（推荐课件）中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识

中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识 1 DefinitionofPE 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的一组疾病与临床综合症 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 最常见类型为肺血栓栓塞 pulmmmHgonarythromboembolism PTE 血栓通常来自下肢静脉 DVT 及盆腔静脉 如肺组织产生严重的血供障碍 可发生坏死 即称为肺梗死 pulmonaryinfarctionPI 急性肺栓塞为内科急症之一 病情凶险 慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现 但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压 本次课仅介绍急性肺栓塞 DefinitionofPE 大块肺栓塞 2个肺叶或以上 或 2肺叶伴血压下降 SBP 90mmHg 或下降 40mmHg 5min 次大块肺栓塞肺栓塞导致右心室功能不全 不论栓塞大小 静脉栓塞综合症 VET 是DVT与PE不同阶段的临床表现 EpidemiologyofPE 美国约50万 年 国内目前尚无确切资料 发病率1 3 1000 80 无症状误诊率 70 死亡率20 只有约7 得到正确诊断治疗 占死亡原因的第三位 仅次于肿瘤和心肌梗塞误诊原因认识不足 诊断技术应用不当 漏 误诊过分强调 标准不严 诊断过多 Etiologyandpathogenesis 随年龄增大而增加 肥胖是独立因素遗传易感与获得性危险因素创伤 制动 感染是诱因肿瘤病人是非肿瘤患者5倍静脉置管与器械置入妊娠 服有避孕药 激素应用DVT Etiologyandpathogenesis Thrombosis 下肢及骨盆的DVT deepvenousthrombi 占70 95 常见于长期卧床 老年人及局部血栓性静脉炎者 血流缓慢或淤滞 血管内皮受损 高凝状态等是血栓形成的主要因素 Cardiacdisease 最常见 约占40 系来自右心房 右心室的附壁血栓 房颤 心肌梗死贯穿到右心室心内膜下 长期心衰时 以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落 Etiologyandpathogenesis Tumour 占35 以肺癌 消化系肿瘤 绒癌 白血病等较常见 其中约1 3为癌栓 其余均为血栓 CyesisandParturition 肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇 产后和剖腹产术后发生率最高 羊水栓塞也是分娩期的严重并发症 Others 长骨骨折致脂肪栓塞 意外事故和减压病造成的空气栓塞 寄生虫和异物栓塞 遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加 PathologyofPE 发生部位 常为多发及双侧性 下肺多于上肺 特别好发于右肺下叶 约85 病理变化 肺动脉主要分支受阻 肺动脉扩张 右心室急剧扩大 静脉回流受阻 右心衰竭 内皮样细胞被覆于栓子表面 2 3周后牢固贴于动脉壁 血管重建 肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死 邻近肺组织水肿和不张 痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成 PathophysiologyofPE 呼吸生理的变化生理死腔增大 通气受限 肺泡表面活性物质减少 通气 血流比值失调 低氧血症 血液动力学改变肺血管床减少 肺毛细血管血流阻力增加 阻力 肺动脉高压 急性右心衰竭 心输出量骤然降低 心率加快 血压下降等 患者平均肺动脉压一般为25 30mmHg 神经体液介质的变化新鲜血栓 血小板脱颗粒 释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受体 呼吸困难 咳嗽 心率加快 血管通透性增加等 ManifestationsofPE Symptoms 80 无症状三联征 突发呼吸困难 有窒息感 80 90 剧烈胸痛 40 70 有时可放射至颈肩部 可伴大汗淋漓 甚至昏厥 11 20 咳嗽 20 37 咯血 11 30 或血痰 心悸 烦燥不安 惊恐 少数早期可有发热 38 5 ManifestationsofPE Sign 肺部体征 实变体征或干 湿啰音 也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液 心血管体征 血压改变 心动过速 奔马律 肺动脉第二心音亢进 右心扩大及心衰表现 其他体征 面色苍白 四肢厥冷 发绀 发热 甚至休克 可有下肢水肿及局部压痛 急性肺栓塞综合症分类 大块肺栓塞溶栓 手术取栓 抗凝次大块肺栓塞抗凝 溶栓 取栓轻中度肺栓塞抗凝 Laboratoryexaminationandspecialcheck 一 血液学检查 缺乏特异性价值WBC 