消化内科疾病护理常规.doc

消化内科疾病护理常规第一节 消化系统疾病护理常规一、急性胃炎急性胃炎（actue gastritis）是指胃黏膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂和出血等病变，甚至一过性浅表溃疡的形成。多由药物、感染、急性应激、胆汁反流等因素造成。临床表现可因病因不同表现不尽一致，急性糜烂性胃炎轻者大多无症状，仅少数表现为上腹部不适、腹胀、食欲减退等。胃出血一般量少、间歇性，可自行停止，持续少量渗血可导致贫血。急性化脓性胃炎可突发上腹痛、恶心、呕吐（呕吐物呈脓样），发热，胃扩张并伴有腹膜炎征象。(一)病情观察(1)出血期间注意监测生命体征的变化并记录。(2)急性化脓性胃炎重点观察腹痛的性质、部位、是否有压痛及反跳痛，发现异常及时告知医生并配合处理。(3)观察有无上消化道出血等并发症。(二)饮食护理:给予少渣、温凉半流质饮食。如有少量出血可给予牛奶、米汤等流质饮食以中和胃酸，有利于胃黏膜的修复。急性大出血或呕吐频繁时应禁食。(三)用药指导(1)禁用或慎用阿斯匹林、吲朵美辛等对胃黏膜有刺激的药物。(2)指导病人正确服用制酸和胃黏膜保护剂。(四)休息与活动：病人应注意休息，减少活动，因急性应激造成胃出血者应卧床休息，还应注意脑力休息。(五)心理护理，做好心理疏导，解除紧张情绪，以免加重病情。(六)健康指导(1)介绍急性胃炎的病因，防治知识。(2)饮食指导，进食应定时、有规律、不可暴饮暴食。(3)避免刺激性饮食，戒烟酒，避免使用对胃黏膜有刺激的药物。(4)避免使用对胃黏膜有刺激的药物，在医生指导下用药。二、慢性胃炎慢性胃炎（chronic gastritis）是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症性病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主。是一种常见病，发病率在各种胃病中局首位。男性稍多于女性，发病与年龄无关，分为慢性胃窦炎（B型胃炎）和慢性胃体炎（A型胃炎）。临床表现缺乏特异性，病程迁延，大多无明显症状。主要表现为进餐后上腹饱胀不适，无规律隐痛、嗳气、反酸、食欲不振，少数可有消化道出血的表现，A型胃炎可出现明显厌食、体重减轻，伴有贫血。(一)病情观察(1)观察腹痛的部位、性质及体重改变。(2)观察大便及呕吐物的次数、量及形状。(二)腹痛护理(1)休息与活动：急性发作时应卧床休息，深呼吸来减轻焦虑、缓解疼痛、病情缓解时可适当活动。(2)热水袋热敷胃部，以解除胃痉挛，减轻腹痛，注意避免烫伤。(3)腹部轻柔按摩。(4)遵医嘱予行镇痛处理（针灸、药物等）(三)药物疗效观察：遵医嘱用灭菌药物、制酸剂等严格掌握时间和剂量，注意观察有无胃肠道不适等不良反应。(四)饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物少量多餐。避免进食刺激性食物，饮食不宜过冷、过热、过咸。胃酸缺乏者可酌情使用酸性食物如山楂等，胃酸高时忌食浓汤、酸味或烟熏味重的食物。(五)心理护理：耐心讲解疾病知识，关心爱护病人，消除紧张心理。(六)健康指导(1)讲解本病有关病因，避免诱发因素。(2)指导正确的饮食习惯，进食应有规律，忌烟酒、浓茶，避免刺激性食物和药物。(3)及时治疗口腔及鼻咽部感染病灶，教会病人认识本病发生原因。(4)加强体育锻炼，增强抗病能力。(5)嘱病人定期门诊复查。三、消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃、十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）。溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。DU好发于轻壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚10年。秋冬和冬春之交是本病的好发季节。临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状，具有节律性上腹疼痛、周期性发作和慢性发作的特点。(一)病情观察(1)观察腹痛的部位、性质、发作的规律，注意有无穿孔等并发症。(2)观察呕吐物及粪便的颜色、性质和量，注意有无消化道出血的表现。(二)腹痛的护理(1)疼痛剧烈应卧床休息，并为病人创造舒适的休息环境。(2)病情许可的病人鼓励适当下床活动，分散注意力。(3)根据疼痛的特点指导缓解疼痛的方法。(4)必要时，遵医嘱给予镇痛处理（针灸、药物等），也可采用局部热敷。(三)用药护理(1)制酸剂：在餐后1-2h及睡前服用，避免与牛奶同服。观察有无食欲不振、软弱无力、严重便秘等副作用，长期服用的老年病人应警惕骨质疏松。(2)抗胆碱能药：饭前半小时和睡前服用，观察有无口干、视力模糊、尿潴留等副作用。胃溃疡者不宜使用，青光眼、幽门梗阻、前列腺肥大者禁用。(3)H2-受体拮抗剂：在进餐时与食物同服或睡前服用，观察有无乏力、腹泻、粒细胞减少、皮疹等副作用。(4)抗菌药物，注意胃肠道反应。(四)饮食护理(1)规律进食，少食多餐，症状较重者以面食为主，或以软饭、米粥替代。(2)忌食机械和化学刺激性较强的食物，如生冷、硬、粗纤维多的食物，或浓肉汤、咖啡、酸辣、碳酸饮料、烟酒等，食物勿过热、过冷，食温在45为宜。(3)选择营养丰富、易消化的食物，适量摄取脱脂牛奶。(五)心理护理：经常与病人接触、交谈，减轻病人焦虑、忧郁等不良心理。有上消化道出血时病人可表现为紧张、恐惧，要安慰病人，抢救治疗有条不紊、井井有条，消除病人不良心理。(六)纤维胃镜检查，若病人做纤维胃镜，按纤维胃镜检查护理常规进行。