心电图临床教学

心电图,心律失常,Cardiac Rhythsm,心脏传导异常,传导异常的分类传导障碍病理性传导障碍生理性干扰与脱节传导途径异常预激综合征,心脏的传导系统,心脏传导阻滞,病因器质性损害：炎症、缺血、退行性变等功能性改变：迷走神经张力增高、药物影响或位相影响等传导阻滞的分类按阻滞部位分窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞,心脏传导阻滞,传导阻滞的分类按阻滞程度分一度（传导延缓）二度（部分激动传导发生中断）三度（传导完全中断）按传导发生的时间情况分永久性暂时性交替性渐进性,我们先讲房室传导阻滞后讲窦房传导阻滞,房室传导阻滞,房室传导阻滞可发生在不同的水平，表现也不一样阻滞的水平越低，下位起搏点的稳定性越差，危险性越大准确地判断阻滞的部位，有赖于心内电生理希氏束电图的测定房室传导阻滞分为房室结阻滞分支阻滞束支阻滞多支阻滞,一度房室传导阻滞,P-R间期大于0.22秒P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒P波均能下传 (如果交界性心搏伴一度AVB则为P-R0.12秒),一度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,二度房室传导阻滞,主要心电图表现：表现为部分P波后QRS波群脱漏分型二度I型AVB：表现为Wenckebach现象二度II型AVB：无Wenckebach现象,二度一型房室传导阻滞,心电图表现P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，脱漏后的PR间期最短，然后又逐渐延长，如此周而复始Wenckebach 现象R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍PR间期每次延长的增量递减,二度一型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,二度I型AVB的临床意义 二度I型AVB可发生于房室结、希氏束或希氏束远端，阻滞部位不同，临床意义也不同阻滞部位如果在房室结，临床意义较小，可密切观察阻滞部位如果在希氏束或希氏束远端，常常进展为III度AVB，治疗同III度AVB,二度二型房室传导阻滞,心电图表现P-R间期固定，时限可正常或延长QRS波规律地或不定时脱漏，传导比例为5：4或4：3不等长R-R为窦律周期整倍数QRS波群可正常或宽大变形,二度二型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞,二度II型AVB的临床意义 二度II型AVB主要发生于希氏束（35）或束支浦肯野纤维系统，如果QRS为正常的波形，提示阻滞部位在希氏束内；如果QRS宽大变形，提示阻滞部位在希氏束远端或束支浦肯野纤维系统二度II型AVB易发展为高度或完全性AVB，是安置心脏起搏器的适应证,二度房室传导阻滞,I型和II型房室传导阻滞的关系I型AVB阻滞部位较高，多属功能性，预后较好；II型AVB阻滞部位较低，多属器质性，预后较差急性心肌梗死可产生I型或II型AVB，I型常见于下壁心肌梗死，多出现在梗死早期，与房室结的可逆性损伤有关；II型主要见于前壁梗死，与束支坏死有关，预后不良,二度房室传导阻滞,二度度房室传导阻滞,高度房室传导阻滞指连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称为高度房室传导阻滞，传导比例多为3：1或4：1或更低,三度房室传导阻滞,又称为完全性房室传导阻滞，心房激动完全被阻滞不能下传到心室，阻滞部位可位于房室结、希氏束或双束支或三分支病因先天性心肌梗死心脏手术：室间隔缺损修补术射频消融术损伤房室结Lev病心肌病,心电图特点为P波与QRS波群无固定关系，各自保持固有心律P波频率较心室率快如果完全阻滞在房室结内，其下位起搏点多在希氏束，QRS波群不宽，心室率在4060bpm如果完全阻滞在希氏束或三束支，起搏点在心室内，QRS宽大变形，心室率2040bpm,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,几乎完全房室传导阻滞 在III度房室传导阻滞中,如果偶尔出现P波下传到心室者，称为几乎完全房室传导阻滞。,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,治疗安置心脏起搏器如预测传导功能恢复的可能性较大，可安置临时心脏起搏器，等待传导功能恢复如预测传导功能不能恢复，安置永久起搏器,三度房室传导阻滞,一度窦房传导阻滞,正常的窦房传导,一度窦房传导阻滞,因心电图不能 记录窦结的电活动，故单纯的一度窦房传导阻滞，无法从心电图上诊断。