盆腔淋巴结解剖和转移规律

盆腔淋巴结转移: 解剖、分区和分期,盆腔淋巴结转移是盆腔肿瘤播散的重要途径对治疗方式选择及预后评价有重要意义区域淋巴结区域以外的淋巴结出现转移，M,影像描述盆腔淋巴结 明确叙述位置 确定区域 判断是否转移 确定分期,淋巴系统：复杂的网络，收集液体渗出物、大分子及免疫细胞，回流入血液重要的免疫器官，也是肿瘤播散的通道肿瘤容易进入淋巴系统的原因： 管径，缺乏基底膜，流速,盆腔淋巴结解剖,髂总淋巴结 位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：外侧 内侧和中间,髂外淋巴结髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟,外侧组中间组 髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结,髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结,腹股沟淋巴结：邻近腹股沟韧带处浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧,脏器周围淋巴结：直肠旁淋巴结 位于直肠系膜脂肪内直肠上动脉旁膀胱旁淋巴结前列腺旁淋巴结,诊断转移标准,大小：目前普遍应用大小单一标准判定淋巴结非转移淋巴结大小波动范围大, 与转移淋巴结大小重叠,健康志愿者：95%髂内淋巴结短径小于7mm闭孔淋巴结小于8 mm 髂外淋巴结小于10 mm,Oyen 在一组前列腺癌CT病例，6mm作为标准，敏感性特异性 78% 和 97%.Fukuda 分析一组盆腔肿瘤病例，以短径5mm作为标准，敏感性及特异性 85.7% 和 77.8%.,不同的肿瘤其标准可能也不一样Koh 分析睾丸癌病例， 盆腔淋巴结转移标准为短径8 mm ，腹膜后淋巴结短径10 mm ，但对于腹膜后8mm淋巴结，作者认为是可疑的。对于直肠癌，约 60% 转移淋巴结小于5mm.,正常腹股沟淋巴结大小变化大, 短径可达15mm盆腔内肿瘤转移至腹股沟淋巴结几率较小但是对于一些盆腔肿瘤患者，有些腹股沟转移淋巴结小于理论上的正常值,大小诊断淋巴结转移现状：用径线单一指标判定N分期不够准确了解淋巴引流通路来结合判断可能有效,淋巴结形状：正常淋巴结含有脂肪成分，类似肾形外形轮廓光滑，淋巴门处可有小血管,对一组胃癌病例, Fukuya 发现淋巴结的短径/长径比值越大，提示转移，转移淋巴结平均比值0.81，正常淋巴结为0.57Brown 研究认为淋巴结边缘不规则提示转移,淋巴结内在结构Brown 转移淋巴结T2信号较正常淋巴结不均匀，淋巴结内见脂肪倾向正常淋巴结，中央见坏死提示转移,目前诊断转移需要谨慎的结合大小、形状、内部结构综合判断. 大小标准需要同时考虑原发肿瘤类型及引流部位,盆腔肿瘤N分期,淋巴结转移分期时需判断区域淋巴结。不同肿瘤区域淋巴结不同,膀胱癌最常见淋巴结转移组为闭孔及髂内淋巴结 如果这两处没有可疑淋巴结，其他位置出现转移淋巴结几率很小,M,宫颈癌最常见转移淋巴结为闭孔、髂内及髂外如以上部位无淋巴结，其他位置几率很小，主动脉旁淋巴结只有在盆腔淋巴结出现时出现宫颈癌淋巴结转移程度与T分期相关与宫旁组织侵犯有关,N1,N1,M,子宫内膜癌主动脉旁淋巴结是区域淋巴结，与肿瘤的转移方式有关。与其他肿瘤不同的是，内膜癌可以在盆腔内无淋巴结转移的情况下有主动脉旁的转移 ，特别是主动脉左侧。,卵巢癌 常见转移至盆腔淋巴结及主动脉旁淋巴结淋巴结转移发生率高，特别在 T分期较高患 者 ( IIIIV期) ，发生率达35%78%.,卵巢癌N1,前列腺癌 淋巴结转移发生率约9%。常累及部位为髂内、髂外和闭孔同侧转移,N1,N1,M,直肠癌最初转移位置为直肠系膜内淋巴结。系膜外位置：直肠动脉旁， 髂内，闭孔, 骶前，髂外相对少,N1,N2,M,对直肠癌而言，主动脉旁淋巴结是非区域性, 被认为是M。腹股沟淋巴结同样被认定为M 下1/3直肠癌易发生腹股沟淋巴结转移，发生者5年生存率低,睾丸癌常发生淋巴结转移区域淋巴结：主动脉旁淋巴结，淋巴引流通道自性腺的血管旁直接到达腹膜后如果患者做过腹股沟或者阴囊的手术，淋巴引流通路会发生改变。手术后患者区域淋巴结包括腹股沟、髂外和髂内80%为同侧转移，剩余为双侧,N3,Future Directions,新的研究方向：PET：可提供代谢及目标化合物信息 MR：淋巴结特异性对比剂,USPIO：超顺磁性氧化铁颗粒基于淋巴细胞组分，特异性的检出转移淋巴结USPIO混合在网状内皮系统，它的超顺磁性作用使得在正常淋巴结上显示为低信号当正常淋巴结的网状内皮系统被肿瘤代替时, 内部不再有USPIO聚集, 信号不会发生变化。,USPIO： 敏感性91%100%，特异性87%94%平