15 109 L 血沉 胆红素 谷草转氨酶 乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或 血清FDP D Dimer D 二聚体 是血浆中纤维蛋白的降解产物 异常增高对诊断PE的敏感性为90 100 特异性为40 500ug ml可排除PE Laboratoryexaminationandspecialcheck 二 肺功能和血气分析1 肺功能 生理死腔增大 即死腔气 潮气量比值 VD VT 增高 大于40 提示肺栓塞可能 PaO2降低 P A a O2梯度增加 肺内分流量 Qs Qt 增加 PaCO2多正常 而肺泡二氧化碳分压 PACO2 降低 故Pa ACO2梯度增加2 血气分析 88 患者PaO2 80mmHg 93 有低碳酸血症 86 95 P A a O2增大 Laboratoryexaminationandspecialcheck 三 心电图 ECG 检查 最常见的是窦速 T波倒置和ST段下降最典型的是S Q T 即I导联S波深 ST段压低 导联Q波显著和T波倒置的波形 其次有不完全或完全性右束支传导阻滞 电轴右偏及明显顺钟向转位 也可见到房颤和肺型P波 Laboratoryexaminationandspecialcheck 四 胸部X线检查1 肺部实质阴影早期肺实质水肿 出血形成圆形或密度不等的浸润影 呈非节段分布 下叶多见如发生肺梗死 则在12h到1周内出现典型的楔形影 底部近胸膜 尖端对向肺门 梗死灶吸收缓慢 可持续数周 Laboratoryexaminationandspecialcheck 2 肺血管肺动脉明显扩大 外围的肺纹理突然变纤细或终止如残指状 栓塞的肺区肺纹理减少 肺野透亮度增加 肺血管改变在胸部CT片上更清楚3 心脏改变可有右心扩大 上腔静脉及奇静脉增宽4 胸膜及隔肌常有隔肌抬高 少量胸腔积液 胸膜增厚及粘连等改变 Laboratoryexaminationandspecialcheck CT与MRI检查螺旋CT和电子束CT 敏感度90 特异度78 100 直接征象 半月 环形充盈缺损 完全梗阻 轨道征等间接征象 左右肺动脉扩张 血管断面细小 缺支 马赛克征 肺梗死灶等 与肺动脉造影比较 平均敏感性90 特异性92 无创 安全MRI 影像类似导管造影 敏感性 特异性低 Laboratoryexaminationandspecialcheck 五 肺通气 灌注 V Q 显像肺灌注显像用99锝标记人白蛋白静脉注射肺通气显像用122氙或133氙吸入结果判定 V Q显像正常 可排除PEV显像正常 Q显像缺损 可诊断PEV Q显像既无通气也无灌注 不能诊断或排除PE Laboratoryexaminationandspecialcheck 肺通气 灌注 V Q 显像评价 安全 无创 有价值 准确率95 Q显像缺损为多发性 沿血管走向呈肺段分布 呈楔形或凹形者 PE可能性大胸片正常 Q显像呈单发或多发性肺叶或较大的楔型缺损 PE最大可能胸片正常 V显像正常 Q显像呈肺叶或较大的缺损 PE可能性几乎是100 Laboratoryexaminationandspecialcheck 六 肺动脉造影 选择性肺动脉造影 conventionalpulmonaryangiography CPA 是目前诊断肺栓塞最可靠的方法 其敏感性约为98 特异性为95 98 对大血管内的栓子显示较好 若辅以局部放大显像 则对0 5mm的小动脉内栓子也能看到 如用电脑血管造影 则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况 Laboratoryexaminationandspecialcheck 肺动脉造影有引起心律失常 心脏穿孔 发热等副作用 故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行肺动脉压 80mmHg时忌用本项检查 近年来数字减影血管造影操作技术 DSA 简便 造影剂浓度较低 可显示1mm的栓子及小于2mm的血管 对大部分肺栓塞的病人可代替肺动脉造影 Laboratoryexaminationandspecialcheck 七 DVT的检查 肢体静脉造影肢体核素显像电阻抗静脉图象法 IPG 检查多普勒超声血管检查 DiagnosisofPE 详细地病史询问仔细地体格检查正确的选择检查方法实验室检查特殊检查 DiagnosticprogramofPE 提高认识 出现下述情况应高度重视原有疾病突然加重 呼吸困难 伴有下肢静脉炎者大手术后 创伤后出现呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥不能解释的呼吸困难 休克等 肺栓塞诊断评分 4分为高度可疑 4分为低度可疑DVT症状体征3分PE高度可疑 可排外其他疾病 3分P 100bpm1 5分4周内制动与重大手术科1 5分既往DVT与PE病史1 5分咯血1 0分6个月内接受肿瘤治疗1 0分 急性肺栓塞的危险度分层 肺栓塞死休克或右室功心肌推荐亡危险低血压能不全损伤治疗高危 溶栓或取栓 15 中危 住院治疗 3 15 低危 早期出院 3 或门诊治疗 急性肺栓塞诊断流程 病史体征动脉血气胸片ECG 可疑肺栓塞 临床判断评价 4分 4分 D Dimer 正常 升高 排除肺栓塞 CT肺动脉造影通气灌注扫描 正常 阳性 排除肺栓塞 