经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状.doc

经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状一392一现代消化及介入诊疗2011年第16卷第6期ModemDigestion&Intervention2011,Vo1.16,No.6经皮内镜下胃造瘘术术后并发症护理的研究现状徐沛纯刘梅娟王凤红夏燕飞【提要】经皮内镜下胃造瘘术是指在内镜引导下经腹部皮肤穿刺放置造瘘管,为不同原因导致吞咽困难无法经口正常摄人食物的患者提供胃肠内营养的通道.具有操作简便,快捷,创伤小,安全度高,恢复肠内营养快,造瘘管留置治疗时间长等特点.但随着临床应用病例的增多,术后并发症的问题依然存在,同时研究和实践表明并发症的发生与日常的相关护理密切相关,正确,规范,有预见性的护理能有效降低并发症的发生率,防止严重并发症的发生,提高患者的生存质量,延长患者的生存时间.但目前经皮内镜下胃造瘘术术后护理方法没有完全的标准规范化,需要护理工作者进一步探索研究,细致完善.【关键词】经皮内镜下;胃造瘘术;术后并发症;护理经皮内镜下胃造瘘术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)是在内镜引导下经腹部皮肤穿刺放置造瘘管,在临床应用已经有20多年的历史【1,主要应用于因不同原因导致吞咽困难无法经口正常摄入食物的患者.此种方法操作简便,快捷,创伤小,安全度高,恢复肠内营养快,造瘘管留置治疗时间长,停留时间可达半年以上,最长超过4年【2】,必要时可拔除原造瘘管后从原部位更换造瘘管,是一种建立较长时间胃肠营养途径的方法.有报道3-9,PEG术后并发症发生率低<10%,13%为轻微并发症,其中最常见的并发症有造瘘口感染,造瘘口肉芽组织生长,脱管,堵管,腹泻,仅3%发生严重的并发症,死亡率为0.3%1%,严重并发症主要与麻醉,误吸,喉痉挛,腹膜炎,心力衰竭等有关,其中误吸的发生率高达35%,是导致死亡最常见的原因.为了进一步探讨经皮内镜下胃造瘘术术后并发症的护理,笔者仅就其各种并发症的预防治疗护理综述如下.一,胃肠道反应的预防及护理1.恶心,呕吐常因营养液灌注过多,过快引起n伽.术后给予静脉输液至肠蠕动恢复后即可经导管灌注流质饮食,一般为术后68h,最好是在24h后.注食方法有滴入法和推入法两种,营养液的量应递增方式注入,配方的选择应根据病人的能量需求,耐受程度及全身疾病状况的具体情况而定.每次鼻饲前要回抽胃残留量,假如大于100ml应考虑不耐受m.一般每天500ml逐步过度到2000ml,分46次平均注入,每次隔23h,每次注入时间为1520min.如注入能全力时作者单位:510515南方医科大学南方医院消化内科?综述?最好采用输液泵匀速输入,开始宜慢,一般以每小时30ml开始恒温输入,温度保持在40左右,以后根据患者的适应情况而逐渐调快输注的速度,让肠道有一个适应的过程,可减少对胃肠的刺激.对胃排空不良及消化功能差可给予促胃肠动力的药物及消化酶制剂,当胃内潴留>100ml时暂停喂食,注入食物后将床头抬高30o40.或坐起.出现恶心,呕吐的症状时,应暂停营养液的灌注,用温开水2OmI左右冲洗导管后夹闭,清洁口腔,保持呼吸道通畅,必要时可遵医嘱给予胃复安10mq肌注.待患者症状缓解后重新以时间和量的递增方法注入,观察面色,呼吸频率的改变.2.腹泻,腹胀是最常见的并发症之一,发生率高达2.3%30.6%1.与营养液的配方组成和灌注方法有关IlOl.营养液温度的高低,质量好坏和灌注方法不当等,将使肠道菌群失调而引起腹胀,腹泻的发生.温度过高可能灼伤肠道黏膜,过低则会刺激肠道引起痉挛.营养液乳酸和脂肪过多使渗透压过高,长期大量使用广谱抗生素使肠道菌群失调也可引起腹胀,腹泻.因此,使营养液的配方组成得到有效控制和指导正确的灌注方法是防治腹胀,腹泻发生的重要措施.在护理治疗过程中,要严格按照营养液配方,输注的速度进行,一般来说应遵循由少到多,由慢到快,由稀到浓的原则,输注速度从2080ml/h开始.