心肌标志物的临床应用

心肌标志物的临床应用,宋松涛,概述,急性缺血性心脏病在欧美国家有很高的死亡率，我国近年来有明显增加的趋势。典型的病例可以根据病史、症状及心电图(ECG)的特殊改变进行诊断。部分急性心肌梗死(AMI)患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。急性缺血性心肌损伤的检测在诊断AMI时尤为重要。AMI早期或临床症状不典型的AMI，心肌损伤标志物的检测可以及时的指导、监测溶栓治疗和对预后进行判断，降低AMI后的死亡率。,心肌标志物的由来,心脏是由起搏细胞、传导细胞、和收缩细胞（心肌细胞）组成，就重量而言，主要成分是心肌收缩细胞的心肌蛋白和心肌酶，其中有些具有诊断心肌梗死的特异性。心肌对缺氧非常敏感，心肌动脉梗死时，心肌细胞因缺血损伤或坏死，以上蛋白和酶可较快的释放入血，成为诊断心肌缺血和坏死的标志物。,心肌标志物的种类,目前实验诊断的项目有两大类，即与心肌收缩细胞有关的：一.心肌酶二.心肌蛋白,心肌酶,1.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）2.乳酸脱氢酶（LDH）3.肌酸激酶（CK）4.肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。红细胞含的AST是血清的10倍，轻度溶血会使检测结果升高。急性心肌梗塞（AMI）后612小时，血中AST增高，2448小时到达高峰，57天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。,由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。AST诊断AMI敏感性77.7%，特异性仅53.3%。敏感性不高，特异性较差，当今学术界已不主张AST用于急性心肌梗死的诊断。,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,LDH位于细胞质和线粒体中，是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于机体的各种组织中，在肝脏、红细胞和心肌、骨骼肌中浓度最高。它是由H（心型）和M（肌型）两个亚基所组成的四聚体，形成5种同工酶，即：H4（LDH1）、MH3（LDH2）、M2H（LDH3）、M3H（LDH4）、M4（LDH5）。,因许多组织LDH含量都比较丰富，很多疾病如急性心梗、各种肝病、恶性肿瘤、溶血性贫血和恶性贫血时LDH总活力均升高，所以诊断的特异性较差。而各种组织中LDH同工酶含量不同，所以检查其同工酶能帮助确定损伤的组织或器官，进行定位诊断。心脏、肾脏和红细胞所含LDH同工酶比例相近，以LDH1和LDH2为主,当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞浆内物质外漏到细胞间液及外周血中。LDH和LDH1在急性心肌梗死发作后8-12h出现在血中，48-72h达到峰值，大约7-12天恢复正常，如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定的参考价值。,LDH和LDH同工酶的应用原则,1、主要用于排除急性心肌梗死诊断2、在胸痛发作24h后测定LDH同工酶，作为CK-MB的补充。,肌酸激酶（CK）及其同工酶,CK主要存在于细胞质中，是细胞内功能酶，催化ATP的生成和利用，是由M（肌型）和B（脑型）两个亚基构成的双聚体，有三种同工酶：CKMM（骨骼肌和心肌中）CKMB（心肌中）CKBB（脑组织中）,心肌中含CK-MB约为CK的20%，CK-MM为80%，而CK-MB在骨骼肌中占CK的含量低于3%。心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量升高，同时伴有CK-MB的升高，但CK-MB与CK-MM的比例无大的变化。由于骨骼肌的绝对重量远高于心肌，加上个体差异，虽然CK-MB所占比例低，但绝对含量并不低。因此单独看CK-MB峰值进行诊断难免与CK-MB所占比例较大的心肌损伤相混淆，使用CK-MB与CK的比值进行诊断要好得多。,心梗 肌损 CK-MB/CK比值分布图,如果总CK100U/L，CK-MB15U/L，但CK-MB/总CK100U/L，CK-MB/总CK在4%-25%之间，则可以诊断AMI。如果总CK100U/L，CK-MB/总CK25%，考虑有CK-BB或巨型CK存在。,临床意义,CK早在20世纪60年代即用于诊断急性心肌梗死，1972年CK-MB首次用于临床，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。既可以用于较早诊断AMI，也可用于估计梗死范围大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI发生后 4-6h即可超过正常上限，24h达峰值，48-72h恢复正常。,CK作为急性心肌梗死标志物可以快速、有效的诊断心梗，能大致判断梗死范围和预测再梗死。但其特异性较差，特别是难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。CK-MB的特异性和敏感性均高于总CK，目前临床更倾向于用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。,心肌蛋白,1.肌红蛋白2.肌钙蛋白,肌红蛋白（Mb）,Mb 分子量为17.8kD，是存在于骨骼肌和心肌细胞中的含铁的单链小分子色素蛋白，其结构与血红蛋白的亚型相似，合成过程也与血红蛋白相同，骨骼肌含量39mg/g，心肌含量1.4 mg/g，平滑肌不含Mb，胸腺和甲状腺组织含量很低。由于Mb分子量较小，且位于细胞质内，故出现较早，到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。,临床应用,当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6-9h达高峰，24-36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100%，在胸痛发作2-12h内，Mb阴性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因此可作为再梗死的良好指标。,临床上除急性心肌梗死以外，开胸手术、过度体育锻炼、骨骼肌创伤、进行性肌萎缩、休克、严重肾衰、肌肉注射时血清Mb都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。Mb的临床应用主要问题是特异性不高，特别是在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否溶栓疗法有一定的风险。,肌钙蛋白,心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。,CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。,临床意义,cTn是心肌组织中的一种特有的调节蛋白，是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物,心肌肌钙蛋白AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰,存在10-14天.临床上只要用于急性心肌梗死的诊断、判断溶栓疗效、诊断心肌炎。,2002年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中建议:将心肌肌钙蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成为检出心肌受损的金标准,急性心肌缺血损伤的标志物,各类心肌标志物的动力学特征,急性心肌梗死标志物的选择,目前倾向将心脏标志物分为： 1、早期标志物，即在急性心肌梗死发生6h内血内即相对增加 2、确诊标志物，即在急性心肌梗死发生后6-12h血中浓度增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异性，在发作后数天扔异常。,急性心肌梗死标志物的选择,每个病人从疼痛的发作到送到急诊室间期都不一样，所以上述两种标志物都需要，这样能保证检测出早到或迟到的急性心肌梗死病人。 肌红蛋白是较有效的早期标志物。在急性心肌梗死发作2-3h，就能在血中检出。而且如果入院后4h肌红蛋白阴性可以有效的排除AMI。,急性心肌梗死标志物的选择,心肌钙蛋白（cTnT或cTnI）是当前最好的确诊急性心肌梗死的标志物。肌钙蛋白在症状出现后4-12h即出现在血清中，异常能持续至4-10天。肌钙蛋白阳性结果能确诊有心肌坏死的病人，无须等待进一步检查结果，即进行相应治疗。为确保心肌损伤诊断的可靠性，要求：发病24h内，cTn检测结果至少1次超过决定值。,心脏标志物的判断值,由于心肌钙蛋白对心肌损伤过于敏感、特异，有必要设定两个决定限。低的异常值决定有无心肌损伤，高的异常值就是诊断AMI的传统标准。第一个决定值即为我们通常说的参考值，第二个决定值即为AMI诊断标准。WHO建议cTnT0.5g /L为AMI的标准但由于每个实验室的方法、试剂不同，应该建立自己的标准。,建议的ACS诊断程序,胸部不适 胸痛 病史 体征 ECG 急性冠脉综合征(ACS)? ST段抬高(STEMI) S