童 5天 6个月 18 12岁16 30月3床号 如 东6 东 1 北1 4日期 姓名 性别 住院号 诊断按病案首页准确填写 21 护理记录填写要求 项目 1时间 使用24小时制 如 7 00 12 00 18 30 20 05等 2意识 患者实际意识状态在下方备用栏内选择相应的序号 只填序号 3体温 只在 体温 栏内填测得数值 不写数据单位 4心率 呼吸 血压 血氧饱和度 血糖 只写实际数值 不写单位 5瞳孔 单位 mm在相应栏内填数值 对光反应选择相应序号 22 护理记录填写要求 项目 6呼吸机模式 根据患者实际情况填写 7人工气道 无 不写 有 写序号8吸氧 只写实际数值 不写单位 在病情观察及措施栏记录吸氧方式 9出入量 入量 包括 静滴药物 口服 胃管 肠管输注的营养液 出量 包括 尿 便 呕吐物 引流物 性质在病情观察及措施栏记录 23 护理记录填写要求 项目 管路护理 写相应序号 通畅 对号 不通畅 叉叉伤口 皮肤 末梢循环 在备用栏内选择相应序号填写 如有皮肤异常 在病情观察及措施栏予以描述 分左 右侧卧位 平卧位 在相应的选项下打 对号压疮评分 Glasgos评分 肌力 填写评估数值 标准见护理记录夹封底 24 护理记录填写要求 项目 14口腔护理 吸痰 做了哪项 在相应的选项下打 对号 异常情况需在病情观察及措施栏予以描述 15病情观察及措施 记录患者病情状况 以及根据医嘱或病情变化采取的措施 16护士签名 签全名 字迹清晰 双签名格式为 带教老师签名 被带教人签名 17交班小结 交班护士在交班小结栏填写 接班护士交接无疑问 签名即可 18首页右下角写患者家属的姓名和联系电话 并写清与患者的关系 25 护理记录书写 一 白班记录7 00 18 59用蓝黑色中性笔书写 夜班记录19 00 次日6 59用红色中性笔书写 各项生命体征及液入量免记录单位名称 液体出入总量白班18 00用蓝笔作12h小结 至次晨6 00夜班用红笔12h小结及24h总结 根据病情需要作分类小结 严禁使用圆珠笔书写护理记录单 记录间隔时间不大于1小时 26 护理记录书写 二 选择恰当的医学术语和公认的缩写 认真查阅并签名 上级护士负责审查修改下级护士的记录 进修 实习护生书写的护理记录应有带教老师确认并签字 字迹清楚 字体端庄 保持表格整洁 不得涂改 剪贴和滥用简化字 27 护理记录书写 三 急危重患者在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 书写时不慎写错 可在错误的字上划双斜线 然后接着写 如 头痛剧列烈 28 手术前后护理记录 术前护理记录 手术名称 对病情的观察 术前准备情况 健康教育及向病人交待的注意事项 术前用药和特殊病情变化 术后护理记录 重点记录麻醉方式 手术名称 患者返回病室时间及意识状态 生命体征 伤口情况 术后体位 引流情况 术后医嘱执行情况等的术后病情变化 29 孕 产妇护理记录 产前记录胎位 胎心 宫缩等 产后记录分娩时间 方式及阴道流血 排尿等情况以及婴儿性别 有无窒息 畸形等情况 30 死亡护理记录 必须准确记录患者死亡的具体时间 精确到分钟 心电图直线时间 并与医疗记录一致 31 护理记录描述 入院 患者以意识不清2小时之主诉 于10pm由急诊科车入病区 意识呈浅昏迷 双侧瞳孔等大等园 光反射存在 面色潮红 体温高 呼吸急促 尿失禁 全身皮肤粘膜完整 左侧大腿内侧4 3cm瘀斑 左手背瘀斑 骶尾部2 4cm压红 给予心电监护 鼻导管吸氧2升 分 头枕冰袋物理降温 压红局部给予减压贴保护 32 护理记录描述 体温升高 体温38 5 告知主管医生 头枕冰袋 温水擦浴 持续物理降温 出汗较多 体温降至37 6 四肢温暖 物理降温有效 持续物理降温 体温为37 出汗多 更换衣服 33 护理记录描述 气道护理 痰多 不易咳出 给予气管内吸痰 痰液为大量黄粘痰 咳痰 黄色 左下肺呼吸音粗 可闻及痰鸣音 黄白黏痰 遵医嘱查血气 五分类 肾功离子九项 凝血四项 已送检 更换呼吸机管道 更换湿化罐 34 护理记录描述 基础护理 擦浴一次 骶尾部有一4 3cm压红 压之不退 予以减压贴保护 加强翻身 剪指甲 剃须 气压治疗双下肢30分钟 机械辅助排痰20分钟 口腔护理一次 口腔黏膜完整 气管插管固定在位 距门齿24cm 35 护理记录描述 基础护理 翻身 皮肤黏膜完整 骶尾部有压红 减压贴保护 出汗多 更换衣服床单 更换电极片 会阴护理一次 会阴部清洗后干净无异味 口腔护理一次 口腔黏膜完整无异味 36 护理记录描述 基础护理 更换股静脉 颈静脉 置管贴膜 留置针在位 穿此处距针柄15厘米 回血良好 穿刺部位干燥无红肿 