(七)健康指导(1)指导病人合理安排作息时间，生活有规律，工作要劳逸结合。尤其在季节转换时，注意胃部保暖。(2)避免精神紧张，保持良好心理。建立合理的饮食习惯和饮食结构，定时进餐，戒烟酒，避免粗糙及刺激性强的食物。(3)按医嘱服药，慎用对胃黏膜有刺激的药物。(4)如上腹疼痛节律发生变化或出现呕血、黑便，及时就诊。四、肠结核肠结核（intesinal tuberculosis）是由于结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症。发展中国家发病率较高。本病多见于青壮年，女性略多于男性。病变主要位于回盲部，分为溃疡型肠结核和增生型肠结核，兼有两种病变者称为混合型肠结核。起病缓慢，病程较长，早期症状不明显。临床表现有腹痛（右下腹压痛）、腹泻和便秘。腹部肿快常位于右下腹，主要见于增生型肠结核。伴有肠外结核的表现。晚期常有肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成等并发症。(一)病情观察(1)观察体温的变化，每4h测量1次。(2)溃疡型肠结核注意有无盗汗、发热、消瘦、贫血等症状。(3)观察腹痛的部位、性质及程度持续时间，增生型肠结合注意有无并发肠梗阻。(4)观察腹泻程度、粪便的性状、次数、量、气味和颜色的变化。(5)注意有无脱水征象。(二)用药护理：观察抗结核药物毒副作用，使用链霉素、异烟肼、利福平等药物时，注意有无耳鸣、头昏、恶心、呕吐等中毒症状及变态反应。(三)基础护理(1)全身毒血症状严重者应卧床休息，减少机体消耗，减轻腹痛。(2)盗汗较多，随时更换衣服，保持床铺清洁干燥。(四)饮食护理(1)给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的饮食。(2)脂肪泻病人应少食乳制品和富含脂肪的食物；肠梗阻的病人应禁食。(3)严重营养不良的病人协助医生进行营养治疗(4)清洁的进食环境；每周测量体重，评价营养状况。(五)心理护理：关心病人，向病人介绍结核病是可以治愈的疾病，使病人解除顾虑，保持身心舒畅，树立战胜疾病的信心。(六)健康指导(1)加强有关结核病的卫生宣教，提倡公筷进餐，牛奶及乳制品灭菌后饮用。(2)指导坚持抗结核治疗，说明规范治疗与全程治疗结核病的重要性，按时、按量服用药物，切忌自行停药。(3)指导药物不良反应的监测。了解抗结核药物毒副作用及如何预防，出现副作用及时就医。五、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的慢性直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液浓血便和腹痛，病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。可并发中毒性结肠扩张、直肠、结肠癌变、大出血、急性肠穿孔、肠梗阻等。本病发生在任何年龄，多见于2040岁，亦见于儿童或老年，男女发病率无明显差别，欧美国家多见。(一)病情观察(1)严密观察腹痛的性质、部位及生命体征的变化，注意有无并发症的发生。(2)观察排便的次数、性状、量、有无腹泻、出血、便血、黏液脓血便等。正确地留取大便标本并及时送检，以排除肠道其他感染的可能。(3)观察有无食欲不振、里急后重等胃肠道症状以及发热、体重减轻、贫血、全身倦怠等肠外表现。(二)腹泻护理(1)休息，重症病人要住院卧床休息，减少肠蠕动、肠痉挛和热能消耗，对于轻症者，也要指导其保证充足睡眠。(2)加强肛门、肛周皮肤护理，便后用温水清洗，并在肛周涂鞣酸软膏加以保护。(三)用药护理(1)遵医嘱给予解痉镇静剂，如利眠宁、安定、普鲁苯辛等以减轻肠蠕动，但要注意观察用药后腹部体征。另外，结肠扩张时，禁用抗胆碱能药物，如阿托品。(2)使用柳氮磺胺吡啶治疗中，应餐后服用，注意观察药物的毒副作用。常见的毒副作用有：头痛、厌食、恶心、呕吐、腹部不适或皮疹；常见的变态反应有：发热、粒细胞下降、再生障碍性贫血或自身免疫性溶血。(3)皮质激素类药物能抑制炎症和免疫反应，缓解毒性症状，应遵医嘱准确给药，不可随意增减。同时，此期病人抵抗力下降，有继发感染的可能，应注意防护。(4)重贫血者按医嘱输血，低蛋白血症者可静脉输注血白蛋白，并观察有无输血反应和变态反应。(四)饮食护理：指导病人食用质软、易消化、少纤维、富营养、足够热量的食物。避免食用冷饮、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品。急性发作期应进食流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，遵医嘱给予静脉高营养治疗。(五)心理护理、告知病人及其家属本病为慢性过程，易反复发作，使病人了解精神不安，精神刺激，过度劳累可使病情恶化，故要多安慰与鼓励，使其减少忧虑，争取病人与家属的理解与配合，以促进早日康复。(六)特殊检查的护理，若行纤维结肠镜或钡剂灌肠检查，按纤维结肠镜或钡剂灌肠检查护理常规进行护理。(七)健康指导(1)指导合理休息与活动，劳逸结合。(2)指导合理饮食，摄入足够的营养，忌食冷、硬及刺激性食物。(3)保持情绪稳定，正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。(4)坚持治疗教会病人识别药物的不良反应，不随意更换药物或停药。(5)如出现不适症状及时就诊。六、肝硬化肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化,假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一,发病高峰年龄在3548岁.