烧伤病人的护理

烧伤病人的护理,身体状况1.烧伤程度估计 取决于烧伤面积和深度（1）面积估计,新九分法,手掌法,（2）深度估计三度四分法：浅、浅、深和烧伤：仅伤及表皮和浅层，生发层健在；浅烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层；深烧伤：伤及真皮乳头层以下，残留部分网状层；烧伤：又称焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。,三度四分法,四度五分法：不同之处在于将三度四分法的烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为烧伤。,（3）烧伤程度判断,大面积烧伤：成人度烧伤面积15，小儿10,护理评估,2.病程分期估计（1）休克期 主要发生在伤后48小时内。低血容量性休克烧伤早期的死亡原因。（2）感染期 感染是烧伤病人主要死因（3）修复期 （4）康复期,护理评估,3.特殊部位的烧伤 （1）吸入性烧伤 ：口鼻有黑色分泌物，呼吸道刺激症状，咳炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部啰音等。易发生窒息或肺部感染,护理评估,处理原则 1.处理创面 清创、包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮等。 2.防治休克 及早采用液体疗法，维持有效循环血量。 3.防治感染 选用有效抗生素，同时提高免疫力,常见护理问题,1.急性疼痛 2.体液不足 3.皮肤完整性受损 4.营养失调：低于机体需要量 5.潜在并发症 ：,护理措施,（一）现场急救护理 1.迅速消除致伤因素 2.抢救生命 3.防治休克 4.保护创面 5.转送病人,（二）一般护理保持呼吸道通畅，吸氧发热者给予降温处理；其他基础护理（三）病情观察1.观察全身情况神志及生命体征变化监测尿量及中心静脉压,2.观察创面情况每日评估烧伤面积及深度，有无感染。当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时，提示铜绿假单胞菌感染。,护理措施,（四）治疗配合 1.补液的护理 轻度烧伤，口服烧伤饮料； 中度以上烧伤，及时补液 （1）补液量估计 公式：第一个24h补液量（ml）=体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml+ 日需量2000ml,成人每公斤体重每1%烧伤面积补1.5ml儿童1.8 ml、婴儿2.0 ml日需量：儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg。 电解质溶液和胶体溶液的比例一般为21 特重度烧伤为11,护理措施,（2）液体的种类与安排电解质溶液首选平衡盐溶液；胶体液首选血浆；生理需要量用5%10%的葡萄糖液首个8小时内输入补液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内均匀输入。,（3）调节输液量和速度的指标尿量 成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h其他指标，如血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。,护理措施,2.创面的护理（1）初期创面清创 顺序：按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部处理水疱：完整小水疱予以保留大疱者抽液已脱落及深度创面疱皮予以去除,（2）包扎疗法的护理适应证：四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处 理的小面积烧伤护理要点指（趾）外露、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；抬高患肢；保持敷料清洁干燥；注意创面是否有感染。,小面积烧伤病人包扎疗法优缺点： 优点： 便于护理和病人活动； 利于保护创面 缺点： 不利于创面观察； 换药时给病人带来痛苦,护理措施,（3）暴露疗法的护理病房条件：室内清洁，有必要的消毒与隔离条件恒定的温、湿度：要求室温保持在3032，相对湿度以40左右为宜便于抢救治疗,暴露疗法护理要点：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面 伤肢悬吊，必要时睡翻身床,大面积烧伤病人暴露疗法优缺点：优点：便于观察创面、处理创面及外用药物； 不利于铜绿假单胞菌生长，节约辅料； 避免换药带来的痛苦。缺点： 病室条件和护理质量要求高,护理措施,（4）去痂和植皮的护理 早起切痂或削痂，并立即植皮，应做好植皮手术前后的护理工作（5）感染创面的处理 湿敷、浸浴等,护理措施,3.防治感染的护理遵医嘱应用抗生素做好消毒隔离工作4.改善营养状况 三高饮食健康指导 创面避免接触刺激性大的肥皂和过热的水，涂擦润肤剂，穿纯棉内衣，避免太阳曝晒。指导病人进行正确的功能锻炼。,总 结,烧伤以热力烧伤多见。烧伤尤其大面积烧伤发生后，因大量液体渗出，易导致低血容量休克；烧伤使皮肤屏障作用破坏，机体抵抗力降低，易并发感染。护理中应动态进行烧伤面积和深度评估，并做好液体疗法的护理及创面护理，是病人平安度过休克期和感染期关键时期。对康复期患者进行正确的健康指导，最大限度改善功能。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部及会阴部、双小腿布满大小不等的水泡，右大腿有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失问：1.烧伤面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，电解质、胶体液及生理需要量各为多少？,经典例题,76岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢被烧伤，其面积是 A55% B.50% C.46% D.49% E.37% 8. 右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛，其深度为A. 度 B. 度 C. 度 D.深度 E. 浅度,D,E,经典例题,9大面积烧伤病人的护理诊断“体液不足”，其最主要的相关因素是 A.创面脓毒症 B.创面渗出 C.疼痛 D.饮水不足 E.高热 10.适合用包扎疗法的烧伤部位是 A头部烧伤 B.颈部烧伤 C.阴部烧伤D躯干大面积烧伤 E.四肢浅度烧伤,B,E,经典例题,11.烧伤暴露疗法的优点，不包括 A.便于创面的用药 B.便于病人的活动C.便于观察创面的变化 D.避免换药的痛苦E.利于创面的干燥,B,经典例题,12.患者，女，43岁，重度烧伤，体重50kg，烧伤面积80%，第一个24小时补液总量为 A.4000ml B.5000ml C.6000ml D.7000ml E.8000ml13.成年病人体重50kg，烧伤面积60%，第一个24h应补充电解质和胶体液量大约为A. 3000ml B. 3250ml C.4500ml D.6500ml E.7250ml,