,一度合并二度窦房传导阻滞示意图,一度合并二度窦房传导阻滞，在二度阻滞后，P波漏跳之后，窦房传导改善，故PP距离短于其他PP间距的两倍,一度合并二度窦房阻滞,二度型窦房传导阻滞,窦房传导时间逐渐延长，直到一次窦性冲动不能传入心房PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍（文氏现象）窦房传导延长的增量逐搏减小,为3：2及4：3二度型窦房传导阻滞心电图及其图解,二度型窦房传导阻滞,二度二型窦房传导阻滞,P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期的整倍数,二度二型窦房传导阻滞,二度二型窦房传导阻滞,三度窦房传导阻滞,窦房结的激动都不能下传，因此不出现P波及期后的QRS波，在心电图上与窦性停搏是无法区分的。,临床意义,暂时性：药物因素及迷走神经亢进慢性：心脏器质性变窦结损伤处理原则：同病窦,房内传导阻滞,上房间束和下房间束阻 滞会表现为房内阻滞,房内传导阻滞,心电图表现P波增宽，出现双峰，切迹间距0.04sV1导联Ptf负值增大 注意与左房增大相鉴别完全性房内阻滞很少见，心电图表现为在正常窦性P波之外，还可见到与其无关的异位的P波或F、f波，自成节律，形成心房分离,束支与分支传导阻滞,希氏束进入心室后在室间隔上方分为左束支和右束支，右束支细而长，易发生阻滞；左束支粗而短，不易发生阻滞，左束支又分为左前分支和左后分支，左前分支易发生阻滞,一侧束支发生阻滞时，激动从健侧心室越过室间隔后再缓慢激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长达4060ms。在心电图上根据QRS时限是否0.12s分为完全性与不完全性束支阻滞；所谓完全性阻滞并不是说该束支绝对不能下传，而是传导太慢两侧时间差别超过40ms以上，即表现为完全传导阻滞的图形。,束支与分支传导阻滞,右束支传导阻滞,右束支阻滞常见，其原因有由单侧冠脉供血右束支细长其不应期较左束支长右束支阻滞常见于健康人，也常见于心脏病病人RBBB时，室间隔从左向右除极，然后除极左室，最后除极右室，QRS前半部正常，后半部QRS时间延长、形态改变,完全性右束支传导阻滞,心电图特点V1、V2导联出现rSR波或出现宽大切迹的R波V5、V6及导联的S 波增宽粗纯0.04秒avR导联出现终末R波，R波宽且有切迹V1 或V2导联R峰时间（VATV1）0.06秒QRS波时限0.12秒继发性ST-T改变：方向与QRS波终末向量方向相反,不完全性右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞，其QRS心电图特点与完全性右束支传导阻滞相似，唯有QRS的时间0.12s,V5V1,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞与心肌梗死心肌梗死的Q波改变出现在0.04s之前，RBBB的特征性改变出现在0.06s之后，不影响心肌梗死的诊断,前壁梗死并RBBB,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞与右室肥大右室肥大时，表现为电轴右偏，V5、V6导联S波明显加深，增宽并不显著，有时二者难以鉴别,左束支传导阻滞,右束支阻滞较少见LBB粗而短双侧冠状动脉供血其不应期较短左束支阻滞一般为器质性心脏病引起LBBB时，室间隔从右向左除极，先除极右室，最后除极左室，左心室通过心室肌缓慢传导激动，心室除极时间明显延长；QRS起始部向量改变，QRS中部和终末部除极缓慢，QRS增宽,完全性左束支传导阻滞,心电图表现V1、V2导联呈现rS型或QS型，S波宽而深V5、V6、 、avL R波宽大、粗纯或有切迹V5、V6、 、avL导联q波消失，常无S波电轴常左偏室壁激动时间VATV5、V60.06QRS波0.12秒继发性STT改变：ST-T方向与QRS主波方向相反,左束支传导阻滞,不完全性左束支传导阻滞，其QRS心电图特点与完全性左束支传导阻滞相似，唯有QRS的时间S III 、aVL导联呈qR型，RaVLRIQRS时间正常或轻度延长0.10.11s在12导联同步心电图上，aVL导联的R波峰比aVR 导联的R波峰提前出现,左前分支阻滞,左前分支阻滞,左前分支阻滞,左后分支阻滞,左前分支不易发生阻滞左后分支粗，是左束支的直接延续左后分支双重血液供应LPF支配左室的隔面左后分支阻滞一般伴有器质性心脏病LPF阻滞时，其变化也主要在前额面,左后分支阻滞,左后分支阻滞的心电图特点心电轴右偏+90180 ，超过+110 意义较大I 、aVL 导联QRS呈rS型II、III、aVF导联呈qR型，RIIIRIIQRS时间正常或轻度延长0.10.11s诊断左后分支阻滞，首先排除引起心电轴右偏的其他原因，主要是右室肥大,左后分支阻滞,左后分支阻滞,干扰与脱节,心肌细胞兴奋后有一段较长的不应期，因而两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后一激动的形成和传导，此种现象称为干扰干扰可导致传导延缓、中断或房室脱节，需与病理性传导阻滞相鉴别发生于房室交界区的干扰最常见干扰性房室脱节当心脏两个不同的起搏点并行地产生激动，引起一系列干扰，称为干扰性房室脱节,干扰与脱节,常见的干扰代偿间歇不完全房早本身的PR间期延长房早未下传室内差异性传导,预激综合征,Preexcitation Syndrome,预激综合征,最早称为Wolff-Parkinson-White综合征概念：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体解剖学基础：存在正常传导途径之外的房室旁路发生心动过速的机制：折返,异常传导通道的分类与命名,Kent束，连接心房与心室，又称 房-室旁道，表现为WPW综合征James 束，连接心房与房室结远端或希氏束，又称房-结旁道或房-希旁道，表现为LGL综合征Mahaim束，连接房室结或希氏束与心室，又称结-室束或希-室束,预激综合征旁道,SAN,AVN,His Bundle,Kent Bundle,James Bundle,Mahaim Bundle,预激综合征,预激综合征分类经典预激综合征：即WPW综合征显性预激综合征隐匿型预激综合征潜隐型预激综合征不典型预激综合征LGL综合征Mahaim型预激综合征,经典型预激综合征,显性预激综合征解剖学基础为在房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维（即Kent束），其电生理特性为：传导快，不应期长其心电图特点有P-R间期缩短0.12sQRS时限增宽0.12sQRS起始部顿挫（预激波或波）P-J间期正常继发性ST-T改变,预激综合征,PR间期缩短预激波QRS波增宽继发性ST-T改变,预激综合征WPW,预激综合征WPW,预激综合征WPW,预激综合征WPW,不典型预激综合征LGL综合征,LGL综合征解剖学基础为在房室环存在直接连接心房与希氏束或房室结远端的的一束纤维（即Janes束），或房室结内存在传导异常快的通道其心电图特点有P-R间期缩短0.12sQRS时间正常，无波,不典型预激综合征LGL综合征,不典型预激综合征Mahaim型预激综合征,Mahaim型预激综合征解剖学基础为在房室环存在直接连接希氏束或房室结远端与心室的的的一束纤维（即Mahaim纤维），其特点为传导慢，呈递减性传导，只有前传功能，没有逆传功能其心电图特点有P-R间期正常QRS起始部有波QRS时间延长,异常传导通道 心电图特点 Kent束 短P-R间期，宽QRS波，有波 Mahaim P-R间期正常，QRS波宽，有波 James P-R间期短，而QRS波正常 结内旁道 P-R间期短，而QRS波正常L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine Syndrome）的心电图特点： P-R间期短，而QRS波正常。主要为James及结内旁道所造成。,各异常传导通道与体表心电图间的关系,临床意义与治疗,预激综合征多见于健康人（无器质性心脏病），少数伴有心脏病如Ebstein畸形或VSD预激综合征本身没有危害，其主要危害是可引起房室折返性心动过速WPW综合征如合并房颤，经旁路前传可引起快速的心室率，可引发室颤,临床意义与治疗,药物：抑制折返回路的前向与逆向传导，首选腺苷，次选异搏定，其他可选用心律平、胺典酮或洋地黄药物，适用于临时中止心动过速发作导管射频消融术：是根治性方法，应作为首选外科手术：适用于伴有心脏疾病需行心脏手术者有血流动力学障碍时：首选电复律,逸搏与逸搏心律,Escape beat & escape rhythm,概念当高位起搏点因各种原因出现停搏或节律明显减慢时（如SSS）或者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞），或其他原因造成长的间歇时（如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；如果仅发生12个称为逸搏，连续三个以上的称为逸搏心律,逸搏与逸搏心律,逸搏与逸搏心律,分类 