咯血的急救与护理PPT课件

咯血的急救与护理2015 10 28 学习内容 定义分型病因临床表现治疗护理 咯血的定义 咯血 是指喉及喉以下呼吸道和肺组织任何部位的出血 经喉头 口腔而咯出 分型 痰中带血少量咯血500ml d或1次 300ml大咯血致死原因 大量咯血阻塞呼吸道 病人体弱 咳嗽无力或咳嗽发射功能下降 无力将血液咯出 病人极度紧张 诱发喉头痉挛 111 111 111 咯血的诱因 常见诱因剧烈咳嗽 重体力劳动 情绪紧张 咯血的病因 咯血主要由呼吸系统疾病引起 也见于心血管疾病和血液疾病 而肺结核为咯血最常见病因 约占70 80 我国引起咯血的前三位疾病是肺结核 支气管扩张和支气管肺癌 咯血的病因 1 感染性疾病 炎症 结核 支气管扩张 肺脓肿2 肿瘤 肺癌 转移癌3 支气管 肺和肺血管结构异常 肺栓塞 肺梗塞4 血液系统疾病 凝血异常5 免疫性疾病 肺出血 肾病综合征6 肺损伤7 物理因素等 形成咯血的机制 炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管 使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加 一般咯血量较少 病变侵袭小血管引起血管破裂 可出现中等量咯血 病变引起小动脉 小静脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂 或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加 多表现为大咯血 临床表现 1 咯血的表现 先兆 喉痒 胸闷 咳嗽等 情绪异常 烦躁 紧张感 恐惧感 剧烈咳嗽 胸闷 胸内发热 呼吸困难 恶心呕吐或呃逆 口干 口渴或口中怪味 皮肤瘙痒 上腹部疼痛喉痒 咽喉部异物感或梗塞感 呼吸困难增剧 面色青紫 继而发生窒息 昏迷 大咯血 咯出满口血液或短时间内咯血不止 伴呛咳 脉速 出冷汗 呼吸急促 面色苍白 紧张不安 恐惧 临床表现 2 年龄青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张 二尖瓣狭窄等 40岁以上特别是长期吸烟者 应高度警惕支气管肺癌 3 咯血量 4 痰液的颜色与性状铁锈色痰 肺炎球菌大叶性肺炎 肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 暗红色痰 二尖瓣狭窄肺淤血 粘稠暗红色痰 肺梗塞 浆液性粉红色泡沫痰 急性左心衰 急性肺水肿 咯血的并发症 1 窒息2 肺不张3 继发感染4 失血性休克 咯血的并发症 窒息咯血直接的死亡原因 表现 大咯血过程中咯血突然减少或终止 继之气促 胸闷 烦躁不安或紧张惊恐 大汗淋漓 面色青紫 重者意识障碍 咯血的并发症 肺不张因血块堵塞支气管所致 表现 咯血后出现呼吸困难 胸闷 气急 发绀 呼吸音减弱或消失 咯血的并发症 继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致 表现 咯血后发热 体温持续不退 咳嗽加剧伴局部干 湿性啰音 咯血的并发症 失血性休克失血过多所致 表现 脉搏增快 血压下降 四肢湿冷 烦躁不安 少尿 咯血鉴别 鼻 咽和口腔部出血此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出 易误诊为咯血 但病人多有鼻咽部和口腔部患病史 口腔和鼻咽镜检查可见局部破损 另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作 咯血鉴别 咯血呕血 出血途径经气管咯出经食管呕出颜色和形状色鲜红 泡沫状暗红或咖啡色 无泡沫伴随物常混有痰液混杂食物或胃液PH碱性酸性前驱症状咯血前常有喉部瘙痒呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现血痰黑便病史肺或心脏病史胃或肝病史 咯血和呕血的临床鉴别 治疗 保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗 一 一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息 医护人员应指导病人取患侧卧位 并做好解释工作 消除病人的紧张和恐惧心理 咯血期间 应尽可能减少一些不必要的搬动 以免途中因颠簸加重出血 窒息致死 同时 还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血 以免造成呼吸道阻塞和肺不张 如病人精神过度紧张 可用小剂量镇静剂 如地西泮2 5mg 