引起肝硬化的病因很多,我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主,国外以酒精中毒多见.(一)病情观察(1)消化道症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。(2)皮肤、黏膜的观察：有无黄疸、出血点、蜘蛛痣、肝掌等。(3)观察腹水和下肢水肿的消长。(4)观察有无上消化道出血等并发症表现。(5)监测血清电解质和酸碱度的变化，维持酸碱平衡。(二)腹水护理(1)大量腹水病人取半卧位。(2)限制水盐摄入，食盐2g/d为宜，进水量约1000ml。(3)保持床铺干燥、平整，预防褥疮的发生，保持皮肤清洁，防止皮肤瘙痒抓破而引起感染。(4)正确记录出入水量，定期测腹围和体重。(5)协助腹腔放液或腹水浓缩回收，严格无菌操作。(三)用药护理 (1)慎用护肝药物，以免加重肝脏负担和肝功能损害。(2)使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿速度以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。(四)休息，代偿期避免过度劳累，减少活动量。失代偿期以卧床休息为主，视病情适量活动。(五)饮食护理：宜给予高热量、高蛋白（植物蛋白为主）、高维生素，适量脂肪的饮食。注意补充脂溶性维生素和维生素K。禁烟、酒。忌食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物，多食蔬菜、水果。血氨高者限制或禁食蛋白质。有腹水者应进无盐饮食。有食管胃底静脉曲张者，进食时应细嚼慢咽，药物磨成粉末。(六)食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救护理(1)置病人于抢救室，平卧位，头偏向一侧，禁食、吸氧，保持安静。(2)静脉通路，大出血时建立23条静脉通路，并使用保留针头以保持静脉输液通畅并迅速输血，补充血容量。(3)持续心电监护，观察血压、心率的变化及面色，呕吐物、粪便量、颜色和性质，有无肝性昏迷先兆，记录24小时出入量，并做好护理记录。(4)安慰病人及家属，以消除恐惧心理，保持床单位清洁。(5)需作双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管处理（具体内容详见后述）(七)用药观察如垂体后叶素，注意输液滴速以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，防止药液外渗。(八)心理护理(1)多与病人沟通，鼓励其说出内心感受和忧虑，讨论其可能会面对的问题，给予精神上的安慰和支持。(2)引导家属在情感上多关心病人，使其减轻心理压力。(3)对严重抑郁的病人，加强巡视，及时干预，以防意外的发生。(九)健康指导 (1)帮助病人及家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。(2)建立规律的生活作息时间，活动量以不加重疲劳感和其他症状为宜。(3)制定饮食计划，安排好营养食谱。(4)按医生处方用药，避免应用对肝脏有害的药物，教会观察药物疗效和不良反应。(5)注意保暖，防止感染。(6)指导家属应理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。(7)疾病缓解期定期门诊随访。七、肝性脑病肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经功能系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病多继发于肝硬化的基础上，其发病机制尚未完全阐明，多为综合因素所致。但常有明显诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。(一)病情观察(1)注意肝性脑病的早期征象，观察病人的性格和行为表现，对时间、地点、人物的定向力和理解力是否正常，有无幻觉及意识障碍。(2)判断病人意识障碍程度，观察其思维及认知的改变。(3)监测并记录病人生命体征及瞳孔变化。(4)去除和避免诱发因素；避免应用催眠镇静药，麻醉药，避免大量放腹水，禁止大量输液，防止便秘等。(5)定期复查血氨，肝肾功能，电解质。(6)观察有无上消化道出血，感染等并发症发生。(7)准确记录24小时出入液量，维持水，电解质，酸碱平衡。(二)意识混乱的护理(1)应尊重病人人格，忌嘲笑病人的异常行为。(2)专人护理，训练病人的定向力。(3)生活护理和安全护理，烦躁病人可加床档，必要时使用约束带。 (三)昏迷病人的护理(1)病人取仰卧位，头偏向一侧，床栏保护。(2)保持呼吸道通畅，深昏迷者作气管切开以利排痰，保证氧气的供给。(3)加强口腔，眼的护理，预防感染。(4)尿潴留，尿失禁病人，留置尿管引流，观察并记录尿量，颜色，气味。(5)褥疮预防，定期翻身，保持床铺干燥，平整。(6)保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠，也可用硫酸镁3060ml导泻，口服乳果糖或保留灌肠。(7)防止静脉血栓形成及肌肉萎缩，对病人进行肢体的被动运动。(8)对抽蓄，脑水肿者应用冰帽，保护脑细胞，应用脱水剂时注意观察滴速和尿量。(四)用药护理(1)遵医嘱给予降氨药物，根据病人血钠、血钾情况使用谷氨酸钾、谷氨酸钠，注意滴速不宜过快，注意有无流涎、呕吐、面色潮红等药物反应。(2)应用乳果糖时，注意观察腹涨、恶心、呕吐、腹绞痛等副作用，应从小剂量开始。(五)饮食护理1、发病开始数日内禁食蛋白质，维持每日总热量在56.7kj，进食足量维生素，以糖类为主。