股静脉 颈静脉 置管单腔回血不畅 用肝素盐水处置后回血良好 接静脉输液 37 护理记录描述 药物治疗 生理盐水20ml氨溴索30mg 雾化吸入二十分钟 穿刺部位无红肿 渗出 有回血 顺利输完 穿刺部位无肿胀 回血良好 主诉无法入睡 给安定肌肉注射 给予赖氨匹林静脉滴入 伤口剧烈疼痛 与 查对 给杜冷丁肌肉注射 疼痛缓解 安静入睡 38 护理记录描述 输血 输B型红细胞悬液 与 核对血型 血编号 血量均无误 输液部位回血良好 输血过程顺利 无反应 被动活动四肢 39 护理记录描述 输血异常 患者寒战 四肢冰冷 给予加盖棉被 暂停输血 再次核对血型 查对无误 告知主管大夫 遵医嘱给予肌肉注射异丙嗪 继续观察 生命体征平稳 遵医嘱继续缓慢输血注意观察有无输血反应 输血无反应 结束 40 护理记录描述 辅助呼吸 遵医嘱急查血气 结果告知主管大夫血气结果提示 PH7 20 PCO29 1Kpa 医生调整呼吸机参数为 潮气量为450毫升 吸呼比为1 3 5 余参数不变 41 护理记录描述 病情 协助左侧卧位 被动活动四肢 受压部位皮肤完整 无压红 气管内吸痰为少量白黏痰 更换气管切开处伤口敷料 面色潮红 体温高 给予温水擦浴物理降温 意识呈浅昏迷状态 压眶有反应 双侧瞳孔等大等圆 对光反应存在 42 护理记录描述 引流管 腹腔引流液为血性 已告知主管医生 膀胱造瘘冲洗液清亮 盆腔引流液为血性 胸腔引流液为血性 量多 已告知主管医生 43 护理记录描述 标本取样 在无菌操作下留取血 尿 痰 培养标本 行腰椎穿刺术 留取脑脊液生化 常规标本并送检 去枕平卧6小时 在无菌操作下留取腹腔引流液标本 已送检 44 护理记录描述 小结 患者意识呈浅昏迷状态 双侧瞳孔等大等圆 直径约3毫米 光反应存在 经口气管插管在位 距门齿23厘米 呼吸机SIMV模式 FiO2为50 f16次 分 VT450毫升 吸呼比为1 3 5 尿液淡黄清亮 左手背留置针在位 回抽有血 周围无红肿 渗出 16 10在输血中发生寒战 经对症处理50分钟后症状缓解 继续输血 于17 30顺利输完 现生命体征平稳 请密切观察病情变化 加强人工气道管理 45 护理记录描述 抢救 意识呈深昏迷 心率突然下降 双侧瞳孔散大固定 对光反应不存在 告知ICU主管医生 立即抢救 严密观察病情变化 心率继续下降 血压下降 遵医嘱给药 心跳突然停止 立即行胸外心脏按压 继续给药 心电图出现室颤波 300J电除颤一次 给药 心律未恢复正常 再次360J电除颤一次 升压药泵入 46 护理记录描述 抢救 20 08血压测不出 升压药持续泵入 360J电除颤一次 自主呼吸未恢复 继续心外按压 呼吸机辅助呼吸 遵医嘱给药 持续心外按压 自主心率仍未恢复 血压仍测不出 遵医嘱给药 经积极抢救 心跳 呼吸仍未恢复 心电图呈直线 宣布临床死亡 尸体料理后送往太平间 47 存在问题 一 1 记录单上记有 手术顺利 麻醉满意 安返病房 还有护理记录中写有 今上午患者行 检查 术中顺利 安返病房 等 把亲眼未见的情况随意记录在护理记录单上 这难免使人对记录的客观性产生怀疑 2 护理记录单应记载观察参数的客观情况 处理的护理措施及效果 准确判断体现在处理的方法是否正确 而不需写具体分析内容 48 存在问题 二 3 重危患者有时未按要求记录生命体征 并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象 如阿托品0 5mg写成0 5 这些疏忽使得医嘱执行的及时性 准确性难以释明 而这些现象都明显存在着法律责任的相关性 49 存在问题 三 4 修改不规范在重新转抄和补改时 出现了同一个人的笔迹完成不同班次的护理记录的情况 并出现刀刮 涂改等现象 病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值 50 存在问题 四 5 医护沟通不够医疗护理记录的不符 主要是医护双方在收集患者资料过程中信息来源误差而产生的 应参看对方记录 力求准确 医护记录应内容相符 时间一致 如果发现对方记录中有不相符的内容应及时核实后修改 51 存在问题 五 6 护护沟通不够护理记录必须由全科护士全力合作 要注意时段性和连续性 要考虑承上启下的衔接 以前的问题是否解决 新的问题何时出现等都要一一交接清楚 护士的每一次记录均要看清上一班所写内容 以求连贯 协调 完整 例如 体温问题 52 包括 入院教育 疾病知识 检查项目 药物知识 医疗护理知识 饮食 睡眠 排泄知识 手术前后教育 专科知识等内容 分次签字 不要一次全签 健康教育 53 包括 服药指导 饮食要求 休息原则 康复 活动及生活中应注