口服 2次 d 或地西泮针剂10mg肌注 对频发或剧烈咳嗽者 可给予镇咳药 必要时可给予可待因15 30mg 口服 3次 d 但对年老体弱患者 不宜服用镇咳药 对肺功能不全者 禁用吗啡 哌替啶 以免抑制咳嗽反射 造成窒息 二 止血治疗 一 药物止血 大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3 5种药物1 作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 1 垂体后叶素 可直接作用于血管平滑肌 具有强烈的血管收缩作用 用药后由于肺小动脉的收缩 肺内血流量锐减 肺循环压力降低 从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成 达到止血目的 具体用法 垂体后叶素5 10U 5 葡萄糖液20 40ml 缓慢静注 10 15min 或垂体后叶素10 20U 5 葡萄糖液250 500m1 静滴 必要时6 8h重复1次 用药过程中 若病人出现头痛 面色苍白 出汗 心悸 胸闷 腹痛 便意及血压升高等副反应时 应注意减慢静注或静滴速度 对患有高血压 冠心病 动脉硬化 肺源性心脏病 心力衰竭以及妊娠患者 均应慎用或不用 2 普鲁卡因 酚妥拉明 扩张血管 降低肺循环压力而止血 多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用 应用方法 普鲁卡因 皮试阴性方能使用 40 60mg溶于葡萄糖注射液20 40ml 10 15分钟静脉推注 每日二次 或300 500mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴 每日2次 有呼衰 严重肝肾功能不全 房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用 酚妥拉明 10 20mg加入5 葡萄250 500ml缓慢静滴 注意监测血压 治疗中副作用少 但为了防止体位性低血压及血压下降的发生 用药期间应卧床休息 对血容量不足患者 应在补足血容量的基础上再用此药 3 安络血 肾上腺色腙片 维生素C 芦丁等 降低毛细血管通透性 增加毛细血管抵抗力 可选用一种 4 肾上腺皮质激素 有抗炎 抗过敏 降低毛细血管通透性作用 5mg地塞米松溶于葡萄糖注射液20ml中静推 每日4 6次 注意 合并感染 短期应用 有皮质激素禁忌症者禁用 2 作用于血小板和抗纤溶系统药物 1 酚磺乙胺 止血敏 增加血小板循环量 增加血小板功能和血小板黏附性 每日剂量不超过3g 静脉和肌肉注射均可 2 立止血 促进出血部位血小板聚集 有垂体后叶素禁忌症者可选用本药 肌肉注射1KU每日1 2次一日剂量不超过8KU 3天为1疗程 3 氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子 阻止纤维蛋白溶酶的形成 抑制纤维蛋白溶解 达到止血目的 作用以氨甲环酸最强 氨甲苯酸次之 氨基己酸最弱 三种中只选用1种即可 不可重迭使用 静脉应用 氨基己酸每日用量不宜超过12g 氨甲苯酸不超过0 6g 氨甲环酸不超过1g 4 亚硫酸氢钠甲萘醌 维生素K3 维生素K不直接参与止血 但是凝血酶原 凝血因子 合成的必需物质 并参与凝血因子 的合成 有以下情况必须补充维生素K 使用广谱抗生素 肝功能轻 中度异常 营养不良 咯血时间大于5 7天 3 其他药物 1 莨菪碱类 阿托品 山莨菪碱 654 2 主要是通过减少回心血量和肺循环血量 使肺动脉压降低而止血 2 云南白药 可缩短凝血时间 具有止血作用 可作为大咯血时的辅助用药 三 亚冬眠疗法 通过中枢镇静作用 扩张周围小动脉 减慢心率 从而降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的 方法 异丙嗪25mg 盐酸哌替啶50mg加入5 葡萄糖注射液500ml静脉点滴 患者意识朦胧 可以唤醒后咳嗽 咳痰 饮食 血压控制90 60mmHg或收缩压在用药前舒张压水平 有垂体后叶素禁忌症者可选用 禁用于呼吸功能差 呼吸衰竭 严重动脉硬化 严重肝 肾功能障碍 血液病等 四 纤维支气管镜下止血五 支气管动脉栓塞术六 紧急手术止血 对内科保守治疗无效 仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术治疗 适应症 病灶位于一侧或一叶 余肺功能可以代偿者 反复大咯血有窒息或休克可能者 禁忌症 有全身出血倾向 肺癌晚期 二尖瓣狭窄心功能不全 出血部位不明确 咯血护理措施 