按发生的部位分为房性逸搏：最少见交界区逸搏：最常见室性逸搏：介于中间逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律,房性逸搏与逸搏心律,心房内存在较多节律点，其频率较窦房结略慢（5060bpm）根据发生部位分为右房上部：与正常P波相似右房后下部：P波在I、aVR直立，aVF倒置，P -R间期正常左房心律左房后壁：I、V6的P倒置，V1P直立左房前壁：V3V6的P波倒置，V1的P波浅倒或双向游走心律如果P波形态、P-R间期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可自窦房结到房室交界区。,房性逸搏与逸搏心律,房内游走心律,房室交界区性逸搏心律,在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P5.56.0mmol/L时，T波振幅增高，基底部变窄，呈帐篷样78 mmol/L时，P波增宽，振幅减低，提示房内传导延缓8.5 mmol/L时，心房高度抑制，P波消失，出现“窦室传导”或交界性 心律911 mmol/L时，室内传导延缓，QRS增宽，可呈束支传导阻滞图形，发生心室停搏或室颤,高血钾对心电图的影响,低血钾对心电图的影响,其心电图改变也与血钾水平相关，主要表现为U波明显当血钾0.50sQRS明显延长（超过原来的25，如超过50应停药）各种心律失常：如窦缓、窦性静止或窦房阻滞，扭转型室速甚至室颤,其他药物对心电图的影响,如胺典酮或索他洛尔均可使Q-T间期延长心律失常药物治疗进展：CAST试验,心电图的分析方法,首先检查该份心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差，然后阅读心电图申请单，了解病人一般情况、临床诊断、检查项目等对心电图各导联的波段，波形进行仔细测量，并观察其形态特点分析有无P波及其形态特点，确定基本心律是窦性的、或是异位的、并测量其大小分析QRS波群形态及时限，确定其为室上性形态（正常形态）还是室性形态（畸形、宽大），或者是室内差异传导。,分析P波与QRS波的关系，以确定房室间的传导关系、传导时间，是有固定关系、还是不固定关系、或完全无关分析P波与QRS波群节律的规律性。有无提早或推后出现，并依其形态特点及P-R的关系，判断节律是否异常分析P-R间期、ST段、Q-T间期及T波形态和方向，以确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等,心电图的分析方法,心电图报告书写方法,根据申请单填写一般项目及临床诊断根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、P-R间期、Q-T间期，P-QRS-T是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴通过对P波、QRS波的形态大小和它们间的关系等，以及ST段、T波、Q-T间期的分析，准确简要写出心电图特点,总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为：节律（心律）心电轴偏移否必要时注意度数心电图正常否心电图正常心电图大致正常心电图可疑心电图不正常（列出不正常的名称）对有争议的问题，最后可写出2个诊断或建议，然后签名,心电图报告书写方法,心电图的临床应用,心律失常 具有肯定的诊断价值心肌缺血和心肌梗死房室肥大药物和电解质紊乱心电监护 危重病人、手术麻醉、药物观察、航天、登山运动的检测等,运动试验,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动前各导联ST段及T波基本正常,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,运动试验 exercise electrocardiographic stress testing,运动后 运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,动态心电图,DCG： Dynamic Electro-cardiogram AECG： Ambulatory Electro-cardiogram Holter ECG，Holter,动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打