关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见

解 读 关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见 王南海,病例,女，25岁，足月妊娠准备在腰硬联合麻醉行破宫产术。术前各项检查正常。在L3-4间隙行硬膜外穿刺时，病人右腿突然跳动并感剧痛，经注气无阻力确定在硬膜外腔，置管顺利，2%利多卡因3ml实验剂量后追加8ml，麻醉效果满意，手术顺利。术后第二天患者诉腰疼；右小腿背侧和大腿背内侧麻木，并有后跟痛；右腿肌力明显减弱.,问 题,1:是什么原因致使术后感觉异常和部分运 动障碍？2：该不该继续注药麻醉？3：出现文题了怎么办？,为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，规范操作方法。2010年5月20日，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，制订了关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见，废弃了3种方法，提出了5条指导意见，并推荐了一些安全的方法。,第一个废弃,废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐： 使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。,脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。 前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域 前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。,单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉 缺失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。 由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸6腰3的 左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30%50%,鉴别硬膜外针在硬膜外腔的方法有：1、气注法如果一次推注气体10-15ml以上，快速压迫维持5分钟以上，则功能不可恢复。2、压力改变硬膜外腔有的病人压力很高（如足月孕妇，相邻脊段做过硬膜外麻醉病人），注入生理盐水后回流较多，这要与硬膜外打穿相鉴别。3、阻力改变黄韧带外的阻力与穿过黄韧带后的阻力比较，有明显阻力消失感，也是一个好的方法。4、博动试验玻璃管水柱可见小水泡随心脏博动而博动。,第二个废弃,废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。,推荐1： 硬膜外穿刺针穿破硬脊膜后，应以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充。推荐2： 硬膜外穿刺针穿破硬脊膜后，应改行全身麻醉。,存在的弊端1、硬膜穿破直接改为蛛网膜下腔阻滞1）如果你是上腹部手术，打的胸段硬麻，打穿了.是不能原孔注药；2）脑脊液流失硬麻穿刺针打硬破后脑脊液流失较多，术后头痛比例增加；3）平面控制？由硬麻穿刺针，针孔大，注药速度快，有可能影响麻醉平面。2、自体血填充增加硬膜外腔的粘连是肯定的，对以后再次硬膜外麻醉带来再次打穿的风险。打穿后重新穿刺，能否达到原穿破的部位？还要抽病人的血，要化费很多时间，体位改变，增加了脑脊液流失的量。3、剖宫产手术？可能增加麻醉医生的医疗纠纷概率。,第三个废弃,废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐： 在硬膜外填充后，改行全身麻醉。,提 示,一、全脊麻的危险非常大硬膜外的局麻药用量是蛛网膜下腔用量的10倍以上，增加硬外压力，很有可能药物通过穿破孔进入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉的风险。二、如粘连引起穿破的话，换一个间隙不一定有好的结果,第四个指导意见- 对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。 推荐： 立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。,五点处理意见 1、临床碰到很多，特别是置管时发生，末破坏神经根表面完整性，预后好。 2、如穿刺针穿刺时引起，并发征可能严重，预后相对较差。 3、插入的导管太坚硬可引起神经根损伤，导管过长容易打结，有报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。 4、导管压迫神经根造成损伤。5、多数是穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在初学者。,第五个指点意见- 对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。 推荐： 麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉,强调麻醉科医生要了解病史，这很重要,总结三句话 严格掌