保持呼吸道通畅休息与卧位病情观察控制感染饮食护理心理护理大咯血引起窒息的抢救 咯血的护理 保持呼吸道通畅 咯血时需轻轻拍击患者健侧背部 嘱病人不要屏气 以免引发喉头痉挛 使血液引流不畅导致窒息 咯血的护理 休息与卧位 小量咯血以静卧休息为主 大量咯血要绝对卧床休息 尽量避免搬动病人 取患侧卧位 可减少患测胸部的活动度 既防止病灶向健侧扩散 同时有利于健侧肺的通气 对于病灶位置不确定者应给予平卧 头转向一侧 咯血的护理 病情观察 咯血易反复发作 因此 对有咯血或咯血史的患者住院期间应全程观察 对年老体弱 心肺功能不良 咳嗽无力的患者咯血时尤应注意有无窒息发生 动态监测咯血的色 质和量的变化 咯血量增大 频繁 色鲜红或稠厚混有坏死组织 提示活动性出血 若咯血量逐渐减少 且颜色转为暗红 提示破损的血管已基本愈合 咯出的暗红色血是积聚在肺组织和气管内的陈旧血 对于大咯血者还应正确记录咯血量 入液量及尿量的变化 咯血的护理 控制感染遵医嘱使用抗感染药物 监测药物的作用与副作用 教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔 保持口腔清洁 预防口腔感染 咯血的护理 对症护理 安排专人护理并安慰病人 保持口腔清洁 咯血停止后用温开水漱口 及时移去被血污染的被服 衣物 防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血 及时倒掉咯出的血液 减少对患者的不良刺激 对精神极度紧张 咳嗽剧烈的病人 可建议给予小剂量镇静剂或镇咳药 咯血的护理 饮食护理 大咯血时应禁食 小量咯血者宜进少量温凉高蛋白 高热量 高维生素 易消化的流质或半流质 食欲减退者宜少量多餐 因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血 多饮水 多食富含纤维素食物 以保持排便通畅 以免排便时腹压增加而导致再次咯血 咯血的护理 心理护理 在咯血期间护士应守护在病人床旁 给其精神鼓励 排除心理障碍 提高心理承受能力 用安慰性的话语和抚慰性的动作帮助患者度过危险期 向患者宣教疾病的相关知识及咯血中的注意事项 应告知患者保持冷静心态有助于止血 随着抗痨及止血药物的使用 咯血及咯血量会逐渐减少并停止 以稳定病人情绪 逐渐化解不良心理 增加战胜疾病的信心 大咯血的急救护理 应绝对卧床休息 不应随意搬动 宜取患侧卧位 使其患侧胸部受压 呼吸活动受限 出血肺部得到相对休息而减少咯血 同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散 或流入健侧气管而引起窒息 对于病灶位置不确定者应给予平卧 头转向一侧 可在患侧胸部放置沙袋或冰袋 冰袋即可降低局部体表温度 增加舒适感 解除患者的紧张情绪 并可起到局部压迫作用 限制胸部活动 减少咯血 但使用时应避免直接接触病人的皮肤 并注意其他部位的保暖 迅速建立两路静脉通路 一路给予止血药物 另一路补充血容量或给予抗感染 抗痨药物 给予氧气吸入 流量为2 4L 分 以纠正缺氧状态 大咯血时必须密切观察病情变化 注意有无窒息先兆 临床上具有下列情形的咯血病人易发生窒息1 极度衰竭无力咳嗽者2 急性大咯血3 情绪高度紧张的病人 因极度紧张可导致声门紧闭或支气管平滑肌痉挛4 应用镇静剂或镇咳药使咳嗽反射受到严重抑制者 窒息早期征象 咯血突然中断 出现胸闷 精神紧张 烦躁不安 患者急需坐起呼吸 持续的吞咽动作 呼吸急促 牙关紧闭 喷射性大咯血过程突然中断 呼吸困难 或从口鼻腔喷射出少量血液后患者张口瞪目 呼吸骤停 面色青紫 两手乱抓 神志不清 大小便失禁 窒息的抢救 对大咯血及意识不清的患者 应在床边备好抢救用物 一旦病人出现窒息现象 应立即采取头低脚高45度俯卧位 面部侧向一边 轻拍背部 迅速排出气道及口咽的血块 必要时用吸痰管机械吸引 给予高浓度吸氧 做好气管插管或气管切开的准备与配合工作 解除呼吸道阻塞 健康指导 1 咯血时 嘱其不要惊慌 尽量把口咽部的鲜血咳出 千万不要咽下 更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散 2 咯血量小的病人应静卧休息 患侧卧位 宜进少量凉或温的流质饮食 忌服浓茶 咖啡等刺激性饮料 多饮水 多食含纤维素多的食物 保持大便通畅 咯血患者大便时禁止用力 避免排便时腹压增高引起再度咯血 3 大量咯血者暂时禁食 绝对卧床休息 头应偏向一侧或侧卧位 既保持呼吸通畅 又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息 咯血时取头低足高位 将积血尽量轻轻咳出 不要屏气保持呼吸道通畅 并立即用床头呼叫器呼叫医护人员 4 嘱患者多休