2、病人以25%蔗糖或葡萄糖鼻饲；或深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。(1)意识清醒后，逐步增加蛋白质含量丰富的饮食，从小量开始，蛋白质20g/d,每隔35d增加1050g,以植物蛋白为好。(2)注意水、电解质平衡：限制水摄入以2000ml/d为宜，对脑水肿可疑者，尤应限制，正确记录出入液量。(六)健康指导(1)向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，防止和减少肝性脑病的发生。(2)指导病人和家属认识导致肝性脑病的各种诱发因素。(3)制定合理的饮食原则，控制蛋白质的摄入量，避免粗糙食物，戒酒。(4)告诉家属肝性脑病发生的早期征象，及时就诊。(5)指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要副作用。(6)告诉病人和家属应慎用和避免使用的一些药物的具体名称，忌服含氨药物，慎用镇静剂及排钾利尿剂；保持大便通畅。(7)如有病情变化及时就诊，定期复查。八、急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。是消化系统常见的急腹症之一，多见于青壮年。其病变轻重不等，分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎两型。前者占90%，预后良好，后者少见，但病情重，易并发腹膜炎、休克等并发症，死亡率高达25%40%。胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食为常见病因。(一)病情观察(1)观察腹痛的部位、性质、程度、及伴随症状。(2)观察呕吐物的量及性质。(3)观察病人皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，判断失水程度。(4)观察意识及生命体征的变化。监测注意有无休克征象发生。(5)监测白细胞记数、血尿淀粉酶值、电解质与血气的变化。(6)准确记录24h出入量，注意有无水、电解质紊乱的表现。(二)腹痛的护理(1)绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以缓解疼痛。(2)鼓励病人翻身，防止坠床，以保证安全。 (3)禁食：完全禁食13d;加强口腔护理。(4)胃肠减压：明显腹涨者行胃肠减压，做好胃管的护理。(5)遵医嘱给予减轻疼痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法、药物治疗等。(三)用药护理1、观察药物作用及不良反应(1)阿托品、654-2持续应用应注意有无心动过速、加重麻痹性肠梗阻等不良反应。(2)有高度腹涨或肠麻痹时不宜使用阿托品。(3)疼痛严重者给予地西泮、派替啶，禁用吗啡（引起Oddi括约肌痉挛），以免加重腹痛。(4)H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂（Losec）抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡。(5)生长抑素（善得定、施他宁）首剂100ug静脉注射，以后每小时250ug持续静脉滴注，持续37d，严格调节滴速，维持有效药物浓度。2、禁食期，应输液20003000ml/d,在胃肠减压时液体量应适当增加，必要时输血。(四)饮食护理(1)急性期禁食13d，腹痛基本缓解后，从少量低脂、低糖饮食逐步恢复正常饮食。(2)避免刺激性强、产气高、高脂肪和高蛋白食物，严格禁酒。(3)重症病人给予胃肠外营养，以维持热量和营养的供应。(五)心理护理(1)经常巡视，了解病人的需要，及时做出反应。(2)解释引起疼痛的原因、治疗方法和预后，消除其疑虑。(3)指导减轻其疼痛的方法。(4)说明禁食禁水的重要意义，取得病人的配合。(六)健康指导(1)向病人和家属介绍本病诱发因素，强调暴饮暴食、酗酒的危害。(2)教育病人积极治疗胆道疾病及十二指肠疾病，注意防治胆道蛔虫。(3)指导病人掌握饮食卫生的基本知识。养成规律的进食习惯，避免暴饮暴食，进低脂肪无刺激的食物，戒烟酒。(4)出院初期避免过于劳累和情绪激动。(5)定期门诊复查。九、结核性腹膜炎结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。一般起病缓慢，症状较轻；少数起病骤急，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；腹壁柔韧感是该病的临床特征。腹水为草黄色渗出液。本病由结核杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。根据病理解剖特点分为渗出、粘连和干酪型。见于任何年龄，以青壮年多见，男女之比约为1：2。常并发肠梗阻、肠穿孔、肠瘘及腹腔脓肿。(一)休息与活动，提供安静、舒适的环境，轻症者适量活动，重症伴腹水应卧床休息。(二)饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、豆制品、肉类及蛋类等；有腹水者限制钠盐摄入，少进或不进引起腹涨的食物。(三)监测体温、脉搏，量 高热时以物理降温为主，出汗多时做好皮肤护理，谨防大量出汗引起水电解质紊乱。(四)病情观察，密切观察腹痛的部位、性质及持续时间，对骤起急腹痛者及时报告医生作紧急处理，以防肠穿孔等并发症的发生。(五)用药护理(1)观察抗结核药物的毒副反应，注意有无头昏、耳鸣、恶心等中毒症状及变态反应。(2)定期检查病人的听力及肝、肾功能，督促病人切勿自行停药而影响疗效。(3)对应用激素治疗的病人，应注意血压、血糖、大便隐血等激素引起的副作用。