诊断肺栓塞 Differentialdiagnosis 急性心肌梗塞 ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别冠状动脉供血不足 急性左心衰 夹层动脉瘤肺炎 V Q扫描可鉴别渗出性胸膜炎 结核多见 PE胸液量少 为血性 吸收快支气管哮喘COPD并发气胸 TherapyofPE CommontherapyAnticoagulantivetherapyThrombolysistherapySurgicaltherapyEtiologictherapy 一 Commontherapy 本病起病急 需作急救处理应绝对卧床休息 心电监护 即刻给氧 辅助呼吸有严重胸痛时注射吗啡止痛 但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神经张力 防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛抗心衰及抗休克治疗 抗休克补液时 最好在床边监测中心静脉压 以防止肺水肿防止用力大便引起栓子脱落 必要时用通便药或灌肠 二 Anticoagulantivetherapy 1 肝素疗法 普通肝素 1 静脉应用效果好 可用持续静滴法 先给80 160mg 10000IU 20000IU 负荷量静注 2 4h后再以18mg h持续滴入 24h总量为200 240mg 或用间歇静注法 首次50 75mg加生理盐水20 100m1静注 以后每4 6h给50mg 2 疗程 连续应用8 10天 当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素3 注意事项 肝素应用中维持凝血时间为对照者的2倍 即20 30min 或部分凝血活酶时间 APTT 延长为对照值的1 5 2 5倍 定期查PLT 当PLT 50 或PLT 100 109 L时停用4 禁忌证 近期内有脑出血 出血性疾病 恶性高血压 活动性消化性溃疡 亚急性细菌性心内膜炎 大手术后10日内等 Anticoagulantivetherapy Anticoagulantivetherapy 低分子肝素100IU Kg 次或1mg Kg 次 Hqd bid肾功能不佳者最好用普通肝素一旦出血可用鱼精蛋白1 1中和至少用5天 可用10天以上一般不需检测APTT 2 口服抗凝药1 维生素K拮抗剂 如新抗凝片首次2 4mg 维持量1 2mg d2 双香豆素首次200mg 以后100mg d至凝血时间延长达标准后 给维持量25 75mg d3 华法林首次5 6 0mg 以后维持量2 5 3 0mg 一般用三个月即可疗程及注意事项 口服抗凝药疗程需3 6个月 治疗中凝血时间监测同上 Anticoagulantivetherapy 三 Thrombolysistherapy 适应症大块型PTE 肺血管床阻塞 50 并发休克或体动脉低注者无论栓塞大小 伴有血流动力学改变者有呼吸窘迫症状者出现窦性心动过速者病程在5天以内疗效较好 但对发病时间在14天以内者仍可考虑溶栓治疗 绝对禁忌症活动性内脏大出血 大便潜血阳性出血性脑卒中颅内或脊髓疾病如肿瘤近期颅内手术或脑外伤相对禁忌症近期大手术或外伤 分娩 2周内 非出血性脑卒中 2个月内 未控制的严重高血压 SBP 180 DBP 110mmHg 严重凝血障碍及肝肾功能不全 Thrombolysistherapy Thrombolysistherapy 相对禁忌症一个月内头颅与眼部手术者PLT 100 109 L妊娠细菌性心内膜炎动脉瘤左心房血栓年龄 75岁 Thrombolysistherapy 溶栓时间窗尽早溶栓 越早越好48小时开始溶栓效果最佳6 14天溶栓仍有不同的临床效果 并发症主要是出血 约达18 27 若病人有创伤性监测时 可达50 治疗中应避免创伤性监测 动 静脉穿刺必须用小号穿刺针 穿刺后局部应压迫在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板 凝血酶原时间 凝血时间 部分凝血活酶时间 Thrombolysistherapy 溶栓药物1 链激酶可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶 后者具有很强的纤维蛋白水解活力 从而达到溶解血栓的效果常规治疗方法 首次25万U加人生理盐水或5 葡萄糖液100ml中于30min内静脉滴入 以后每小时10万U维持24h如近2 3个月内有过链球菌感染者 链激酶可能无效 应及时改为尿激酶 Thrombolysistherapy 2 尿激酶系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而得 无抗原性及药物毒性反应 不与肝素同用常规治疗方法 首次剂量4400IU kg静脉10min推注 随后以2200IU kg h 持续静脉滴注12 24h 2h溶栓方案 以20000IU kg量持续静脉滴注2h 3 链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原 r tPA 50 100mg持续静脉滴注2h 并同时加用肝素近期报告应用24h后82 的病例血块溶解 结果优于尿激酶 并发症也明显下降 Thrombolysistherapy Thrombolysistherapy 溶栓过