让患者和家属了解原因,指导患者在饮食上注意营养要素的合理搭配,营养液配制选择易消化,吸收的食物,营养液的热量密度在使用时从低到高,一种到种逐渐过渡,浓度与容量不宜同时增加,但可交错进行.每天配制当日用,防止污染,放置48冰箱内存放,使用时注意调节食物的温度,温度在3840,如果条件允许,最好用医院的鼻饲膳,可现配现用;其次,灌注或输注营养液时,速度要适中,速度过快导致肠内负荷过重,引起腹泻.卧床时间长,肠蠕动减慢引起,嘱其床上勤翻身,病情允许下鼓励患者多下床活动,促进肠蠕动,同时辅助应用促进消化或增强胃肠动力的药物.当发生腹泻时,要及时找出原因并按医嘱予易蒙停或思密达等药物对症治疗【1埘.如果因灌注方法不当,如滴速过快或浓度过高等引起腹胀,腹泻时,可减慢滴注速度或暂停1224h【1目.二,造瘘口皮肤感染的预防及护理造瘘口皮肤感染发生率约5%一30%.1.造瘘El皮肤感染多来源于消化道,通常是营养液外渗残留在造瘘口周围,细菌繁殖引起【1伽.主要与PEC管放置时间过长,固定的蘑菇帽变形,松软,腹压增高导致营养液外渗现代消化及介入诊疗2011年第16卷第6期ModemDigestion&Intervention2011,Vo1.16,No.6有关,表现为局部伤口红肿,分泌物增多,局部压痛,可伴有轻至中度发热,外周血白细胞增多.对长期置管出现老化或渗漏者,一般半年至2年需要从原位更换造瘘管.造瘘管固定松紧要适宜,过紧可导致胃壁,腹壁的缺血坏死,过松会引起管旁外渗致创口感染,以不松动且刚好能转动为佳.术后一周内每天检查造瘘口周围的皮肤,注意有无红,肿,热,痛以及胃内容物渗漏,保持造瘘口周围皮肤清洁,干燥,防止感染.造瘘口根据具体情况换药,有胃内容物渗漏者,可用锌氧油等皮肤保护剂.2.沐浴时保护不当也是引起造瘘口周围感染原因之一.沐浴时应避免淋湿造瘘口,保持造瘘VI的清洁干燥.造瘘口周围出现红肿,疼痛或有脓性分泌物时,先用2%过氧化氢清洗,再用0.9%氯化钠溶液清洗后涂氧化锌软膏保护,或给予10%氯化钠溶液局部湿敷,必要时按医嘱使用抗感染药治疗.患者出现低热,造瘘口周围皮肤红肿,经用头孢类抗生素治疗3天后体温可恢复正常【181.3.也有报道嘲说,造瘘口感染与急性重症胰腺炎并发糖尿病病人,因免疫功能低下出现全身严重感染(包括真菌感染)所致有关.主要表现为造瘘口皮肤出现红肿,压痛,皮温升高,分泌物增多,病人有发热或白细胞增高等6,1o1.因此,对于重症疾病的患者,加强造瘘管的护理,掌握科学的肠内营养喂饲的方法,同时积极治疗原发病对预防和减少并发症起到重要作用,也可显着减轻患者痛苦及降低医疗费用.术前预防性应用抗生素,可明显减少此项并发症的发生.术后每天要用生理盐水清洁造瘘口及周围皮肤12次,每日用安尔碘消毒周围皮肤2次,保持造瘘口的清洁干燥,用凡士林纱布覆盖,并涂敷氧化锌软膏,并重新调整皮肤垫盘和快速夹的松紧度,护理后38d痊愈.造瘘口出现红肿或分泌物增多时,应及时取分泌物做细菌培养,选用抗生素局部或全身用药.操作时严格无菌技术,加强伤口护理,勤换药,保持切口干燥清洁,必要时可使用抗生素治疗或切开引流n铷.如伤口渗血,应局部压迫止血,出血较多时应及时通知医生行外科结扎止血.每日用碘伏消毒造瘘口2次,无菌纱布遮盖胶布固定【11】.三,肉芽生长及护理肉芽生长主要是胃内容物从造瘘口渗出,长期刺激造瘘口所致.与管口松弛,未与皮肤形成密接或长期咳嗽腹压增高有关,因此预防的主要方法有:保持造瘘口清洁干燥;帮助患者翻身时动作要轻柔,注意保护管道不被拉扯,减少管道刺激瘘口变大或使渗液从管口旁渗出;每次从胃造瘘管注入鼻饲膳,汤水,果汁等东西不要太多,太快,每次鼻饲的时间为1520min,量以不超过200ml为宜.出现肉芽组织时,要及时用10%氯化钠局部湿敷半小时,再用0.9%外用生理盐水清洗后用氧气吹干或棉签抹干,用无菌纱块”Y”固定,直至肉芽组织痊愈n伽.出现肉芽生长时可用3%10%的高渗盐水局部湿敷121.四,造瘘管脱管的预防及护理造瘘管脱落不仅给病人带来不必要的痛苦,也给患者增加了医疗费用.