(六)心理护理，本病的治疗效果缓慢，应及时了解病人的心理动态，解除不良因素，保持心情舒畅，使其主动配合，坚持治疗，争取疾病早日痊愈。(七)健康指导1、防止结核菌的传播，根据病人原发结核病灶的不同，有针对性的对病人及家属进行有关消毒、隔离等知识的宣教，防止结核菌的传播。2、指导病人坚持治疗，按医嘱服药，不要自行停药(1)教会病人识别抗结核药物的副作用。(2)指导病人保证休息，加强营养，避免劳累。(3)定期门诊复查，及时了解病情变化，及时调整治疗方案。十、上消化道出血上消化道出血指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变的出血亦属此范围。大出血一般指在短期内的失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要临床表现为呕血或（和）黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的临床急症。其中最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。 (一)建立静脉通路，配血、备血，遵医嘱补充血容量、各种止血治疗及用药等，根据药物性质及病人心肺功能，注意输液滴速的调节。(二)休息和体位，大出血病人绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，双下肢略抬高。(三)保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。必要时负压吸引清除气道内分泌物、血液或呕吐物；氧气吸入46L/min.(四)病情观察1、大出血时根据病情一般30min至1h测量生命体征一次，行心电监护。2、观察病人的症状体征(1)烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足。(2)皮肤逐渐转暖、出汗停止，提示血流灌注好转。3、观察呕吐物和粪便的颜色、性质及量。4、准确记录出入量，休克时应留置尿管，测每小时尿量，保持每小时尿量30ml.5、定时复查红细胞记数、红细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，判断出血是否停止。6、监测血尿素氮及血清电解质的变化。7、需行双气囊三腔管压迫止血、急性胃镜、手术及介入治疗者应做好术前后护理。(五)心理护理(1)安慰病人，说明安静休息有利于止血。(2)避免不良因素对病人的刺激，及时清理呕吐物、血迹等。(3)经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。(六)用药护理(1)观察药物的治疗效果及不良反应。准备好急救物品、药物。(2)应用垂体后叶素的病人，应注意静脉滴注的速度以及有无恶心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应，防止药物外渗。(3)应用生长抑制素时，注意使用的连续性、注意观察滴注速度。(七)饮食护理(1)活动性出血应禁食，出血停止后12d可进高热量、高维生素流质，如无再出血渐改为半流质、软食。限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，并应细嚼慢咽，以防止损伤曲张静脉再次出血。(2)少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡饮食，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，以后改为正常饮食。(八)健康指导(1)向家属和病人介绍本病的有关病因、预防、治疗和护理知识。(2)建立良好的生活习惯和合理的饮食。(3)保持情绪稳定，避免过度劳累。(4)教会病人和家属识别出血征象和应急措施。(5)定期门诊复查。十一、消化系统疾病常用诊疗技术常规护理(一)腹膜腔穿刺处护理常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部涨痛时，可穿刺放液减轻症状。1、术前护理(1)说明穿刺的目的、过程以及注意事项(2)用屏风挡住病人。(3)协助病人排便、测腹围，做普鲁卡因皮试。2、术中护理(1)体位：一般坐靠背椅上；体弱者取半坐或侧卧位，暴露腹部。(2)注意保暖，避免受凉。(3)穿刺部位：左髂前上嵴与脐连线的中、外1/3相交处。(4)术中严密观察病人反应，如出现头晕、恶心、心悸、脉速和血压下降、面色苍白等症状，应立即停止放液，并做相应处理。(5)放液量不宜过快过多，并注意其性状，一次放液量不超过3000ml.大量放液时，必须逐步束紧多头腹带。(6)记录放液量，收集腹水标本，立即送检。(7)如施行腹水回输术，必须特别注意无菌操作，专人守侯。3、术后护理(1)术后病人平卧休息812h.(2)观察病人的血压、脉搏、尿量的变化。(3)密切注意病人的性格和意识状态的变化，警惕肝性脑病的发生。(4)观察穿刺点有无渗血、渗液，伤口敷料是否干燥。(5)及时更换敷料，防止伤口感染。(二)肝穿刺活组织检查术护理肝穿刺活组织检查术简称肝活检，是由穿刺采取肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏细胞诊断，或了解肝脏疾病演变过程、观察治疗效果以及判断预后。1、术前护理(1)测定肝功能，出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数，若异常应根据医嘱肌注维生素K110mg,连续3d后复查，正常者方可施术。(2)术前行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚。验血型，以备必要时输血。(3)向病人解释穿刺的目的、意义、方法，消除顾虑和紧张情绪，(4)训练其屏息呼吸方法（深吸气，呼气，憋住气片刻），以利术中配合。(5)情绪紧张者可于术前1h口服地西泮10mg.(6)穿刺前测量血压、脉搏、禁食812h.(7)腹腔胀气明显者，应服用消胀药或清洁灌肠。2、术中护理，注意保暖，避免受凉。严密观察病人反应及生命体征，协助医生操作。3、术后护理(1)术后病人应卧床24h,沙袋压迫68h，测量血压、脉搏，开始4h内每1530min测一次。如有脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血征象，应立即告知医生紧急处理。(2)仔细观察穿刺部位，注意有无伤口渗血、红肿、疼痛。若穿刺部位疼痛明显，应仔细检查原因；如果是一般组织创伤性疼痛，可遵医嘱给予止痛剂；若发现气胸、胸膜休克或胆汁性腹膜炎时，应及时处理。(三)双气囊三腔管压迫止血术护理双气囊三腔管压迫止血术是利用气囊的压力，直接压在出血的曲张静脉上，以达到止血的目的，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血者；但缺点是病人痛苦大、并发症多（如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心率失常等），由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。1、置管前护理(1)向病人、家属详细解释穿刺的目的、意义、方法，以消除顾虑和紧张情绪，便于术中配合。仔细检查三腔管有无老化、漏气，先往食管气囊和胃气囊各冲气约150ml和200ml，观察充盈后的气囊是否膨胀均匀、弹性良好，再将气囊置于水下，证实无漏后，即抽空气囊，并分别做好标记备用，(2)协助医生插管，成功后，向胃气囊注入150200ml空气，向食管注入100150ml空气，牵引重量为0.5kg.2、置管后护理(1)协助病人取头侧位，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。(2)保持鼻腔黏膜湿润，用液体石蜡润滑鼻腔、口唇。(3)压迫期间每12h放气2030min.(4)定期抽吸气囊管以观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。(5)床边备剪刀，防止气囊破裂或漏气堵塞呼吸道时，可减断三腔管。3、拔管的护理(1)出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察20h,未再出血者可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。(2)拔管前口服液体石蜡3050ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫时间一般以35d为限，继续出血者可适当延长。(四)上消化道内镜检查术护理上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早，发展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。其适应症比较广泛，一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不清者，均可进行此项检查。1、术前护理(1)术前详细了解病人的病史，实验室辅助检查的情况，评估病情。(2)仔细向病人解释检查目的，意义及配合方法，如解开衣服，放松腰带，取下义齿。恶心时做深呼吸，胃镜插入时如何做吞咽活动等。(3)术前禁食，禁药，禁烟12h,有幽门梗阻者检查前23d进流质饮食，检查前1d晚应洗胃。(4)如病人过分紧张，可遵医嘱给予地西泮510mg肌肉注射或静脉注射。2、术后护理(1)术后告之病人不要吞咽唾液，待麻醉作用消失后，可先饮少量水，如无呛咳可进食。当日饮食以流质和易消化半流质为宜。(2)观察有无术后出血、咽部损伤和水肿腹胀，胃穿孔等情况，并及时对症处理。如有黑便、头晕、心率加快，提示消化道出血。若腹胀，可指导病人坐起哈气，亦可进行腹部按摩，促进肠道气体排出。若表现有咽痛、咽后壁异物感及声音嘶哑，可用温盐水漱口或含喉片。如腹部疼痛、压痛及肌紧张提示胃穿孔，应及时手术治疗。(五)下消化道内镜检查术护理下消化道内镜检查包括结肠镜、小肠镜检查。结肠镜可分为乙状结肠镜及全结肠镜检查，前者检查自肛门至乙状结肠60cm范围的病变，而全结肠镜则可达回盲部甚至末段回肠，从而了解部分小肠及全结肠病变以协助下消化道疾病的诊断。由于小肠镜应用较少，设备及技术要求甚高，因此其护理常规略。1、术前护理(1)给病人详细讲解检查的目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。(2)知道病人术前23d进少渣的半流质饮食，检查前1d进流食，当天早晨空腹或进少量糖水。(3)做好肠道准备：可采用泻剂-灌肠法或水泻法。2、根据医嘱术前给予病人肌注或静注地西泮510mg、派替啶50mg.术前510min肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱10mg。有青光眼或明显前列腺肥大者忌用阿托品。3、术后护理(1)术后嘱病人稍事休息，观察1530min后再离去。(2)指导病人卧床休息，做好肛门清洁。(3)术后3天进少渣饮食，观察粪便颜色。(4)密切观察病人腹胀、腹痛及排便情况：如有剧烈腹痛，腹胀，面色苍白，脉率及心率增快、血压下降提示肠穿孔，大便次数较多，提示肠出血，应及时报告医生紧急处理。