（优质课件）产科急危重症处理

产科急危重症处理 1 定义 指产科范围内突然发生的 严重威胁孕产妇及胎婴儿生命的病症常是继发于一些产科并发症或合并症的严重危急状态是孕产妇死亡的重要原因 2 范围 妊娠期特有疾病羊水栓塞胎盘早剥子宫破裂重度子痫前期易感性增加急性胰腺炎静脉血栓栓塞潜在疾病加重各种心脏病加重时心衰偶然发生糖尿病酮症酸中毒 3 产科急危重症特殊性 年轻既往体健 疾病早期代偿功能较强两个方面 孕妇和胎儿 对一方有利的措施往往对另一方不利 孕期各系统存在生理性改变 这种改变和疾病状态易重叠疾病谱扩大 除了任何内外科疾病 还有特有疾病 如产科出血 PIH等多数治疗方案是从非孕期病人推理所得由于病人数量少及伦理 孕期临床实验可行性差 4 同行任重道远 基层医院离孕产妇急危重症发生的现场近对重症患者来讲救治的及时性至关重要往往又缺乏相应诊处经验和条件建立基层医院产科急危重症抢救常规及转运监护体系似有必要 5 内容 子宫破裂 早发性 重度子痫前期羊水栓塞妊娠期心衰严重产科出血 6 产后出血 PPH 的处理 7 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首要原因 PPH占产科出血的85 左右 据报导 60 的孕产妇死亡发生在产后 而45 左右在24小时内 WHO2005年的报导中估计每年全球孕产妇死亡529 000 即全球的孕产妇死亡率400 10万 也就是说每分钟有1位孕妇死于分娩 其中 1 4死于PPH 而其中99 发生在发展中国家 8 WHO分析1997年 2006年全球PPH死亡率 发展中国家1 英国1 10万 9 PPH除导致死亡外 可导致的严重病率包括ARDS 血凝障碍 休克 不孕 垂体坏死 甚至丢失器官等 虽然很多高危因素和PPH有关 但也常常发生在无预兆的产妇 因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备 仪器和人力资源以便随时处理紧急情况 10 PPH的定义 ACDG关于PPH的公报中 2006 10 提出 阴道分娩后 500ml和剖宫产后 1000ml作为诊断 但也承认没有一个单一的满意定义 WHO PPH 500mlSPPH 1000ml英国 RCDG 大出血定义为出血 2500ml或需输血5units 11 PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率 还取决于孕妇的健康状态 因此认为有用的定义应该考虑失血引起生理变化 如BP降低 甚至威胁到妇女的生命 出血量的估计是重要问题 尚无金标准方法 也有用HCT下降10 和HGB下降 但不能反映当时血液的真实情况 12 低血容量休克的临床分级 轻度 失血量达20 不重要器官灌注减少 皮肤青紫 发凉 中度 失血量20 40 重要器官灌注减少 肝 内脏和肾脏 尿少 无尿 血压明显下降 四肢有斑点 大多是下肢 重度 失血大于40 心脏 脑缺血 躁动不安 昏迷 心律不齐 脑电图异常 可能心脏停跳 13 PPH按发生时间分类 原发 primary 发生在产后24小时内 发生率为4 6 WHO2008年报导 500ml6 09 381万人群 1000ml1 86 50 万人群 继发 secondary 产后24小时 6至12周 约1 14 PPH的病因 常见四大原因 4Ts tone90 巨大儿 多胎 羊水过多 产程过长 多发肌瘤 炎症等 trauma7 产道损伤 接产技术 子宫破裂等 tissuethrombin 3 还包括其它 如子宫内翻 受孕年龄升高 CS升高 初产妇升高 受孕技术导致多胎升高等 均导致PPH增高 15 PPH的预防 1 据估计40 的孕妇有明确的PPH高危因素 因在有条件医院分娩2 注意孕期保健 积极治疗贫血和其它疾病3 积极处理第三产程 适用于各级医院 16 PPH的治疗子宫乏力的一线治疗 17 米索前列醇 不同报导评价不一 较近的回顾调查认为和缩宫素合用比单独使用麦角或缩宫素好 缩宫素血中高峰时间短 米索20min达高峰 起了互补作用 但有关它的剂量 使用范围 持续时间以及副作用等尚待研究 禁忌有高血压 活动性心肝肾病 青光眼 哮喘等 18 卡贝缩宫素 巧特欣 长效缩宫素 100ugiv研究证明其有效性和安全性和缩宫素一样作用时间长 