孔灵菲慢性咳嗽病因诊治

慢性咳嗽的病因诊断和治疗,中国医科大学附属一院呼吸科孔灵菲,慢性咳嗽,咳嗽时间8周,呼吸系统惟一或主要症状胸部X线无明显异常不吸烟（或停止吸烟4周）8周内无呼吸道感染无应用 ACEI 类药物（4周内）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,慢性咳嗽的常见病因,咳嗽变异型哮喘 cough variant asthma, CVA 嗜酸细胞性支气管炎 eosinophilic bronchitis, EB上气道咳嗽综合症 upper airway cough syndrome, UACS 胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough, GERC变应性咳嗽 allergic cough, AC,慢性咳嗽总体病因分布（n=764） 全国多中心慢性咳嗽病因调查（2009.3-2010.3）,LAI KF, CHEN RC, LIN JT, et,al. A prospective, multicenter survey oncauses of chronic cough in China. Chest, 2013, 143(3): 613-8,常见慢性咳嗽病因诊治,咳嗽变异性哮喘 嗜酸细胞性支气管炎上气道咳嗽综合症 变应性咳嗽胃食管反流,咳嗽变异性哮喘：临床表现 Cough Variant Asthma (CVA),症状：夜间咳嗽为一个重要特征刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。体征：常常无任何体征,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,气道炎症以大、中气道为主，大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。,咳嗽变异性哮喘发病机制：,咳嗽变异性哮喘的诊断 Cough Variant Asthma (CVA),刺激性咳嗽，夜间咳嗽常见抗感冒和抗感染治疗无效支气管激发试验阳性(或)日间PEF变异率20糖皮质激素或支气管舒张药物治疗有效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA治疗,治疗原则与支气管哮喘治疗相同吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-激动剂或茶碱），或ICS/LABA的联合制 有报道白三烯调节剂治疗CVA有效，但例数少CVA治疗时间8周支气管扩张剂可有效缓解咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,常见慢性咳嗽病因诊治,咳嗽变异性哮喘 嗜酸细胞性支气管炎上气道咳嗽综合症 变应性咳嗽胃食管反流,嗜酸细胞性支气管炎诊断（Eosinophilic Cationic Bronchitis, EB）,1、 慢性咳嗽，刺激性干咳2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性3、 PEF变异率正常4、诱导痰嗜酸性粒细胞2.55、糖皮质激素治疗反应良好6、排除其它嗜酸细胞增多性疾病,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,EB治 疗,糖皮质激素吸入BDP 250500g或等效剂量的其它激素 2次/d 4w初始治疗联合口服强的松1020mg/d 37d,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,EB、CVA、典型哮喘之间的关系,EB CVA Classic asthma,?,30%,ICS,x,EB、CVA是否会发展为哮喘？,常见慢性咳嗽病因诊治,咳嗽变异性哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 上气道咳嗽综合症变应性咳嗽胃食管反流性咳嗽,上气道咳嗽综合征（UACS）,过去称为“鼻后滴漏综合症（PNDs）”指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有分泌物粘附,甚至反流入声门或气管导致咳嗽。病因：慢性鼻炎/鼻窦炎、慢性咽炎、过敏性鼻炎BST称为：上气道病（Upper airway disease）,Chest. 2006;129(1 Suppl):63S,UACS的临床表现,UACS的临床表现,咳嗽,咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加,频繁清嗓,咽后黏液附着,鼻后滴流感,变应性/非变应性咽炎表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS的诊断, 慢性咳嗽, 常伴鼻炎、鼻窦炎症状，如鼻痒、 鼻塞、流涕、打喷嚏 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样外观 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,UACS应针对病因进行治疗,UACS在1-2周内得到明显的改善,常见慢性咳嗽病因诊治,咳嗽变异性哮喘 嗜酸细胞性支气管炎上气道咳嗽综合症变应性咳嗽胃食管反流性咳嗽,变应性咳嗽(Allergic cough, AC),临床表现：刺激性干咳，多为阵发性油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重常伴有咽喉发痒,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,AC的诊断,（1）慢性咳嗽（2）肺通气功能正常,气道高反应性阴性（3）具有下列指征之一： 过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE或特异性IgE水平增高； 咳嗽敏感性增高（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,CVA,EB,AC 鉴别的参考指标,AC的治疗,抗组胺药物有一定效果必要时加用吸入或短期（35d)口服糖皮质激素,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,真菌定植所致慢性咳嗽需引起重视一种环境中的担子菌-烟管真菌，可能通过真菌致敏而加重咳嗽在慢性咳嗽患者中，喉部粘痰感/喉部刺激感可能提示痰中存在真菌定植诱导痰培养担子菌可作为诊断线索之一诱导痰中真菌定植可加重咳嗽程度并导致顽固的与咳嗽相关的喉部感觉异常，适当给予抗真菌药物治疗后可减轻或消除上述症状口服低剂量伊曲康唑（50mg/天）2周对诱导痰担子菌阳性的慢性咳嗽患者有一定疗效对慢性咳嗽、痰担子菌培养阳性患者，雾化吸入布地奈德或两性霉素B能够改善喉部感觉异常,真菌相关性咳嗽,常见慢性咳嗽病因诊治,咳嗽变异性哮喘 嗜酸细胞性支气管炎上气道咳嗽综合症变应性咳嗽胃食管反流性咳嗽,胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC),定义：因胃酸或其他胃内容物反流入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，GERC是慢性咳嗽的常见原因。,不适症状/并发症,蒙特利尔GERD症状分类,食管症状,食管外症状,症状综合征,伴食管损伤的综合征,已证实相关,可能相关,典型反流症状(烧心、反流)反流性胸痛综合征,反流性食管炎反流性狭窄Barretts 食管食管腺癌,反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006 101:1900-1920,胃食管反流性咳嗽的机制,GER,近端反流,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,咳嗽,迷走神经反射,分泌物,气道粘膜损伤,气道炎症,远端反流,神经源性炎症,胃食管反流性咳嗽 ：临床表现,慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直立位咳嗽，进食酸性油腻食物加重典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛咳嗽也可以是GERD的唯一症状,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,24h食道pH值监测,诊断GERD酸反流最敏感、最特异的方法，敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 同步记录胃酸反流与咳嗽事件， 能够明确反流与咳嗽的关系,胃食管反流病问卷GerdQ,1. Jones R,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(10):1030-8.,内镜诊断为慢性胃炎的患者，若有烧心和反流症状且GerdQ评分8分，临床应合并诊断胃食管反流病,食道钡餐检： GERC 60%阴性诊断食道解剖学异常的疾病，如食道喷门裂孔疝和食管狭窄食道pH值监测阴性患者胃镜检查：GERC 75%阴性非酸性反流的监测：胆汁反流的监测 腔内阻抗的测定 MII-pH检测可以发现非酸反流,其它检查,GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上食管24小时pH值监测Demeester积分(6项参数)12.70，和或SAP(反流与咳嗽症状的相关概率)75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效（治疗时间不少于8周）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.,GERC治疗,1.饮食和生活习惯的调整：减体重，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免睡前饮用咖啡饮料等2.制酸剂：首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑或埃索美拉唑20mg，每日2次，至少服用3个月以上。一般24周方显疗效，无消化道症状的GERC可能需要23个月才有效，应于13个月内评价疗效。咳嗽消失后继续治疗3个月后逐渐停药。H2-受体阻断剂单用效果欠佳3.促