第二节 血液系统疾病护理常规一、缺铁性贫血缺铁性贫血是由于体内储存（包括骨髓、肝、脾及组织内）耗竭，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属小细胞低色素性贫血。临床表现包含原发病和贫血两个方面。缺铁性贫血较特殊的表现有缺铁性吞咽困难（plummer-vinson综合征）和异食癖（pica）。无论在发达国家还是发展中国家，缺铁性贫血都是最常见的营养性贫血。各国报道的缺铁性贫血发病率不同，但均以儿童和女性人群尤其是妊娠妇女的发病率最高。(一)饮食护理：给予高蛋白、高维生素和含铁量丰富的食物。如牛肉、肝、蛋黄、豆类、菠菜、油菜、海带等。(二)休息，轻、中度贫血可适当活动，重度贫血卧床休息，减少机体耗氧量，必要时给氧气吸入。(三)病情观察，观察贫血进展程度及脏器功能变化，一旦出现心功能不全症状或视力障碍、吞咽困难、晕厥等表现，应及时与医生联系，给予对症处理。(四)药物护理(1)口服铁剂易引起胃肠道反应，宜饭后服用。剂量由小逐渐增加。指导病人按时服药，勿擅自停药。口服液体铁剂时，应使用吸管，避免牙齿染黑。在服药期间，大便颜色变黑系铁剂所致，勿需紧张。口服铁剂3周后，若血红蛋白无明显增加，应告知医生，查找原因。(2)肌肉注射铁剂，剂量准确，深部注射，更换注射部位。静脉注射铁剂应密切注意观察药物反应。(五)预防感染，加强个人卫生，预防感染发生。(六)出院指导(1)做好本病知识的讲解及预防宣教工作。(2)遵医嘱继续服用铁剂，并注意疗效及副作用。(3)纠正偏食，指导饮食合理搭配。(4)定期来院复查。二、巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏或其他原因引起细胞核DNA合成障碍所致贫血。属于大细胞性贫血。由于骨髓红细胞、粒细胞和巨核细胞三系细胞及上皮细胞均可受累，严重者可表现为全血细胞减少。维生素B12缺乏者还可有各种神经系统和精神方面的异常。国内巨幼红细胞贫血以营养性多见，其中又以叶酸缺乏者为主。欧美国家常见的恶性贫血（pernicious anemia）在我国罕见。(一)病情观察，观察贫血进展程度以及脏器功能变化，一旦出现心功能不全症状，如心悸气促、头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢神经系统症状，应及时告知医生，给予对症处理。(二)症状护理（1）舌炎、口腔溃疡者酌情给予半流质饮食或软食，注意避免刺激。饭前饭后用冷开水漱口。口腔溃疡面可涂锡类散。（2）四肢麻木无力注意肢体保暖，避免受伤，生活上主动给予照顾。(三)观察药物疗效，嘱咐病人按医嘱定时服药或肌肉注射药物，注意观察药物疗效(四)饮食护理，给予高蛋白，高维生素和高热量饮食，多食新鲜蔬菜、动物肝、肾、瘦肉，并注意烹调不宜过久，避免破坏叶酸。(五)休息，轻、中度贫血可适当活动，重度贫血时卧床休息，减少组织耗氧量，必要时给予氧气吸入。(六)出院指导(1)做好本病知识宣教。(2)遵医嘱继续服药。(3)定期检查。三、再生障碍性贫血再生障碍性贫血（简称再障）是由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血血细胞减少为特征的疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板间减少所至的贫血、感染和出血为特征。再障在我国并非少见，呈散发性。发病以青中年居多，男性略高于女性，原发性稍多于继发性。（一）病情观察（1）定期检测血常规，了解红细胞、白细胞及血小板计数。（2）对急性再障应注意观察出血部位、出血量、范围、测量生命体征，倾听病人主诉，头痛者警惕颅内出血。（3）对慢性再障应注意贫血程度，血小板计数，观察药物疗效等。（二）预防感染（1）保持病室清洁，空气清新：每日通风换气2次，空气消毒1次。白细胞低于1109/L，应送入层流室进行保护性隔离。（2）注意饮食卫生，加强口腔、皮肤、肛周及会阴部的护理。每日用生理盐水漱口6次，温水清洗肛周2次，便后随时清洗。有肛周疾病人每日用1：2000高锰酸钾溶液坐浴3次，保持皮肤清洁，勤擦洗、勤更换。（3）严格执行无菌操作原则，防止医院内感染。（三）出血护理（1）尽量避免有损伤性的操作及有损伤的动作，必要时穿刺后应延长压迫时间或加压包扎止血。各项操作动作应轻柔，防止组织损伤引起出血。（2）使用软毛牙刷刷牙，禁用牙签剔牙及搔抓皮肤。鼻腔干燥应经常滴入油性液体。（3）局部出血时，应稳定情绪，立即告知医生处理。（4）若血小板低于20109/L，应绝对卧床休息，必要时遵医嘱输注血小板。（四）贫血护理，贫血严重者应遵医嘱吸氧及输注红细胞。（五）做好心理护理，避免情绪激动，保证病员休息。（六）休息，急性再障病情危重时绝对卧床休息，慢性再障无严重贫血时可适当活动，但要防止碰撞、跌跤等。（七）饮食护理，给予高蛋白、高维生素、富有营养、易消化饮食。（八）出院指导（1）宣传本病相关的自我护理知识，预防并发症，预防疾病复发等健康指导。（2）指导病人按医嘱用药，定时复诊。四、纯红细胞再生障碍性贫血纯红细胞再生障碍性贫血（简称纯红再障）是指因骨髓中红细胞显著减少或缺如所致的一种贫血。分为获得性和先天性两种。主要临床表现为贫血症状，病情进展可导致心力衰竭，晚期因输血过多可继发血色病，或心源性肝硬化。（一）病情观察，观察贫血进展程度以及脏器功能变化，一旦出现心悸、气促等心功能不全症状，或头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢神经系统症状时应及时与医生联系，给予对症处理。（二）输血的护理，护士应严格三查七对，密切观察输血反应。重度贫血病人输血时，注意速度宜缓慢，以免发生心力衰竭。（三）骨髓穿刺检查 检查前应向病人讲明检查的意义及注意事项，以取得配合。检查后保持穿刺部位清洁，预防感染发生。