导致造瘘管脱管的原因有很多,如脑血管意外后遗症患者因烦躁而自行拔管;术后造瘘管固定不妥起床或外出时管道脱落等.因此,对昏迷,老年痴呆和烦躁的患者适当约束四肢,以免拔出导管;注意对造瘘管的固定和保护,可用腹带固定,包扎,为患者翻身时动作轻柔,以防造瘘管脱出.术后注意造瘘管的固定,宁紧勿松,避免造瘘管滑入瘘口,并记录胃造瘘管距皮肤缘的长度,便于日后护理及时发现造瘘管移位,滑脱的可能.如出现PEC管脱落,要立即用无菌纱布包敷造瘘口,收好PEC管并立即通知医生,尽快送胃镜室重新置管【1伽.五,造瘘管堵管,断管的预防及护理1.食物的颗粒过大,输注速度太慢造成食物粘附管腔,药物与食物配伍不当形成凝块都可堵塞管道.因此管饲食物应制作精细,所有食物均用搅拌机搅碎调匀;喂药时药片要研碎溶解后注入,保持造瘘管的清洁通畅,每次注入食物或药物前后均用2030ml温开水冲洗造瘘管,指导患者每次注完食物后不要平睡,应坐起30min,以免食物反流阻塞造瘘管【21】.2.造瘘管断管的原因常是使用时间太长或老化所致;食物温度过高也可引起造瘘管变形,变硬而断裂.因此造瘘管使用时间不宜太长,以1年为宜.管饲过程中营养液应保持适宜的温度,温度保持在3840豳.为防造瘘管滑脱,应定期检测气囊的完整性,必要时重新充气,至少维持810mI的体积,喂药时药片应研碎溶解后注入,给药后用3050mI温开水冲管.造瘘管体外段断裂时可用力拔出一残端,更换造瘘管;造瘘管胃内段断裂时应及时在胃镜下取出残端,以免引起肠梗阻.六,误吸的预防及护理误吸是较严重的并发症之一.常因呕吐时食物进入气管或胃潴留造成食物反流;管饲时体位不当,如平卧及床头过低会增加反流的机会;吸痰对患者具有较大的刺激,如果管饲后马上吸痰也容易引起胃内容物反流入气管.护理中应掌握食物的量,输注的速度,温度,选择合适的体位,半坐位f床头角度30.)符合食物在消化道的正常运动方向,即使对胃排空不良的患者也可减少食物的反流,因此对胃肠动力差的病人,服用促胃肠动力药,加快胃排空,或将造瘘管头端放入空肠,可有效防止和减少胃内容物反流.管饲过程和管饲后12h内给患者采取半坐位(床头角度30.).合理安排吸痰时间,在给患者管饲前应进行较彻底吸痰,管饲后1小时内尽量不吸痰.病人一旦发生误吸,应尽快吸出口腔,咽喉,气管内的食物,情况较严重时可用纤维支气管镜冲洗,配合抗生素治疗.七,代谢并发症的预防及护理肠内营养时,可有水,电解质失衡,糖过高或过低的并发症,需准确记录24h出入量,密切监测电解质及血糖的变化,测血糖46次,d,如有异常及时纠正处理,对术前就有糖尿病的病人,术后应选择专门适宜糖尿病病人的肠内营养剂,可有效防止血糖升高.八,展望综上所述,经皮内镜下胃造瘘术在临床应用已经有20一394一现代消化及介入诊疗2011年第16卷第6期ModemDigestion&Interventi0n2011,Vo1.16,No.6多年的历史【11,经过临床实践和研究,PEG术后护理日臻完善,尤其为各种原因导致吞咽困难无法经口正常摄入食物的患提供了一条理想的食物摄入通道,有效地改善患者的营养状况,减少了患者的痛苦,赢得了延长生命的机会,不同程度地提高生活质量.同时具有操作简单,安全,并发症少等优点,病人出院后,家属通过医院护士指导即可安全地为病人进行管饲,在提高病人生活质量的同时,也提高了家属的生活质量,且术后能达到提高肠黏膜微绒毛功能,增强肠道及肝脏血流量,保护胃肠黏膜屏障,防止肠道内细菌和内毒素易位的功效,值得在临床中推广.术后有效地预防并发症可降低医疗费用,提高生活质量,延长造瘘管留置时间和杜绝并发症恶化导致死亡等.但随着临床应用病例的增多,并发症的问题尚未完全解决,如何制定规范,标准的营养液的配制,喂饲方法,如何完善细致的胃造瘘置管术后护理和防止严重并发症的发生应引起同行们的高度关注.参考文献1GaudererMWL,PonskyJL,IzantRJJr.Gastrostomywithoutla-parotomy:apercutaneousendoscopictechnique.JPediatrSurg,1980,15:872875.2姚时春,姚礼庆,张轶群,等.结皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用.中国内镜杂志,2003,9(5):710.3FaiasS,CravoM,ClaroI,eta1.HighrateofpercutaneousendoscopicgastrostomysiteinfecUonsduelooroptaryngealcolonizaUon.DigDisSci,2006,51:2384?2388.4DormannAJ.WejcaB,KahlS,eta1.Long-termresultswitharwincr0ducermethodwithgastropeyforpercutaneousendoscopicgastrostomy,AmJGastroenterol,2006,101:12291234.5ChenW,KawaharaH,TakahasiM,cta1.Markedpneumoperi-toneum3weeksafterpercutaneousendoscopicgastrostomy.JGas-troenterolHepatol,2006,21:919921.6MainieI.LoughreyA,WatsonJ,eta1.Percutaneousendoscopicgastrostomysitesinfectedbymethicillin-resistantStaphylococcusaLl-?reus:impactcrnoutcome.JClinGastroenterol,2006,40:297300.7DouzinasEE,TsapalosA,Dimitrak0p0uIOsA,eta1.Effectofpercutaneousendoscopicgastrostomyongastroesophagealrefluxinme_-chanicaIlyventIlatedpatients.WorldJGastroenterol,2006,12:114118.8WillU,WegenerC,GrafKI,eta1.Differentialtreatmentankearlyoutcomein1reinterventionalendoscopicmanagementofpancreaticpseudocystsin27patients.WorldJGastroenterol,2006,12:41754178.9DwolatzkyT,BerezovskiS.FriedmannR,eta1.AprospectiveccmparisonoftheLsekfnasogastricandpercutaneousendoscopicga卜trostomytubesforlongtermenteralfeedinginolderpeople.ClinNutr.200120:535540.10林桂定.老年患者胃造瘘术后并发症护理分析.广州医药,2010,41:7071.11汤小莉.经皮内镜下胃造瘘术病人的护理.全科护理,2009.7:1338.1339.12张月华,卢少萍.胃造瘘管饲并发症的原因分析及护理.现代护理,2003.9:192193.13徐天乐.现代胸外科学.北京:北京科学出版社.2o04:685.14李兆申,许国铭.现代胰腺病学.北京:人民军医出版社,2006:678.685.15李姝.胃肿瘤术后经空肠造瘘口行肠内营养支持及护理.中国医疗前沿,2009.A(4):117.16柏基香.郑瑞强,王加凤,等.经皮胃镜下胃造瘘术的观察与护理.实用临床医学杂志护理版2007,3(2):5253.17周燕琴,谢宝榕.经皮内镜下胃造瘘术的护理.福建医药杂志,2010.32:152153.18顾君娣.经皮内镜下胃造瘘术患者的护理.中国实用护理杂志.2010.26(13):2223.19陈乃招,魏雪群,谭兆珍.经皮内镜下胃造瘘术36例护理体会.现代医药卫生,2009,25:33843385.20陈村龙.张春恩.内镜下经皮穿刺胃造瘘术4例小结.现代消化介入诊疗杂