后续使用缩宫素比例 19 卡孕栓 药物构成同欣母沛 黏膜吸收 5min即产生作用 2 3h达高峰 直肠给药优于舌下含 副反应小 20 缩宫素和麦角合剂 Syntonetrine 5U 500ug人类重组因子VIIa是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法 但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用 21 宫缩乏力的手术干预 用于子宫收缩剂失败保守措施宫腔填纱Foley管Sengstaken Blakemore管 森斯塔肯 布莱克莫尔 SOSBakri填充气囊抗休克衣 22 外科干预 23 24 25 FIGO ICM子宫乏力PPH行动规范 H A E M O S T A S I SH 呼吸A 评估 生命体征 出血量 和复苏E 寻找病因和进行医疗准备 syntometrine ergometrine bolussyntocinon 及血源M 按摩子宫O 注射缩宫素 前列腺素 静脉 直肠 肌肉 子宫肌层 S 转运至手术室 除外残留及裂伤 双合诊压迫T Tamponade气球子宫填塞A 予以压迫缝合S 盆腔血流阻断 结扎子宫动脉 卵巢动脉 髂内动脉 I 介入干预 如合适行子宫动脉栓塞S 次全成全子宫切除 26 ProfArulkumaran提出A中两点 Thegoldenfirsthour 是救治的最佳时间 如果第一小时内不能很好的复苏 救治的成功率因发生酸中毒而直线下降 araleof30 积极处理PPH时记住30的界尺或准则 包括SBp130mmHg 心率130bpm R增到30次 分 HGB或HCT下降30 尿量 30ml h 此时出血量估计已丢失30 以上 已达中 重度shock 27 出血性休克的分级 28 新观点的理由 1 出血性休克 快速大量输液可使出血增多 已凝的血块脱落 凝血因子稀释 组织再灌注损害加重 2 创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在60 70mmHg左右 优点 保障重要组织器官的灌注 减少休克并发症 提高生存率 减少出血量 便于止血 减少休克对各器官损害 减少血液稀释保证组织氧 29 供 提高肝组织血流灌注 减轻酸中毒 降低对肝组织的脂质过氧化损害 减轻组织器官损害 有效改善免疫功能 减少氧自由基产生 降低细胞损伤 使免疫抑制很快恢复 以上观点经过国内外专家在动物试验及一部分创伤患者的实验中已得到证实 30 产后出血预防及处理流程图 预测产后出血高危因素孕期 合并症 并发症 产时 产程 产力 胎儿 感染 并非所有产后出血均能预测 高危因素干预 高危因素评估 产后出血预防 三程积极处理 高危因素者二程末开放静脉通路 人员准备及相关器械准备 续后图 31 产后出血的治疗 接上图 求助开放静脉必要时吸氧生命体征监测准备配血 评估出血量评估出血原因 4T 宫缩乏力 宫缩剂 按摩 填纱 外科干预胎盘因素 手剥胎盘 刮宫 填纱 植入胎盘 手术 保守 损伤 缝合止血凝血障碍 补充凝血物质 治疗凝血障碍原因 出血性休克的治疗 生命支持氧输送 补容 量和质 累计丢失 继续丢失 生理需要 纠酸 护心 保肾 抗感染 预防多功能脏器衰竭 续下图 32 接上图 目标 休克纠正生命体征平稳妥善止血 血容量补足凝血功能正常各器官功能正常 Hb90 100g LHCT 30 电解质正常白蛋白25 30g L酸碱平衡 33 产后出血急救时分工指挥监测组 产科 麻醉科 ICU行动组 产科 护理 麻醉师 ICU医师原则 评估 决策 行动 34 胎盘植入的诊治 35 胎盘和子宫内膜有异常粘连 根据程度的深浅不同分Accreta粘连浅肌层80 三种类型Increta植入肌层15 Percreta穿透5 植入面积 部分或灶性全部 36 临床意义 剖宫产 子宫切除首位原因产后大出血平均3000 5000ml 孕产妇死亡率7000 10万 7 肾衰 ARDS DIC 膀胱 输尿管和其它内脏的损伤子宫破裂感染 37 病因和高位因素 1 蜕膜海绵层的缺乏或不良 既往子宫手术瘢痕或剖宫产术后蜕膜基底层修复有缺陷 缺陷的部位 程度和胎盘种植的位置决定植入的类型2 胎盘附着部位异常 尤其剖宫产史 胎盘附着于切口 凶险性前置胎盘3 高龄 38 不同剖宫产次数中前置胎盘和胎盘植入 1999年 2002年30132例 39 其他危险因素 1 胎盘植入和母血AFP植入胎盘时胎盘和子宫界面裂隙存在导致AFP进入母血循环至MSAFP增高Hung 9300例14 22周唐筛中母血AFP 2 5MOM时 植入危险增高8 3倍 Kupfermine 20例植入胎盘中9例 45 MSAFP较对照组高 Zelop等 11例胎盘植入孕中期MSAFP升高占45 对照组14例前置胎盘无一例升高上述报道样本量较少 但当MSAFP升高无其它原因时应警惕植入胎盘 视为高危因素 40 2 胎盘植入和孕妇血清肌酸激酶 CK CK存在于骨骼肌 心肌 脑组织中 平滑肌中含量较少 胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层使CK释放入血增高 3 胎盘植入与血清游离胎儿DNA检测 母胎屏障受破坏 胎儿细胞至母体 41 诊断 一 临床特点 手术史孕期出血史徒手剥离胎盘 临床诊断有现实意义 B超 产前诊断率33 77 42 二 彩色多普勒特点 子宫肌层与胎盘间无回声区消失 胎盘侵入子宫肌层深度 1cm 诊断敏感性100 特异性72 胎盘基底部有大量 多个胎盘静脉血池 膀胱壁与子宫浆膜的间距变窄或子宫浆膜下有与胎盘回声相同的块样组织回声 胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外局限性 胎盘附着部位不在前壁较低位置 而是宫底部或后壁 假阳性较高 三维彩色多普勒具有更高的分辨力 43 三 MRI超声图像可疑时 MRI有助于确定后壁胎盘侵犯基层 宫旁和累及膀胱的程度超声与MRI诊断比较 44 MRI的安全性 2004年美国放射学会关于MRI安全性的白皮书建议 MRI的针对比剂用于孕妇只有在充分分析利弊之后才决定 欧洲放射学会持同样意见 45 临床医师观点 超声影像在排除植入胎盘有很高的可信度 对于高度可以不能确定的病例 MRI作为二线手段是有价值的 理由是植入胎盘是危及产妇生命的急重症 必须作为早期诊断和各方面准备 46 确诊 临床 B超或MRI 组织学检查 47 处理 手术时机 36 37周 可提前促胎肺成熟 急症例外 手术者 由有经验的大夫 必要时妇科肿瘤 泌尿科大夫参与 手术方式根据胎盘附着部位 植入的面积 深度而定 48 局部植入 剥离或挖除后局部缝合 宫纱压迫止血 CHO缝合术 OB GYN2000年96 129 131 HWV缝合术子宫下段平行垂直压迫缝合术 BJOG2005年112 1420 1423 子宫下段水平环状压迫缝合术 OB GYN2002年99 502 506 49 2 全部植入或穿透性现在的资料支持子宫切除或全部保留在原位 不强行剥离是原则 50 一 保守处理 保留胎盘 子宫动脉栓塞选择性动脉栓塞 对产后出血的治疗成功率85 95 但已有报道严重合并症 子宫坏死和永久性卵巢衰竭 也有报导在子宫切除术前予预防栓塞来减少出血量 需进一步明确栓塞在胎盘植入保守治疗中的作用 51 一 保守处理 处理胎盘 MTX 5 Fu 米非司酮等 MTX的评价MTX是细胞毒素剂 可抑制DNA的合成及细胞复制 抑制滋养细胞增生 降低胎盘组织血流 破坏绒毛及胎盘组织坏事 脱落 吸收 用于植入胎盘治疗最早报导在1986年 此后有不同观点 反对者认为胎儿娩出后 胎盘滋养细胞不再分化 使用无任何价值 也有研究显示HCG下降明显 目前尚无大样本对照研究肯定或否定 用法 局部注射 全身静脉点滴 52 保守治疗的合并症 1 阴道出血产后数小时至3月 休克增加2倍 DIC增加4倍 出血和胎盘组织脱落有关 几乎1 3需子宫切除 2 发热 感染及组织坏死3 胎盘息肉胎盘长期存留在宫内形成息肉并有可能恶性变 发生率不详 4 穿透性侵犯到膀胱 有可能发生在膀胱子宫瘘 或输尿管梗阻 53 保守疗法的随诊指标 1 血HCG胎盘组织退化的半衰期 5 2 0 3天 正常产 一般4天小时 当HCG水平 100IU ml时 胎盘剥离时出血减少 HCG低水平或测不出不表明残存胎盘全部吸收 因此不是保守疗法或成功与否的可信指标 2 超声或MRI作为推荐的随诊指标 54 穿透膀胱的处理 膀胱是穿透胎盘植入最易侵犯的器官 wasrec