（四）预防感染 贫血者抵抗力低下，应加强个人卫生，注意保暖，防止受凉感冒。（五）一般护理（1）饮食：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等（2）休息：轻、中度贫血者可适当活动，重度贫血时需卧床休息、减少组织耗氧量，必要时给氧气吸入。（六）健康指导 纯红再障大多为慢性过程，应加强疾病知识介绍，帮助病人克服不良情绪，配合治疗。五、溶血性贫血溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓的代偿能力而发生的贫血。骨髓有相当于正常68倍的红细胞造血代偿潜力。如红细胞坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患。临床表现主要与溶积压过程持续的时间和溶血的严重程度有关。慢性溶血发病缓慢，表现为贫血 黄疸和脾大三大特征；急性溶血发病急骤，短期大量溶血引起寒战 发热 头痛 呕吐 四肢腰背剧痛及腹痛，继之出现血红蛋白尿。严重者可发生明显衰竭或休克，其后出现黄疸和其他严重贫血的症状和体征。(一)病情观察观察贫血表现：有无疲乏无力、眩晕，甚至嗜睡 、昏迷等中枢神经系统表现。(1)观察溶血表现：有无皮肤、巩膜黄染，尿色深黄或酱油色尿。(2)观察体温变化：每日测量体温46次。(3)观察有无出血、厌食、水肿及肝脾大等症状。(二)症状护理(1)溶血及血红蛋白者记录24h尿量，观察尿液性质，及时留取尿标本。(2)高热者冰敷或温水擦溶，禁用酒精擦溶，注意体温变化，必要时药物降温。(3)严重贫血遵医嘱输洗涤红细胞，用量控制在100200ml。(4)如血浆抗体浓度超过10100/ml，视病情做血液置换的准备。(三)休息 轻、中度贫血可适当活动，重度贫血时可卧床休息，减少组织耗氧，必要时给氧气吸入。(四)饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、牛奶、鱼、新鲜水果、蔬菜等。六、阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿是红细胞的获得性免疫缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。临床表现以睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴全血细胞养活或反复血栓形成。发病高峰年龄在2040岁,男性显著多于女性.（一）病情观察（1）观察病人巩膜皮肤有无黄染,有无血红蛋白尿(啤酒色或酱油色尿)及腰背疼痛等溶血表现.（2）凡有血红蛋白尿者,应严密观察有无血栓 形成,如阵发性腹痛,顽固性头痛、背痛、腿痛等栓塞症状。（3）有持续血红蛋白尿者，应观察尿量变化，并及时留取尿标本。（二）对症护理（1）急性溶血者，注意保暖，可在双侧腰背部给予热水袋局部热敷；遵医嘱补液、利尿；保证足够尿量，并给予碳酸氢钠碱化尿液。（2）严重贫血者，参照贫血护理常规。（3）对于有腰痛、头痛等栓塞症状者，密切观察病情变化，遵医嘱给予抗凝治疗，协助病人取舒适卧位，剧烈疼痛者可给予镇痛剂。（4）严重贫血伴心脑功能障碍者需要输血，一般应输入洗涤红细胞或冷冻红细胞。（三）休息急性期应卧床休息，慢性期病人应注意休息，避免剧烈运动。（四）饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素及含铁丰富饮食，如瘦肉、鱼、蛋、肝及新鲜蔬菜、水果等。（五）健康指导（1）加强本病知识教育，预防并以症。（2）指导病人预防感染，避免过度疲劳、妊娠、手术等诱发因素。（3）告知病人避免使用酸性药物，如维生素C等。七、白细胞细胞减少和粒细胞缺乏症 (一)白细胞减少症1、病情观察（1）监测白细胞计数.(2)观察易感部位:如口腔、咽喉、会阴、尿道、肛周、皮肤黏膜等有无红、肿、热痛。(3)随时监测体温变化：如体温39。C,应抽血培养及药敏试验.2、预防感染(1)口腔护理:每日用生理盐水或朵贝氏液口6次，进食后及睡前加漱，用软毛牙刷刷洗。如发现口腔黏膜改变或咽部不适，可行咽拭子培养及选择适当的漱口液。(2)皮肤护理：保持皮肤清洁，勤擦洗、勤更换，选择柔软、舒适的内衣。(3)肛周及会阴护理：保持良好的排便习惯，预防便秘。每日用温水清洗肛周2次，便后随时清洗。有肛周疾病者每日用1：5000高锰酸钾溶液坐浴3次.(4)保持环境整洁:病室定时通风及空气消毒,限制探视.(5)嘱病人少到人群聚集的地方活动,避免接触传染病源,防止感染.(6)严格执行无菌操作技术,避免医院感染。(7)中性粒细胞低于1.0/L的病人,送入层流病室进行保护性隔离.3、一般护理(1)休息:保证充足高质量的睡眠,关心、体贴病人，帮助其树立信心。(2)饮食：护理给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，提高机体抵抗力，促进骨髓恢复和组织修复。（二）粒细胞缺乏症1、保护性隔离，严格做好清洁、消毒、灭菌工作(1)禁止探视。(2)带入房间内的物品必须经消毒灭菌处理。(3)进入房间内必须更换消毒衣服、拖鞋及专用帽子、口罩。(4)接触病人之前先用肥皂刷手后再用消毒液浸泡。(5)执行各项操作时必须严格遵守无菌操作原则。(6)检查保护性隔离措施执行和落实是否严密。2、病情观察(1)监测白细胞计数，特别是中性粒细胞数。(2)观察易感染部位：如口腔、咽喉、会阴、尿道、肛周、皮肤黏膜有无红、肿、热、痛。(3)随时监测体温变化:如体温39.C应抽积压培养及药敏试验.3、预防感染(1)保持口腔清洁:每日用朵 氏液或生理盐水漱 口,进餐后及睡前加漱.观察口腔及咽喉病变,及时行咽拭子培养并做适当处理.(2)保持皮肤清洁:1.每日用1:2000洗必泰溶液擦洗全身皮肤.2.预防便秘: