宁改云-高血压.doc

韩庄卫生院住院病历首页 住院号：201201589医疗证号：02100020姓 名：宁改云 出 生 地：汤阴县韩庄乡李家湾村性 别：女 常住地址：汤阴县韩庄乡李家湾村年 龄：64岁 入院时间：2012年10月17日婚 况：已婚 病史采集时间：2012年10月17日民 族：汉 职 业：农民病史陈述者：本人 可靠程度：可靠过 敏 史：无主 诉：头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天。现 病史：患者自述头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天。在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。 经检查以高血压收入住院，患者步入病房。既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。患高血压病5年。婚育史：22岁结婚，子女均健康。月经史：14-3-5-28-30-57。家族史：无 过敏史：无。韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云 性别：女 年龄：64 住院号201201589个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详体 格 检 查T 36.7 P 72次/分 R 20次/分 BP155/105mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体合作，步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。浅表淋巴结：无肿大。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，嗅觉正常。口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。颈部：韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云 性别：女 年龄：64 住院号201201589无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率72次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及肛门与外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云 性别：女 年龄：64 住院号201201589神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血糖： mmol/L 总胆固醇： mmol/L 甘油三酯 ： mmol/L 心电图：72次/分入院初诊：高血压 住院医师： 2012年10月17日韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云 性别：女 年龄：64 住院号201201589首次病程记录宁改云，女，64岁，韩庄乡李家湾人，以头晕头闷伴四肢无力一周，加重三天收治入院，入院查体：T 36. P72次/分 R 20次/分 BP155/105mmHg，神清、精神尚可、形体适中，查体合作，步入病房，浅表淋巴结：无肿大。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。肺无胸膜摩擦音、哮鸣音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。入院初诊：高血压治疗计划：1完善辅助检查，明确诊断2：降压，抗凝，活血化瘀3预防并发症，住院医师： 2012年10月17日2012年10月18日8am 今日查房，患者自述用药来症状有所减轻，头疼头晕有所好转，四肢无力减轻，继续用药。医师： 韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云 性别：女 年龄：64 住院号2012015892012年10月21日8am 今日查房，患者自述用药几天来症状明显减轻，头疼头晕明显好转，四肢无力明显改善，二便无异常，精神尚可。 医师：2012年10月24日8am 今日查房，患者自述无异常病理症，头疼头晕明显减轻，二便无异常，精神尚可，继续用药。 医师：2012年 月 10am 今日患者要求出院。 医师韩庄卫生院住院病历续页姓名：宁改云 性别：女 年龄：64 住院号201201589出院小结宁改云，男64岁，韩庄李家湾